Le point Vétérinaire Canin n° 338 du 01/09/2013
 

CANCÉROLOGIE

Cas clinique

Julien Gueydon*, Philippe Chabaud**


*Clinique vétérinaire,
1396, av. Dwight-Eisenhower,
84200 Carpentras
**Clinique vétérinaire,
1396, av. Dwight-Eisenhower,
84200 Carpentras

Un chiot qui boite, c’est banal. Mais, dans les rares cas où le trouble n’est pas réversible, ni ne régresse sous traitement, il convient d’en trouver la cause. Voici l’exemple, gravissime et mortel, d’une leucémie lymphoïde aiguë avec infiltration généralisée des os.

Résumé

→ Un chien berger allemand mâle âgé de 6 mois est présenté pour un syndrome fébrile et une boiterie fluctuante depuis quelques jours. Les examens complémentaires et le suivi montrent une légère lymphocytose persistante et une ostéolyse généralisée à l’ensemble du squelette. Un myélogramme post-mortem établit le diagnostic de leucémie lymphoïde aiguë avec infiltration généralisée des os. Ce cas permet de faire un point sur l’épidémiologie, les signes cliniques, les méthodes de diagnostic et le pronostic des leucémies lymphoïdes aiguës.

Summary

Acute lymphoid leukaemia with generalised osteolysis in a very young dog

→ A 6-month old male German Shepherd dog was presented for fever and fluctuating lameness lasting a few days. Various ancillary tests and monitoring showed a slight but persistent lymphocytosis and generalised bone loss throughout the skeleton. Acute lymphoid leukaemia with widespread infiltration of the bone was diagnosed after a post mortem myelogram. This case provides an update on the epidemiology, clinical signs, methods of diagnosis and prognosis of acute lymphoid leukaemia.

Key words

Lymphoid leukaemia, febrile syndrome, osteolysis, lymphocytosis

Les boiteries du jeune chien sont relativement fréquentes, surtout dans les races de grande taille. Lorsque d’autres symptômes y sont associés et/ou que les traitements classiques échouent, une démarche diagnostique complète doit être entreprise. Même effectuée avec un temps de retard, elle est seule garante d’un traitement adapté ou d’une décision éclairée, y compris définitive.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Un chien de race berger allemand mâle non stérilisé de 6 mois est présenté en consultation pour un abattement, une dysorexie et une boiterie fluctuante des quatre membres depuis 2 jours. Il est correctement vacciné et vermifugé, et nourri avec un aliment pour chiots Royal Canin de gamme vétérinaire. Il vit dans le sud de la France, dans une maison avec accès à un jardin. Aucun antécédent médical n’est rapporté depuis son adoption à l’âge de 3 mois.

2. Examens clinique et orthopédique

Les anomalies relevées à l’examen clinique sont une hyperthermie à 39,8 °C et un abattement prononcé.

Le chien présente une boiterie permanente d’appui des membres pelviens, avec une démarche raide des quatre pattes. Une douleur plus marquée est notée à l’hyperextension des hanches. L’examen neurologique est normal.

Le bilan symptomatique est le suivant : ce jeune chien âgé de 6 mois présente des boiteries intermittentes associées à un syndrome fébrile.

3. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l’hyperthermie est complexe (tableau 1). A priori, l’abattement du chien est à mettre en relation avec cette hyperthermie. L’animal présente également une boiterie fluctuante et le diagnostic différentiel croisé en est restreint (tableau 2).

4. Examens complémentaires

Des examens sanguins sont effectués à la recherche d’un processus inflammatoire ou infectieux (tableau 3). La numération et la formule sanguines mettent en évidence une légère anémie de type normocytaire, normochrome régénérative, et une leucocytose modérée avec lymphocytose. Le frottis sanguin ne révèle pas la présence de parasite intracellulaire.

Il aurait été utile d’effectuer une biochimie (avec un bilan phosphocalcique), une analyse d’urine, voire des examens radiographiques, mais les propriétaires y étaient réticents pour des raisons financières et sans doute par excès d’optimisme.

5. Diagnostic intermédiaire

À ce stade, l’absence de volonté des propriétaires et l’efficacité attendue des traitements classiques n’ont pas permis de mettre en œuvre l’arsenal nécessaire à un diagnostic définitif. L’hypothèse principale est une atteinte articulaire d’origine inflammatoire et/ou infectieuse. Nous avons choisi de parer au plus pressé en soulageant l’animal et en le traitant a priori. Un rendez-vous de contrôle dans un court délai est proposé pour réaliser, le cas échéant, les examens complémentaires devenus indispensables.

6. Traitement

Un traitement symptomatique anti-hyperthermique : acide tolfénamique (Tolfédine®) à 4 mg/kg une fois par jour per os pendant 4 jours, ainsi qu’un antibiotique probabiliste contre un agent infectieux (ehrlichiose, borréliose, etc.) : doxycycline (Doxyval®) à 10 mg/kg une fois par jour per os sont administrés.

7. Suivi à 10 jours

L’animal est revu après 10 jours car l’hyperthermie (39,9 °C en consultation) et l’abattement persistent malgré le traitement mis en place.

Un nouvel hémogramme révèle une leucocytose neutrophilique avec une lymphocytose associée. Le frottis ne montre toujours pas d’anomalie.

Un examen biochimique est réalisé à la recherche d’une défaillance organique. Seules une augmentation des marqueurs liée à une cholestase hépatique ou une élévation des phosphatases alcalines (PAL) a priori due aux remaniements osseux sont observées (tableau 4).

De l’acide ursodésoxycholique (Ursolvan®(1)) à 15 mg/kg une fois par jour per os est ajouté, pour gérer la cholestase présente.

L’hyperthermie ne rétrocédant pas, l’acide tolfénamique est arrêté quelques jours (pour réduire le risque d’ulcère gastrique), puis remplacé par de la prednisolone (Dermipred-®) à 1 mg/kg deux fois par jour per os. Les propriétaires rapportent une amélioration clinique (l’animal recommence à manger avec appétit et trottine) après 3 jours, avec une normalisation de la température (38,4 °C).

8. Suivi à 22 jours

Au contrôle à J22, une hyperthermie à 39,9 °C est notée en consultation, mais l’animal est beaucoup moins abattu. La biochimie hépatique est normale et la lymphocytose moins marquée. Le traitement est poursuivi sans changement.

À plusieurs reprises, le chien présente des phases d’abattement marquées (impossibilité de se lever) associées à une hyperthermie.

9. Suivi à 46 jours

L’animal est revu en consultation (J46) pour une boiterie de soutien permanente du membre pelvien droit. L’examen orthopédique révèle une forte douleur à la palpation et à la mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne droite, du coude gauche, ainsi qu’à la manipulation des hanches.

Des radiographies du tibia droit et du coude gauche sont réalisées (photos 1a et 1b). Une perte de densité osseuse du calcanéus, de la diaphyse du tibia, du radius et de l’ulna est visualisée. Des images en “motte” radiodense sur la diaphyse tibiale sont mises en évidence. Elles sont compatibles avec une panostéite.

L’examen biochimique révèle une hypercalcémie (calcium total) et une hyperphosphatémie, non interprétables en raison de l’âge de l’animal. Les autres paramètres restent stables.

L’hémogramme montre une régression de la leucocytose (ainsi que de la lymphocytose). Du tramadol (Contramal®(1)) à 2,5 mg/kg deux fois par jour est ajouté pour améliorer l’analgésie.

10. Suivi à 49 jours

Trois jours plus tard, le chien présente une parésie complète d’apparition brutale des deux membres pelviens. L’examen neurologique révèle une parésie des membres postérieurs de type motoneurone central (MNC) (absence de proprioception et de nociception profondes, réflexe de flexion toujours présent, et réflexes rotulien et tibial augmentés). La radiographie du rachis qui est alors réalisée ne montre pas d’élément extramédullaire (tumeur, fracture vertébrale, etc.) pouvant expliquer la clinique (photo 2). En revanche, une perte de densité osseuse est notée sur les apophyses épineuses et les corps vertébraux à partir de T11 et sur toutes les vertèbres lombaires. Différentes hypothèses de compression médullaire sont envisagées (tableau 5).

Un examen tomodensitométrique est réalisé de T3 à S1 en pré- et postcontraste. Des lésions osseuses agressives, polyostotiques (touchant différents segments osseux) et généralisées (toutes les vertèbres lombaires et thoraciques caudales, les côtes, les iliums, le sacrum et les fémurs en partie distale) sont mises en évidence (photos 3a, 3b et 3c). Les os sont mités et même soufflés en T13-L1 avec du matériel tissulaire hyperdense au sein du canal vertébral, qui comprime la moelle de façon marquée.

Vu l’impossibilité d’opérer pour décomprimer le canal médullaire, en raison de l’ostéolyse généralisée, et le pronostic très sombre à court terme, l’animal est euthanasié.

11. Examen post-mortem

L’autopsie ne révèle aucune anomalie macroscopique des organes et des os.

Un myélogramme (au niveau du grand trochanter) met en évidence une densité cellulaire élevée avec majoritairement des cellules lymphoïdes blastiques (photo 4). De plus, une diminution de cellules normalement présentes des lignées érythroïde et myéloïde est notée.

Les analyses histologique et cytologique hépatiques mettent en évidence les mêmes cellules blastiques, en quantité modérée (photos 5a et 5b).

L’examen histologique du rein ne montre aucune anomalie.

La biopsie osseuse révèle des infiltrations lymphoblastiques identiques avec une ostéolyse marquée multifocale en région osseuse corticale (photo 6).

12. Diagnostic

Le diagnostic définitif est donc une leucémie lymphoïde aiguë avec une infiltration hépatique débutante.

DISCUSSION

Ce cas met l’accent sur la recherche de l’origine de l’hyperthermie et de la boiterie fluctuante concomitante chez un jeune chien. Une ostéolyse doit faire rechercher une leucémie dès lors que les autres causes sont écartées (hypovitaminose A, insuffisance rénale à un stade avancé, infection osseuse, etc.).

1. Définitions

Les leucémies font partie des cancers lymphoprolifératifs. Très répandus chez les carnivores domestiques (environ 40 % des cancers), ces derniers se scindent en trois catégories : les lymphomes (83 %), les tumeurs des cellules plasmatiques et les leucémies lymphoïdes primaires (10 %) [3].

Les leucémies se définissent par une prolifération de cellules néoplasiques dans la moelle osseuse hématopoïétique(2). Il en existe plusieurs formes, selon les cellules touchées. Les leucémies myéloïdes (pouvant affecter les érythrocytes, les plaquettes, les polynucléaires ou les monocytes) sont ainsi distinguées des leucémies lymphoïdes concernant les lymphocytes. Chez le chien, 90 % des leucémies sont lymphoïdes [9].

Les leucémies lymphoïdes aiguës se caractérisent par une prolifération anormale de lymphoblastes immatures dans la moelle osseuse et, potentiellement, dans la circulation sanguine. Leur évolution est de courte durée en l’absence de traitement (de l’ordre de 1 mois) et conduit à la mort de l’animal.

2. Étiologie

L’origine de la leucémie lymphoïde reste inconnue chez le chien. En revanche, une atteinte virale par les rétrovirus a été mise en cause dans l’apparition de cette maladie chez d’autres espèces, comme le chat, bien que cela reste rare (leucémies myéloïdes majoritaires) [9].

Chez le chien, des cas de leucémie lymphoïde ont été rapportés avec une potentielle implication de rétrovirus. En effet, des particules virales bourgeonnant à la surface des lymphocytes leucémiques ont été décrites chez un chien [5]. D’autres particules virales (famille des lentivirus) ont pu être isolées à la surface de lymphocytes anormaux également chez un chien [9]. La détection de ces particules ne signifie pas toujours qu’elles jouent un rôle dans la survenue de la maladie.

En l’état actuel des connaissances, aucune cause de leucémie n’a pu être mise en évidence dans l’espèce canine.

3. Épidémiologie

L’âge moyen d’apparition des leucémies lymphoïdes aiguës chez le chien est de 6,2 ans. Selon une étude réalisée sur 30 chiens âgés de 1 à 12 ans atteints de leucémie lymphoïde aiguë, 27 % d’entre eux avaient moins de 4 ans [8]. Un cas de leucémie lymphoïde aiguë chez un chiot de 12 semaines a été décrit [1].

Dans notre cas, l’animal n’avait que 6 mois, ce qui montre que la jeunesse d’un chien ne permet pas d’exclure une leucémie lors de lymphocytose. Nous envisagerons par la suite l’analyse des lymphocytoses.

Dans l’essai réalisé sur 30 chiens, la race berger allemand semble surreprésentée et les mâles sont légèrement plus touchés, avec un ratio de 3 mâles pour 2 femelles.

4. Signes cliniques

Le plus souvent, les motifs de consultation sont non spécifiques : dysorexie, abattement, hyperthermie, etc. D’autres symptômes comme des troubles digestifs, respiratoires, oculaires peuvent être présents, mais plus rarement.

Les signes constants lors de leucémie lymphoïde aiguë sont le syndrome fébrile et la dégradation rapide de l’état général. Ils sont dus à la libération de substances pyrogènes par les cellules néoplasiques et, le cas échéant, aux infections secondaires contractées par l’animal en raison d’un déficit immunitaire.

Les lymphadénopathies sont observées dans seulement 50 % des cas de leucémie lymphoïde aiguë et sont généralement peu marquées. En revanche, elles sont presque toujours présentes lors de lymphome de stade V et plus prononcées. Dans notre cas, aucun nœud lymphatique n’était hypertrophié.

Deux cas de leucémie lymphoïde ont été décrits avec une ostéolyse sur les tibias, les fémurs ou le bassin chez deux jeunes chiens respectivement âgés de 13 et de 18 mois [2]. Les ostéolyses peuvent aussi se rencontrer lors de myélome multiple ou de lymphome. Un cas de lymphome polyostotique affectant les os longs, le crâne et les côtes d’un jeune berger allemand âgé de 8 mois a été rapporté [7].

En raison des signes cliniques peu spécifiques, des examens complémentaires sont à mettre en œuvre pour diagnostiquer ces leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL).

5. Diagnostic

Hémogramme et frottis sanguin

Dans les cas de LAL, la lymphocytose est le plus souvent marquée, pouvant excéder 100 000 cellules/mm3. Il arrive aussi que le taux de lymphocytes reste dans les valeurs usuelles ou soit légèrement élevé, et l’hypothèse d’une LAL reste alors valable (notre cas en est un bon exemple). L’essentiel à observer est l’évolution de la lymphocytose dans le temps, afin de différencier une lymphocytose épisodique due à un stress (libération de catécholamines) d’une lymphocytose persistante à chaque contrôle (en faveur d’une LAL).

Les lymphomes de stade V peuvent engendrer une lymphocytose et ainsi évoquer une LAL dans seulement 20 % des cas [10].

Une lymphocytose supérieure à 20 000 cellules/mm3 est pathognomonique d’une LAL en début d’évolution.

Une cytopénie (autre que la lignée lymphocytaire) est aussi fréquemment observée, due à l’envahissement de la moelle osseuse hématopoïétique par les cellules cancéreuses. Une anémie normocytaire, normochrome arégénérative, est présente dans plus de 50 % des cas de LAL [8]. De plus, 65 % des cas de LAL s’accompagnent d’une neutropénie (< 3 000 cellules/mm3), parfois sévère (< 1 000 cellules/mm3).

Aucune de ces modifications de l’hémogramme n’est présente dans notre cas, hormis une lymphocytose persistante, mais peu marquée. C’est ce point qui aurait dû nous alerter plus précocement. Dans le même ordre d’idée, il aurait été plus judicieux de pratiquer ces examens complémentaires avant l’administration de corticoïdes qui ont une action lympholytique risquant de retarder le diagnostic étiologique.

L’hémogramme doit être corrélé à l’examen du frottis sanguin pour, dans un premier temps, s’assurer qu’il n’y a pas d’erreur analytique et, dans un second, évaluer les cellules présentes (forme, taille, coloration, etc.). Ainsi, dans les cas de LAL, de nombreux lymphoblastes sont retrouvés. Ils sont plus gros (deux à trois fois plus qu’un lymphocyte normal), avec fréquemment des nucléoles et un cytoplasme basophile. Leur présence est anormale et doit faire suspecter une LAL. Aucun des frottis réalisés chez notre berger allemand n’a permis la mise en évidence de ces cellules.

Myélogramme

Le diagnostic de certitude est établi par l’évaluation des cellules présentes dans la moelle : un pourcentage de blastes (lymphoblastes en l’occurrence) supérieur à 30 % est pathognomonique d’une LAL.

Le myélogramme est conseillé dès qu’une cytopénie ou une lymphocytose marquée (> 14 000 cellules/mm3) est mise en évidence. Si, dans l’évaluation du frottis sanguin, des cellules blastiques ont été notées (il est souvent difficile de différencier des blastes lymphoïdes de blastes myéloïdes), la réalisation du myélogramme n’est pas indispensable [6].

Autres examens complémentaires

Le dosage de la calcémie corrigée et/ou du calcium ionisé doit être pratiqué précocement, dès la suspicion d’une cause tumorale. C’est un dosage classique, mais nous avions sous-estimé cette hypothèse. Les autres méthodes de diagnostic à envisager sont : une ponction médullaire, une échographie abdominale avec ponction hépatique, une ponction osseuse tomo- ou échoguidée.

6. Pronostic

Le pronostic des LAL est généralement très sombre. L’évolution rapide et le fort pouvoir infiltrant font que les animaux meurent rapidement après le diagnostic (en quelques semaines) [4].

Le taux de rémission et la moyenne de survie après la mise en place de la chimiothérapie sont faibles. Chez le chien, avec l’instauration du traitement, une rémission complète n’est observée que dans 30 % des cas, avec une rechute quasi systématique. La durée de survie n’est que de 2 mois environ (de 1 à 6 mois).

7. Traitement

La prise en charge des LAL consiste en une chimiothérapie associée à un traitement de soutien.

Une antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique, céfalexine, enrofloxacine, par exemple) est à instaurer pour limiter le risque de septicémie. Si l’animal est déshydraté, une fluidothérapie doit être mise en place.

Les molécules utilisées dans la chimiothérapie des LAL sont identiques à celles administrées lors de lymphome : vincristine (Oncovin® (1)), prednisolone, cyclophosphamide (Endoxan® (1)) et L-asparaginase (Kidrolase® (1)).

Le traitement des LAL chez le chien est peu efficace : notre cas illustre bien cette limite.

Conclusion

Le diagnostic des leucémies lymphoïdes aiguës chez le chien repose sur différents examens complémentaires. L’absence d’une lymphocytose très marquée ne doit pas faire exclure une LAL. Il convient de se fonder sur la persistance de cette lymphocytose dans le temps. Le myélogramme est souvent indispensable pour un diagnostic de certitude.

Le diagnostic différentiel des ostéolyses doit comprendre les LAL. Le pronostic reste très sombre malgré la mise en place du traitement.

  • (1) Médicament humain.

  • (2) Voir le prochain dossier du Point Vétérinaire sur les leucémies canines, à paraître en octobre 2013.

Références

  • 1. Adams J, Mellanby RJ et coll. Acute B cell lymphoblastic leukaemia in a 12-week- old greyhound. J. Small Anim. Pract. 2004;45(11):553-557.
  • 2. Breton L, Gosselin Y, Therrailt P. Leucémie lymphoïde chez deux chiens. Can. Vet. J. 1981;22:218-220.
  • 3. Couto CG, Nelson RW. Textbook of veterinary internal medecine. In: Small Animal Internal Medecine. Leukemias. 4th ed. Elsiever. 2008:871-878.
  • 4. Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medecine. 7th ed. Vol. 2. Saunders Elsiever, Saint Louis. 2010;324:2157-2158.
  • 5. Ghernati I, Corbin A, Chabanne L et coll. Canine large granular lymphocyte leukemia and its derived cell line produce infectious retroviral particles. Vet. Pathol. 2000;37(4):310-317.
  • 6. Grindem CB, Neel JA et coll. Cytology of bone marrow. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2002;32(6):1313-1374.
  • 7. Langley-Hobbs SJ, Carmichael S, Lamb CR et coll. Polyostotic lymphoma in a young dog: a case report and literature review. J. Small Anim. Pract. 1997;38(9):412-416.
  • 8. Matus RE, Leifer CE, MacEwen EG. Acute lymphoblastic leukemia in the dog. A review of 30 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1983;183(8):859-862.
  • 9. Presley RH, Mackin A, Vernau W. Lymphoid leukemia in dogs. Compend. Contin. Educ. Vet. 2006;28(12):831-849.
  • 10. Vail D, MacEwen EG, Young K et coll. Canine lymphoma and lymphoid leukemias. Withrow ME (ed). In: Small Animal Clinical Oncology. WB Saunders. 2007:699-733.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→  Une lymphocytose peu marquée ou une absence de lymphocytose n’exclut pas une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL).

→  Une lymphocytose persistante (lors des contrôles) est un signe d’appel de LAL.

→  Les LAL doivent être intégrées au diagnostic différentiel des ostéolyses.

→  Le myélogramme est l’examen de choix pour diagnostiquer une LAL.

1a. (grasset droit). Des zones d’ostéolyse (présence d’images en géodes) sont notées sur chacun des os présents (tibia, fémur, humérus, radius).

1b. (coude gauche). Des zones d’ostéolyse (présence d’images en géodes) sont notées sur chacun des os présents (tibia, fémur, humérus, radius).

2. Les apophyses épineuses des vertèbres lombaires et thoraciques ainsi que les corps vertébraux montrent des lacunes osseuses majeures laissant suspecter une ostéolyse généralisée.

3a. Cette image tomodensito-métrique révèle des zones d’ostéolyse très étendues sur le corps vertébral de T11 ainsi que sur les apophyses transverses.

3b. Une compression médullaire est mise en évidence en T13.

3c. La présence de larges plages d’ostéolyse est notée au niveau des palettes iliaques et du sacrum.

4. Myélo-gramme réalisé au niveau fémoral : la population cellulaire majoritaire de ce myélogramme est composée de cellules lymphoïdes blastiques. Une raréfaction des cellules des autres lignées cellulaires est aussi notée.

5a. Les cellules lymphoïdes blastiques retrouvées sur cet examen cytologique mettent en évidence une infiltration hépatique.

5b. Les cellules lymphoïdes blastiques retrouvées sur cet examen cytologique mettent en évidence une infiltration hépatique.

6. L’examen histologique hépatique révèle aussi une infiltration lymphoïde blastique.

TABLEAU 1
Diagnostic différentiel de l’hyperthermie

TABLEAU 2
Diagnostic différentiel de l’hyperthermie et de la boiterie

TABLEAU 3
Suivi des hémogrammes du 1er au 51e jour

TABLEAU 4
Suivi de la biochimie sanguine du 10e au 51e jour

TABLEAU 5
Rappel sur le diagnostic différentiel des myélopathies

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