Le point Vétérinaire Canin n° 338 du 01/09/2013

CARDIOLOGIE CANINE

Cas clinique

Pierre Lemaître

Interne en clinique des animaux
de compagnie, CHUV Oniris Atlanpôle,
La Chantrerie
Route de Gachet
BP 40706 44307 Nantes

Lors d’épanchement péricardique idiopathique, la fenestration péricardique permet d’éviter les récidives de tamponnade.

Résumé

→ Un golden retriever de 7 ans et demi présente un épanchement péricardique récidivant avec des signes d’insuffisance cardiaque droite. Une fenestration péricardique est réalisée. Un épanchement péricardique idiopathique est diagnostiqué, dont le pronostic est favorable après une intervention chirurgicale.

Summary

Recurrent pericardial effusion in a golden retriever

→ A 71/2-year old Golden Retriever presented for recurrent pericardial effusion with signs of right-sided heart failure. Pericardial fenestration was performed. Idiopathic pericardial effusion was diagnosed, which carries a favourable prognosis after surgery.

Key words

Effusion, heart, echocardiography, pericardectomy

Un chien golden retriever de 7 ans et demi est présenté à la consultation en urgence pour une anorexie depuis 48 heures, un abattement et une distension abdominale. Il a aussi présenté un vomissement la veille.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Le chien a été examiné 4 mois auparavant par le vétérinaire traitant pour une dysorexie, un abattement et une distension abdominale. Un important épanchement péricardique avait été observé à l’échographie et ponctionné. Ce chien présentait également une ascite, ponctionnée lors de l’échographie.

2. Examen clinique

L’examen clinique révèle une tachycardie, une polypnée avec une augmentation des bruits respiratoires et un signe du flot. Le reste de l’examen clinique (dont l’auscultation cardiaque, l’examen des muqueuses et le pouls fémoral) ne révèle pas d’autre anomalie.

3. Hypothèses diagnostiques

Une insuffisance cardiaque droite peut expliquer tous les signes cliniques observés. Elle peut être due à une cardiomyopathie dilatée, à une tamponnade, à une sténose pulmonaire ou à une hypertension artérielle pulmonaire. Les épanchements péricardiques représentent la principale cause de tamponnade. Les causes d’ascite sont classées selon la nature de l’épanchement : transsudats (purs ou modifiés), épanchement chyleux et exsudats.

4. Examens complémentaires

Radiographie

Des radiographies thoraciques de face et de profil montrent un épanchement pleural entre le lobe pulmonaire cranial et moyen droit. Le cœur présente une cardiomégalie globale avec un aspect globuleux. Une dilatation des artères et des veines pulmonaires est aussi notée.

Échocardiographie

L’échocardiographie montre un épanchement péricardique important sans mettre en évidence de masse cardiaque. Aucun signe échographique de tamponnade n’est mis en évidence (collapsus de l’oreillette droite en diastole, allant d’une simple concavité localisée à un collapsus complet de l’oreillette, puis du ventricule).

Échographie abdominale

L’échographie abdominale focused assessment with sonography for traumas (Fast) permet de détecter rapidement un épanchement abdominal [3]. Elle consiste en la réalisation de deux vues (transversale et longitudinale) en regard de quatre sites où un épanchement abdominal est le plus souvent observé à l’échographie : caudalement à l’appendice xiphoïde, cranialement au pelvis, en regard des flancs gauche et droit au point le plus déclive, et juste en arrière des côtes.

Le chien présente un épanchement abdominal, principalement autour des lobes hépatiques.

5. Diagnostic

Ce chien est atteint d’un épanchement péricardique récidivant qui a entraîné une tamponnade cardiaque. Un traitement chirurgical par fenestration péricardique est proposé.

6. Traitement

Le chien est préoxygéné et prémédiqué avec de la méthadone (Comfortan®, 0,1 mg/kg) et du diazépam (Valium®, Roche [spécialité humaine], 0,25 mg/kg). L’induction est réalisée avec du propofol (Propovet, 4 mg/kg), puis le chien est intubé et l’anesthésie est maintenue à l’isoflurane (Isoflo®).

Technique chirugicale

Une thoracotomie est effectuée en regard du cinquième espace intercostal droit, cranialement à la sixième côte. L’incision cutanée est réalisée à la lame froide, l’incision des plans musculaires à l’aide du bistouri électrique, la ponction et l’incision de la plèvre aux ciseaux Mayo. Au moment où la plèvre est ponctionnée, la ventilation contrôlée est initiée. Après le placement d’un écarteur costal, le péricarde est directement visualisable (photo 1). Le nerf phrénique est repéré et l’incision du péricarde a lieu sous ce dernier. La sonde d’aspiration est placée dans l’incision péricardique et l’aspirateur chirurgical est enclenché, permettant la récolte de 700 ml de liquide séro-hémorragique ne coagulant pas (photos 2a et 2b). Une fois le liquide d’épanchement aspiré, une fenêtre est découpée dans le péricarde sous le nerf phrénique et vers l’apex (photo 3). Un drain thoracique est mis en place permettant d’éliminer l’épanchement thoracique postopératoire dû aux saignements du péricarde (photo 4). Des sutures sont préplacées autour des côtes adjacentes à la plaie à l’aide d’un monofilament résorbable (Glycomer® 631, Biosyn® 1) durant les phases expiratoires (pour éviter de perforer la plèvre viscérale) (photo 5). Une fois toutes les sutures en place, elles sont alors serrées et nouées. De cette manière, une bonne visualisation du poumon et de l’aiguille est obtenue lors de la mise en place de toutes les sutures, en particulier des dernières. Les plans musculaires sont suturés à l’aide d’un surjet simple avec un monofilament résorbable (Glycomer® 631, Biosyn® 1), les tissus conjonctifs sont suturés par un surjet simple avec un monofilament résorbable (Glycomer® 631, Biosyn® 0). La peau est suturée par des points simples avec un monofilament irrésorbable (Nylon, Ethylon 2-0). À l’aide du drain thoracique et d’un robinet à trois voies, le vide pleural est réinstauré. De la lidocaïne (Xylovet®, 1 mg/kg) et de la bupivacaïne (Bupivacaïne Aguettant® [spécialité humaine], 1 mg/kg) sont injectées dans le drain avant le réveil du chien.

Complications anesthésiques

À l’induction de l’anesthésie, la pression artérielle systolique est descendue à 40 mmHg jusqu’à la ponction du péricarde, qui a permis à la pression artérielle systolique de remonter entre 90 et 110 mmHg durant le reste de l’intervention chirurgicale. En raison de cette forte dépression cardiaque, l’anesthésie locorégionale par blocs paracostaux a été annulée et le chien a été directement transféré au bloc opératoire. Des extrasystoles ventriculaires sont apparues pendant l’aspiration de l’épanchement péricardique dû au contact de la sonde d’aspiration avec le myocarde. Ces extrasystoles ont atteint un maximum de 15 par minute et ont disparu sitôt l’aspiration terminée.

7. Diagnostic histologique

L’analyse histopathologique du péricarde a conclu à une péricardite chronique évolutive légère a inflammation polymorphe. Les cellules mésothéliales montraient une hyperplasie modérée.

8. Suivi

Le chien est resté hospitalisé durant 5 jours, et a subi des contrôles cliniques, un électrocardiogramme et une mesure de la pression artérielle quotidiennement. À sa sortie, il affiche un bon état général, confirmé lors des suivis 4 jours et 1 semaine plus tard. Au dernier contrôle téléphonique, effectué à 97 jours postopératoires, le chien a totalement récupéré et ne présente plus aucun signe clinique.

DISCUSSION

1. Diagnostic

Médical

Si l’assourdissement des bruits cardiaques, fortement évocateur de l’épanchement péricardique, n’a pas été observé, des signes cliniques frustes comme un abattement, une anorexie, une distension abdominale ou une intolérance à l’effort sont souvent décrits. Dans ce cas, les antécédents et les anomalies de l’examen clinique font suspecter une récidive d’épanchement péricardique avec une tamponnade [18].

Examens complémentaires

Le diagnostic de certitude est obtenu par échocardiographie. Comme aucune masse cardiaque n’est observée, les causes les plus probables sont un épanchement péricardique idiopathique et un mésothéliome.

Les radiographies thoraciques et l’échographie abdominale permettent d’évaluer les répercussions sur la fonction cardiaque et de réaliser un bilan d’extension.

Une mesure de la pression artérielle et la recherche d’une tamponnade cardiaque peuvent être intéressantes pour déterminer l’intérêt d’une péricardiocentèse préopératoire. Dans notre cas, la péricardiocentèse aurait pu éviter l’hypotension sévère lors de l’induction de l’anesthésie, celle-ci pouvant être effectuée sous sédation, voire uniquement sous anesthésie locale si le chien est fortement abattu (encadré 1).

2. Traitement

Traitement médical

Lors de la première présentation de l’animal, une péricardiocentèse a été réalisée comme traitement d’urgence et conservateur (tableau 1). L’épanchement péricardique a mis 4 mois à récidiver et à être symptomatique. Le traitement au long cours peut consister en des péricardiocentèses répétées au fur et à mesure que l’épanchement se recollecte. Hormis dans le cas d’une collection péricardique idiopathique, la résolution de l’épanchement est toujours temporaire. Lorsque celui-ci est idiopathique, la péricardiocentèse peut être curative, mais nécessite parfois jusqu’à 11 procédures successives (médiane : 2,5) [13]. Dans notre cas, en raison de la plus faible prévalence des mésothéliomes et du délai avant la récidive, l’hypothèse idiopathique restait la principale et une seconde péricardiocentèse aurait pu être tentée [10]. Néanmoins, la propriétaire a choisi l’option chirurgicale car une récurrence de la tamponnade cardiaque était possible. Des cas d’évolution à long terme d’épanchements idiopathiques en mésothéliomes sont décrits [11].

L’utilisation du furosémide sans contrôle de la pression artérielle est à proscrire car elle risque de provoquer une hypotension ou de l’exacerber.

Traitement chirurgical

Les péricardiocentèses répétées peuvent être contraignantes sur le long terme. Des taux de complications de 15,2 % et de mortalité péri-opératoire de 6,25 % à chaque péricardiocentèse ont été rapportés [8]. Les taux cumulés pour deux interventions sont donc équivalents à ceux de la solution alternative chirurgicale. Celle-ci consiste en l’ouverture du péricarde sur la cavité thoracique, ce qui prévient la survenue d’une tamponnade cardiaque et augmente la surface de résorption du liquide d’épanchement.

Bien que la péricardectomie subtotale soit la plus indiquée dans les cas d’effusion péricardique idiopathique, nous avons préféré choisir la fenestration péricardique. Elle est, en effet, plus simple techniquement et plus rapide à réaliser (tableau 2). La thoracotomie est de préférence effectuée à droite pour éviter de blesser l’artère coronaire gauche et pour faciliter l’accès au cœur, par l’incisure cardiaque du poumon droit [7]. La quantité de péricarde à exciser reste sujette à débat, bien que, chez l’homme, un taux plus élevé de récidives ait été démontré avec la fenestration péricardique [15]. Néanmoins, le succès de la fenestration ne dépendrait pas de la persistance de celle-ci, mais de la fusion du péricarde et de l’épicarde, qui résulte de la réaction inflammatoire postopératoire [19]. La médiane de survie en cas d’épanchement péricardique idiopathique est de 532 jours sans intervention chirurgicale et de 1 218 jours lors de péricardectomie [18].

Complications

Les principales complications de la péricardectomie sont la section du nerf phrénique, une lacération d’un lobe pulmonaire, des saignements importants et un pneumothorax [5, 9]. Le taux de complications peut s’élever jusqu’à 33 % en cas de thoracoscopie [5]. Le taux de mortalité peropératoire est de 12 à 13 % [1, 18].

À long terme, si la quantité de liquide péricardique qui s’écoule par la fenêtre péricardique dans la cavité thoracique excède les capacités de résorption de la plèvre, un épanchement pleural se développe, pouvant mener à la décision d’euthanasie dans 6 à 16 % des cas [6, 18].

Chez l’homme, deux techniques ont été développées pour drainer le fluide péricardique vers la cavité abdominale, évitant ainsi l’épanchement pleural iatrogène (encadré 2).

Conclusion

Lors d’épanchement péricardique, une péricardiocentèse est indiquée pour stabiliser l’animal en tamponnade cardiaque. Hormis pour certains cas d’épanchement idiopathique, la récidive est systématique. La péricardectomie prévient les récidives de tamponnade, mais reste un traitement palliatif lors de processus tumoral. Le développement de techniques de moins en moins invasives permet une sortie plus rapide des animaux, dont l’espérance de vie reste, le plus souvent, assez courte.

Références

  • 1. Aronsohn MG, Carpenter JL. Surgical treatment of idiopathic pericardial effusion in the dog: 25 cases (1978-1993). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1999;35(6):521-525.
  • 2. Bischiniotis TS, Lafaras CT, Platogiannis DN et coll. Intrapericardial cisplatin administration after pericardiocentesis in patients with lung adenocarcinoma and malignant cardiac tamponade. Hellenic J. Cardiol. 2005;46(5):324-329.
  • 3. Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS et coll. Evaluation of a focused assessment with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in motor vehicle accidents. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;225(8):1198-1204.
  • 4. Cobb MA, Boswood A, Griffin GM et coll. Percutaneous balloon pericardiotomy for the management of malignant pericardial effusion in two dogs. J. Small Anim. Pract. 1996;37(11):549-551.
  • 5. Dupre GP, Corlouer JP, Bouvy B. Thoracoscopic pericardectomy performed without pulmonary exclusion in 9 dogs. Vet. Surg. 2001;30(1):21-27.
  • 6. Ehrhart N, Ehrhart EJ, Willis J et coll. Analysis of factors affecting survival in dogs with aortic body tumors. Vet. Surg. 2002;31(1):44-48.
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  • 8. Humm KR, Keenaghan-Clark EA, Boag AK. Adverse events associated with pericardiocentesis in dogs: 85 cases (1999-2006). J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2009;19(4):352-356.
  • 9. Jackson J, Richter KP, Launer DP. Thoracoscopic partial pericardiectomy in 13 dogs. J. Vet. Intern. Med. 1999;13(6):529-533.
  • 10. MacDonald KA, Cagney O, Magne ML. Echocardiographic and clinicopathologic characterization of pericardial effusion in dogs: 107 cases (1985-2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2009;235(12):1456-1461.
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  • 13. Mellanby RJ, Herrtage ME. Long-term survival of 23 dogs with pericardial effusions. Vet. Rec. 2005;156(18):568-571.
  • 14. Molnar TF, Biki B, Horvath OP. Pericardioperitoneal shunt: further development of the procedure using VATS technique. Ann. Thorac. Surg. 2002;74(2):593-595.
  • 15. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et coll. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985;90(4):506-516.
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  • 18. Stafford Johnson M, Martin M, Binns S et coll. A retrospective study of clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. J. Small Anim. Pract. 2004;45(11):546-552.
  • 19. Sugimoto JT, Little AG, Ferguson MK et coll. Pericardial window: mechanisms of efficacy. Ann. Thorac. Surg. 1990;50(3):442-445.
  • 20. Wang N, Feikes JR, Mogensen T et coll. Pericardioperitoneal shunt: an alternative treatment for malignant pericardial effusion. Ann. Thorac. Surg. 1994;57(2):289-292.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Péricardiocentèse

Objectif

Restaurer une pression intrapéricardique normale et le remplissage ventriculaire droit.

Technique

→ Une tonte et une préparation chirurgicale du thorax droit de la deuxième à la neuvième côte sont réalisées.

→ Différents types de cathéter peuvent être utilisés. Notre préférence va aux cathéters jugulaires through-the-needle pour chevaux. Leur longueur permet de les insérer suffisamment dans la cavité péricardique pour éviter qu’ils n’en sortent durant l’aspiration du liquide.

→ La cavité thoracique est ponctionnée en regard du quatrième ou du cinquième espace intercostal, à la hauteur de la jonction chondro-costale, et l’aiguille est avancée dans le péricarde (idéalement sous contrôle échographique). Le liquide obtenu, le plus souvent séro-hémorragique, ne doit pas coaguler.

→ Le cathéter est avancé à travers l’aiguille sur une longueur suffisante dans la cavité péricardique.

→ L’aiguille est retirée et placée dans sa garde.

→ Le liquide péricardique est aspiré grâce à un robinet à trois voies et à une seringue de gros calibre (de 30 à 60 ml).

Il est à noter qu’un monitoring électrocardiographique est fortement conseillé.

D’après [7].

Points forts

→ Lors d’épanchement péricardique, les principaux signes cliniques sont ceux d’une insuffisance cardiaque droite.

→ L’échocardiographie permet d’observer la présence d’un épanchement péricardique, d’en rechercher l’étiologie et d’identifier les signes de tamponnade.

→ La péricardiocentèse est le traitement d’urgence de choix pour stabiliser l’animal.

→ La péricardectomie prévient les récidives de tamponnade et améliore le pronostic.

ENCADRÉ 2
Deux techniques chirurgicales pour drainer le fluide péricardique vers l’abdomen chez l’homme

→ La première méthode consiste à placer une extrémité du drain (Denver Shunt®) dans la cavité péricardique et l’autre bout dans la cavité abdominale après une tunnellisation sous la peau de la paroi abdominale. Le drain possède une pompe entre les deux extrémités, qui est placée elle aussi sous la peau. Le patient doit actionner manuellement la pompe chaque jour à raison de cinq pressions à 15 minutes d’intervalle [20].

→ Avec la seconde technique, une fenêtre est créée dans le diaphragme en regard de son adhérence avec le péricarde par laparoscopie. En effet, chez l’homme, le péricarde adhère sur une grande surface au centre tendineux du diaphragme [14]. Chez le chien, cette adhérence étant réduite au ligament phrénico-péricardique, cette procédure n’est pas envisageable.

REMERCIEMENTS

Au docteur Olivier Gauthier pour sa disponibilité et ses conseils éclairés.

1. Le péricarde est directement visible en regard de l’incisure cardiaque droite.

2a. La sonde d’aspiration, placée dans l’incision péricardique, et l’aspirateur chirurgical sont enclenchés.

2b. 700 ml de liquide séro-hémorragique ne coagulant pas sont récoltés.

3. Découpe d’une fenêtre péricardique ventralement au nerf phrénique. Vue peropératoire.

4. Placement d’un drain thoracique avant la fermeture pour réinstaurer le vide pleural et permettre une analgésie locorégionale. Vue peropératoire.

5. Des sutures sont préplacées autour des côtes lors des phases expiratoires pour éviter de perforer la plèvre viscérale. Vue peropératoire.

TABLEAU 1
Traitement médical

TABLEAU 1Traitement médical

TABLEAU 2
Traitement chirurgical

TABLEAU 2Traitement chirurgical
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