Le point Vétérinaire n° 337 du 01/07/2013
 

CHIRURGIE DU CHIEN ET DU CHAT

Dossier

Chantal Ragetly*, Guillaume Ragetly**


*Clinique vétérinaire Évolia
43, av. du Chemin-Vert
95290 L’Isle-Adam
**CHV Frégis
43, av. Aristide-Briand
94110 Arcueil

La physiothérapie postopératoire associe plusieurs techniques pour lutter contre les modifications nuisibles liées à la non-utilisation d’un membre et obtenir son retour à une fonction normale.

Résumé

→ La physiothérapie est une étape importante des soins postopératoires lors de chirurgie orthopédique ou neurologique. De nombreuses modalités existent. Certaines sont simples et réalisables par le propriétaire : cryothérapie, thermothérapie, exercices, massage. D’autres requièrent des connaissances plus importantes et un équipement particulier : hydrothérapie, ultrasonothérapie, électrostimulation ou laser. Comprendre leurs indications, leurs avantages et leurs inconvénients est essentiel pour conseiller au mieux les propriétaires.

Summary

Postoperative physiotherapy techniques

→ Physiotherapy is an important part of postoperative care following orthopaedic and neurological surgery. Many methods exist. Some are simple and achievable by the owner including cryotherapy, thermotherapy, exercises, massage. Others require greater knowledge and specialised equipment such as hydrotherapy, ultrasonotherapy, electrical stimulation or laser. It is essential to have an understanding of the indications, advantages and disadvantages of these therapies in order to be able to best advise owners.

Key words

Dog, cat, physiotherapy, rehabilitation, postoperative, cryotherapy, thermotherapy, massage, hydrotherapy

La physiothérapie postopératoire est une association de techniques qui a pour objectif de restituer la qualité et l’intégralité des mouvements corporels entravés par les douleurs, les raideurs, les paralysies et autres troubles organiques. La physiothérapie comporte des exercices intéressant le ou les membres atteints, mais aussi le corps dans son ensemble pour modifier le fonctionnement articulaire, musculaire et neurologique, notamment. L’ensemble des techniques de physiothérapie postopératoire va permettre de restaurer la fonction du membre atteint et la mobilité articulaire, et de développer la résistance et l’endurance.

1 Cryothérapie ou thérapie par le froid

La principale méthode permettant un contrôle physique de la douleur et de l’inflammation dans la période postopératoire immédiate est la cryothérapie (application de froid). Elle doit être pratiquée dès que possible pour une réduction bénéfique du métabolisme inflammatoire [2, 8]. Elle est également recommandée après chaque séance d’exercices afin de minimiser les réactions inflammatoires secondaires néfastes [5]. La cryothérapie procure une analgésie via une diminution des spasmes musculaires et la prévention ou la réduction de l’œdème post-traumatique (tableau 1).

Un pack de glace est, en général, utilisé, mais des compresses froides spécifiques ou un sac de légumes congelés (type petits pois) sont aussi employés, si besoin (photo 1) [5]. Des compresses froides peuvent être préparées selon un mélange de deux tiers d’eau pour un tiers d’alcool isopropylique dans des sacs de congélation scellés [5]. Il est recommandé d’appliquer le froid immédiatement après l’opération pendant 15 à 20 minutes (à partir d’une température corporelle de 36 °C), tout en continuant à réchauffer l’animal qui se réveille. Le traitement par le froid est poursuivi deux à quatre fois par jour pendant 20 minutes les 3 ou 4 premiers jours qui suivent l’intervention [2, 5, 7]. L’application du froid en compression permet une cryothérapie plus efficace. Une fine serviette doit être placée entre la peau et le pack de glace afin de ne pas léser les tissus. Le comportement de l’animal et son niveau d’inconfort sont évalués.

2 Thermothérapie ou thérapie par le chaud

Une source de chaleur superficielle est appliquée pour réduire la raideur articulaire et augmenter l’élasticité des structures capsulaires superficielles afin de faciliter les exercices [2, 5]. Le réchauffement des tissus mous avant étirement permet d’obtenir une plus grande élongation et limite les dommages lors de la manipulation des tissus [2, 5]. Des compresses chaudes peuvent être utilisées (pack spécifique ou serviette de toilette humide passée au four à micro-ondes). Les structures musculo-tendineuses et capsulaires profondes sont habituellement réchauffées au moyen d’ultrasons, qui sont capables d’élever la température des tissus en profondeur [5].

3 Massages

Le massage correspond à une manipulation douce des muscles et des autres tissus mous. Cette technique améliore la circulation, réduit l’œdème, détend et étire les tendons, minimise la formation de tissu cicatriciel, favorise la nutrition des tissus et l’élimination des déchets. Le massage apaise également les animaux anxieux. Il est souvent utilisé en début de séance de physiothérapie [2, 5, 8]. L’animal est positionné en décubitus latéral durant le massage. Il est recommandé de masser les muscles avec les deux mains en partant des phalanges et en remontant le long du membre jusqu’au tronc ou jusqu’au bassin. Cependant, si un œdème est présent le long du membre, il convient dans un premier temps de masser la partie proximale pour “ouvrir” les vaisseaux lymphatiques de la région, puis, progressivement, de se déplacer plus distalement avant de progresser proximalement. Une surélévation de la partie distale du membre pendant et après le massage facilite le drainage lymphatique [2, 5].

4 Exercices de mobilisation articulaire

Le mouvement complet d’une articulation en flexion et en extension s’appelle l’amplitude de mouvement (ADM). Lorsque l’animal fait bouger seul ses articulations, cela correspond à des exercices d’ADM active. En revanche, lorsque c’est le thérapeute qui manipule les articulations, il s’agit d’une ADM passive. Les exercices d’ADM sont nécessaires en période postopératoire pour récupérer une amplitude articulaire normale [5]. Il est parfois indiqué d’immobiliser un membre. Cependant, les conséquences de cette immobilisation doivent être connues(1). En effet, 8 à 12 semaines de remobilisation sont parfois requises pour retrouver une ADM anté-traumatique [2, 8]. La physiothérapie permet de raccourcir ce délai.

Les avantages des exercices d’ADM passive incluent la diminution de la douleur et l’amélioration de la récupération [2, 5, 8]. Ces exercices permettent de diminuer ou de prévenir la formation de contractures, et d’augmenter les flux sanguin, lymphatique et de liquide synovial [5]. Cette technique peut être employée dès le premier jour post-opératoire. Cependant, il est essentiel que le thérapeute maintienne une amplitude de mouvement confortable pour l’animal, pour ne pas blesser les tissus en dépassant leurs limites physiologiques.

Pour effectuer des exercices passifs d’ADM, le chien est placé en décubitus latéral. L’articulation est fléchie lentement jusqu’à ce que l’animal montre de l’inconfort (photos 2a et 2b). La flexion est ensuite maintenue pendant 5 à 10 secondes, puis l’articulation est lentement placée en extension jusqu’à ce qu’une légère douleur soit perçue. L’extension est ainsi conservée 5 à 10 secondes, puis l’exercice est recommencé [2, 5, 8]. Dans la plupart des cas, ce mouvement de flexion-extension est répété 15 à 20 fois deux à quatre fois par jour. Lorsque l’ADM revient à la normale, la fréquence de l’exercice peut être réduite. Les animaux peuvent également bénéficier d’activités qui favorisent une plus grande ADM de manière active, comme la natation, la marche dans l’eau, la neige, le sable ou l’herbe haute, le passage dans un tunnel de jeu les forçant à ramper, la montée d’escaliers et l’enjambement de petits obstacles [5].

5 Exercices d’étirement

Les exercices d’étirement sont souvent réalisés en association avec ceux d’ADM pour améliorer la souplesse articulaire et la flexibilité des tissus péri-articulaires et des tendons, et diminuer les adhérences du tissu cicatriciel. Ils permettent d’allonger la composante élastique de l’unité musculo-tendineuse, mais aussi d’ajouter des cellules musculaires pour étirer le tissu lors d’exercices réguliers [5]. L’articulation est placée dans une position légèrement au-delà de l’ADM normale pendant 15 à 30 secondes. Après l’étirement, les tissus sont autorisés à revenir en position neutre [2, 5]. Ce mouvement est réalisé jusqu’à 20 fois par session. Un programme d’étirement effectué trois à cinq fois par semaine augmente la flexibilité. Cependant, le surétirement est à éviter pour ne pas léser les tissus. Cette technique n’est pas utilisée en phase postopératoire immédiate car elle est plus douloureuse que la mobilisation articulaire passive. Il est recommandé d’attendre 1 à 2 semaines.

6 Exercices de rééducation

Les exercices de rééducation sont une part essentielle d’un programme de rééducation fonctionnelle. La durée et le type d’exercices varient en fonction de l’affection traitée, de l’âge et de l’état de l’animal, des objectifs et des moyens disponibles [2, 5, 7].

Aide au maintien de la position debout

L’aide au maintien de la position debout est très utilisé, notamment comme premier exercice thérapeutique pour les animaux qui présentent une atteinte orthopédique ou neurologique d’un ou des membres pelviens (photo 3). Cet exercice encourage la fonction neuromusculaire, aide au développement de la force et de l’endurance des muscles de station debout et au fonctionnement de la proprioception [5, 7].

Pour effectuer des exercices de maintien de la position debout, une écharpe ou une serviette est placée sous le thorax cranial, l’abdomen caudal ou les deux, selon que l’affection concerne respectivement les membres antérieurs, postérieurs ou les deux. Alors que la tension sur la sangle de soutien est lentement relâchée, l’animal doit soutenir son poids autant que possible [2, 5, 7]. Au début, l’exercice est répété dix à quinze fois, deux ou trois fois par jour. Les séances sont progressivement augmentées à 5 minutes. Le déplacement du poids sur le membre affecté peut également être encouragé en basculant le chien d’avant en arrière [2, 5, 7].

Bascule et maintien de l’équilibre

L’animal est placé en position debout en s’assurant que tous les membres sont en appui. Son équilibre est alors mis à l’épreuve tout en douceur en poussant la hanche ou l’épaule de l’animal pour l’encourager à soutenir du poids avec le membre opposé.

Les objectifs sont de coordonner les transitions entre les muscles antagonistes et d’assurer la résistance qui favorise la stabilité. Le principe est fondé sur la stabilisation rythmique. L’intensité de l’exercice peut être augmentée en soulevant une ou deux pattes à la fois et en maintenant cette position 3 à 10 secondes [2, 5, 7]. Différentes surfaces sont utilisées : planes pour commencer, puis inégales, comme un coussin, un matelas, un trampoline ou une plate-forme mobile pour accentuer la difficulté et stimuler l’équilibre dynamique. Monter et descendre des pentes font également travailler l’équilibre de l’animal [5, 7]. Les exercices pour améliorer l’équilibre peuvent, à tort, sembler les plus faciles à exécuter. En pratique, l’animal cherche souvent à s’assoir ou à se coucher.

Marche en laisse

La marche en laisse est l’exercice thérapeutique le plus important dans la période postopératoire précoce. Pourtant, c’est aussi celui qui est le plus fréquemment effectué de façon incorrecte.

Le rythme de la promenade doit être lent pour donner au chien la possibilité de reporter son poids sur le membre opéré [2, 5, 7]. Si l’animal marche trop vite, il tient, en général, le membre dans une position fléchie et ne supporte aucun poids sur celui-ci. Certains chiens ont besoin d’aide et il convient alors de placer manuellement la patte en contact avec le sol à chaque pas.

Les règles clés sont lenteur et contrôle [5]. Une fois l’utilisation du membre reprise, le rythme de la marche peut être augmenté. La marche rapide permet d’améliorer la coordination motrice, la proprioception, l’endurance cardiorespiratoire et la force musculaire.

Monter et descendre des pentes renforcent les muscles, notamment les fessiers et ischio-jambiers, ce qui est bénéfique chez les chiens opérés d’un membre postérieur. Marcher à travers un tunnel stimule l’équilibre et l’amplitude de mouvement articulaire des quatre pattes. Promener un chien entre des poteaux verticaux contribue à promouvoir la flexion latérale du tronc de l’animal, et à renforcer les abducteurs et adducteurs du membre [2, 5, 7].

Pour les chiens réticents à utiliser activement leur membre, un pansement peut être placé sur le pied controlatéral indemne afin d’encourager le report de poids sur le membre atteint [5, 7]. De plus, des exercices simples tels que la répétition du mouvement assis-debout mettent l’accent sur l’amplitude des mouvements et la force des membres postérieurs [5].

Marche sur un tapis roulant

Marcher sur un tapis roulant met plus à contribution la proprioception, la coordination et l’équilibre que la marche sur sol ordinaire. Ces exercices de locomotion permettent également d’améliorer la force, l’endurance et l’amplitude de mouvement chez l’animal traité [2, 5, 7].

7 Hydrothérapie

Les exercices aquatiques, ou l’hydrothérapie, sont devenus très populaires en physiothérapie à la fois canine et humaine (photo 4). La natation en piscine, dans un lac, un ruisseau, une baignoire, et la locomotion sur un tapis roulant immergé sont couramment utilisées [2, 5, 7, 8]. Cette dernière est un exercice plus facile à réaliser et davantage contrôlé que la nage. La température de l’eau pour que l’animal soit à l’aise varie entre 25 et 27 °C.

Dans l’eau, la flottabilité fournit une force ascendante liée à la profondeur, ce qui conduit à moins de poids sur les membres [5]. Les chiens qui ont de l’eau au niveau du tarse, du genou ou du grand trochanter soutiennent respectivement 91 %, 85 % et 37 % de leur poids corporel, par rapport à un animal debout sur le sol [5]. Certains chiens qui ont du mal à se tenir debout hors de l’eau en raison de la gravité sont souvent capables de le faire une fois immergés (tableau 2). De plus, un dispositif de flottaison (gilet) peut être utilisé. La pression hydrostatique aide à réduire l’œdème et les jets d’eau réalisent un massage des pattes. La thérapie aquatique est débutée une fois l’incision chirurgicale cicatrisée en phase postopératoire d’une intervention orthopédique. L’hydrothérapie peut être commencée plus tôt en période postopératoire d’une opération neurologique lorsque des implants n’ont pas été utilisés (dès les premières 36 à 48 heures après une hémilaminectomie, par exemple, à condition de ne pas mouiller le dos de l’animal, où est située l’incision chirurgicale). Les premiers exercices d’hydrothérapie sont courts (2 à 5 minutes par session, une ou deux fois par jour). En fonction de la hauteur de l’eau et de la vitesse du tapis roulant, cet exercice sollicite différemment l’animal [5].

8 Ultrasonothérapie

L’ultrasonothérapie favorise la guérison des tissus (muscles, tendons, capsule articulaire, ligaments et os), et diminue la sensation de douleur et le gonflement des tissus mous (photo 5). De plus, cette méthode augmente la mobilité articulaire, et réduit les adhérences, les processus inflammatoires chroniques tendineux et la formation de tissu cicatriciel [4, 6]. Les ultrasons thérapeutiques sont souvent mis en œuvre pour échauffer les tissus en profondeur avant de pratiquer des étirements car les ultrasons pénètrent jusqu’à 5 cm et réchauffe les tissus à 40 à 45 °C [5].

Un délai de 2 semaines est recommandé entre l’opération et le début du traitement.

Les ultrasons peuvent être appliqués sous forme d’ondes pulsées ou continues à l’aide de différentes sondes selon le tissu, la taille et la profondeur de la zone à traiter. La durée du traitement varie entre 5 à 10 minutes. Un mouvement continu de la sonde est requis car il minimise les risques de dommages tissulaires (environ 2 cm/s).

9 Stimulation électrique neuromusculaire

La stimulation électrique neuromusculaire requiert également un équipement particulier qui utilise un courant électrique de faible intensité permettant le recrutement des fibres et la contraction musculaire (photo 6). Cette méthode aide la fonction neuromusculaire en améliorant la capacité du muscle à se contracter [1, 5]. La fréquence, l’amplitude, la durée d’impulsion, les types d’ondes et d’électrodes, et le temps on/off sont autant de paramètres à ajuster. La prévention de l’atrophie musculaire en période postopératoire lors de chirurgie orthopédique est essentielle. La stimulation électrique neuromusculaire est indiquée lorsque l’animal ne se sert pas suffisamment de son membre opéré. Cette technique présente de nombreux autres avantages, comme l’augmentation de l’amplitude articulaire, et la diminution de l’œdème et de la douleur [1, 5]. Cependant, elle ne doit être employée qu’une fois par jour pour prévenir les douleurs musculaires.

10 Stimulation neuromusculaire électrique transcutanée

Une autre méthode de stimulation électrique, qui nécessite aussi un équipement particulier, est la stimulation neuromusculaire électrique transcutanée. Cette technique utilise un courant électrique de faible intensité qui perturbe les voies de la perception douloureuse, et permet de diminuer la douleur et l’inflammation [1, 2, 5, 8]. De plus, elle agit en provoquant la libération d’endorphines dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Elle peut être mise en œuvre autant que de besoin [5, 8].

11 Laser

La thérapie avec un laser de faible intensité emploie l’énergie lumineuse pour stimuler la guérison, soulager la douleur et faciliter la réorganisation des tissus lésés [1, 6]. La puissance du laser utilisé détermine le temps nécessaire pour délivrer la quantité d’énergie définie pour traiter une zone. La stimulation du cartilage, la production de fibroblastes, l’amélioration des défenses immunitaires, l’accélération de la synthèse du collagène et l’augmentation de la vascularisation du tissu traité sont parmi les effets biologiques obtenus. L’énergie du laser possède une action cumulative, et le traitement peut être quotidien à hebdomadaire et associé à d’autres techniques [1].

12 Thérapie par ondes de choc

Les ondes de choc extracorporelles sont utilisées comme une modalité thérapeutique pour les calculs urinaires. Cette technique libère de l’énergie à l’interface entre des matériaux dont l’impédance acoustique est différente. Les caractéristiques acoustiques de l’os et des calculs urinaires sont similaires. Les ondes de choc extracorporelles favorisent la cicatrisation osseuse à 12 semaines post-opératoires et induisent la formation d’os chez des chiens qui présentent un retard ou une absence de cicatrisation osseuse [3]. Jusqu’à maintenant, cette méthode n’a été utilisée que de manière expérimentale en rééducation fonctionnelle vétérinaire.

Conclusion

En phase postopératoire d’une intervention orthopédique ou neurologique, la mise en place d’un programme de physiothérapie adapté à l’animal, à son affection et au degré de cicatrisation des tissus est un élément capital. Dans les premiers temps de la rééducation fonctionnelle, l’accent est mis sur l’amplitude de mouvement, l’équilibre et la marche(2). Les adhérences du tissu cicatriciel peuvent être prévenues ou diminuées par des étirements appropriés et le massage des tissus profonds. Avec les progrès accomplis, les exercices se concentrent ensuite sur la force, l’endurance et la restauration de la fonction du membre atteint. Cependant, en cas de douleur aiguë ou de nouvelle boiterie, ces exercices sont arrêtés et le programme de physiothérapie est réévalué.

  • (1) Voir l’article “Physiothérapie postopératoire orthopédique et neurologique chez le chien et le chat” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

  • (2) Voir les fiches “Programme de physiothérapie postopératoire d’une hémilaminectomie thoraco-lombaire chez un chien” et “Programme de physiothérapie postopératoire de prothèse extracapsulaire du genou chez un chien” de C. Ragetly, dans ce numéro.

Références

  • 1. Canapp DA. Select modalities. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22(4):160-165.
  • 2. Doyle ND. Rehabilitation of fractures in small animals: Maximize outcomes, minimize complications. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2004;19(3):180-191.
  • 3. Johannes EJ, KaulesarSukul DM, Matura E. High-energy shock waves for the treatment of nonunions: An experiment on dogs. J. Surg. Res. 1994;57(2):246-252.
  • 4. Khan Y, Laurencin CT. Fracture repair with ultrasound: Clinical and cell-based evaluation. J. Bone Joint Surg. Am. 2008;90(1):138-144.
  • 5. Millis DL, Levine D, Taylor RA. Canine Rehabilitation and Physical Therapy. Ed. Saunders, St Louis, MI: Elsevier. 2004:544p.
  • 6. Poitte T. Un nouveau laser à la disposition des vétérinaires français. Sem. Vét. 2013;1529: 17.
  • 7. Saunders DG. Therapeutic exercise. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22(4):155-159.
  • 8. Shumway R. Rehabilitation in the first 48 hours after surgery. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22(4):166-170.

Conflit d’intérêts

Aucun.

1. Cryothérapie chez un chien opéré d’une fragmentation du processus coronoïde médial (15e jour postopératoire). Un pack de glace est utilisé.

2a et 2b. Exercices passifs de mobilisation articulaire chez un bichon de 7 ans, 2 jours postopératoires après la mise en place d’une prothèse extracapsulaire pour traiter une rupture du ligament croisé cranial. 2a : L’articulation du grasset est fléchie lentement jusqu’à ce que l’animal montre une résistance. La flexion est maintenue pendant 5 à 10 secondes.

2a et 2b. Exercices passifs de mobilisation articulaire chez un bichon de 7 ans, 2 jours postopératoires après la mise en place d’une prothèse extracapsulaire pour traiter une rupture du ligament croisé cranial. 2b : L’articulation du grasset est ensuite lentement placée en extension jusqu’à ce qu’une résistance soit perçue.

3. Maintien de la position debout et exercice de bascule d’un membre postérieur sur l’autre chez un teckel qui a subi une hémilaminectomie pour traiter une hernie discale 48 heures auparavant. Cet exercice est très utilisé, notamment, en premier lieu, chez les animaux avec une atteinte orthopédique ou neurologique d’un ou des membres pelviens. Pour un chien de grande taille, il peut être réalisé en plaçant une sangle de soutien sous l’abdomen.

4. Hydrothérapie chez un golden retriever qui a subi une TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial) pour traiter une rupture du ligament croisé antérieur, 1 mois postopératoire. L’animal marche sur un tapis roulant immergé tandis que les jets d’eau massent les muscles de ses postérieurs.

5. Ultrasonothérapie chez un chiot de 6 mois, 3 semaines après le traitement chirurgical d’une fracture fémorale. La zone traitée est tondue et un couplage direct à l’aide de gel hydrosoluble est utilisé. Un mouvement continu de la sonde est préconisé car il minimise les risques de dommages tissulaires.

6. Stimulation électrique neuromusculaire chez un chiot de 6 mois, 3 semaines après le traitement chirurgical d’une fracture fémorale. Cette technique utilise un courant électrique de faible intensité qui permet le recrutement des fibres et la contraction musculaire afin de traiter l’atrophie musculaire.

TABLEAU 1
Indications et contre-indications des techniques de physiothérapie sans équipement particulier

D'après [1, 5, 7].

TABLEAU 2
Indications et contre-indications des techniques de physiothérapie requérant un équipement particulier

D'après [1, 5, 6].

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