Le point Vétérinaire Canin n° 337 du 01/07/2013
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE CANINE

Analyse d’article

Mathieu Faucher

Clinique vétérinaire Alliance
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux

Une entéropathie exsudative (EE), ou entéropathie associée à une perte de protéines (protein-losing enteropathy), est un syndrome qui se caractérise par une perte de protéines à travers la muqueuse digestive et pouvant être secondaire à différents processus pathologiques, dont notamment les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (Mici), les néoplasies, les entérites infectieuses ou parasitaires, les lymphangiectasies [4].

ENTÉROPATHIE EXSUDATIVE : TOUJOURS GRAVE

Les chiens atteints d’une Mici sont habituellement présentés pour l’évaluation de signes digestifs chroniques et d’une perte de poids. Lors d’EE, la chute de la pression oncotique permet la formation d’œdèmes déclives ou d’épanchements cavitaires. Lors d’épanchement thoracique ou d’ascite volumineuse, une dyspnée peut apparaître. Les EE sont parfois associées à une hypocalcémie qui se manifeste cliniquement par des tremblements musculaires ou des crises convulsives.

Un état d’hypercoagulabilité est également rapporté lors d’EE [6]. Il serait secondaire à la fuite d’antithrombine III et à l’état inflammatoire accompagnant la Mici [6]. De graves complications emboliques peuvent survenir [4, 6, 8].

L’identification d’une EE chez un chien est toujours de pronostic réservé. Une étude rapporte un taux de survie à 5 mois de seulement 33 % [6]. Dans une étude sur des chiens à Mici, 7 animaux sur 12 souffrant d’une EE sont morts dans les 3 mois suivant le début du traitement [3]. Ici, le taux de survie global est de 44 % à 1 an.

Des facteurs pronostiques ont été identifiés dans des études portant sur des chiens présentant une Mici (certains d’entre eux avaient également une EE). Une hypo-albuminémie, une hypocobalaminémie, un score élevé d’activité clinique de la maladie sont des facteurs de mauvais pronostic [2, 3].

Face à ces données pronostiques préoccupantes, un traitement agressif paraît justifié d’emblée lors d’EE associée à une Mici. Ce traitement comprend plusieurs aspects : diététique, spécifique des complications et immunosuppresseur.

IMMUNO-SUPPRESSION : LES MOLÉCULES ÉVALUÉES

Les corticostéroïdes sont traditionnellement recommandés dans les EE secondaires aux Mici. Leur début d’action est rapide, mais, lors d’EE, la réponse à la corticothérapie comme seul traitement immunosuppresseur est souvent décevante [2]. De plus, l’utilisation de doses immunosuppressives de corticostéroïdes augmente la probabilité d’apparition d’effets secondaires. Une rétention hydrosodée, une hypercoagulabilité et un catabolisme protéique sont particulièrement délétères dans le contexte d’une EE. Leur association avec d’autres immunomodulateurs en première intention paraît donc justifiée.

L’azathioprine est un analogue des purines qui agit principalement en inhibant l’activation et la prolifération des lymphocytes [1]. Son effet est relativement lent à se mettre en place (2 semaines environ) [1]. Les effets secondaires possibles sont une myélosuppression, une pancréatite ou une intolérance digestive. Son utilisation est rapportée lors de Mici accompagnée ou non d’une EE, sans qu’une évaluation critique de son efficacité ne soit disponible à ce jour [3, 10].

Le chlorambucil est un agent alkylant qui présente une très bonne biodisponibilité après administration orale. Son utilisation est rapportée lors de Mici réfractaire ou de lymphome digestif de bas grade chez le chat [9]. Les effets secondaires rapportés sont une myélosuppression, une dysorexie ou des troubles digestifs.

Ici, lors de traitement à l’aide de chlorambucil, la probabilité de succès et la médiane de survie sont meilleures que lors de traitement par l’azathioprine. Les données initiales ne sont pas significativement différentes entre les deux groupes, notamment les facteurs pronostiques connus comme l’albuminémie ou la cobalaminémie. Le délai d’action de l’azathioprine pourrait en partie expliquer cette différence, mais les auteurs soulignent qu’il n’existe pas de donnée précise sur le délai d’action du chlorambucil chez le chien.

LIMITES DE L’ÉTUDE

Tout d’abord, la prescription alimentaire n’est pas standardisée : les chiens reçoivent un aliment industriel avec des protéines hydrolysées ou à teneur réduite en graisses ou bien une ration ménagère. L’approche nutritionnelle est fondamentale lors de Mici chez le chien et suffit souvent à la prise en charge des cas les moins sévères [2, 7]. L’absence de standardisation de l’alimentation constitue une limite de cette étude.

La dose de prednisolone est significativement plus élevée dans le groupe A que dans le groupe C, ce qui peut être un facteur de confusion. À dose plus élevée, cette molécule peut être associée à un meilleur degré d’immunosuppression ou, au contraire, à une probabilité plus importante de survenue d’effets secondaires.

Enfin, les auteurs soulignent la possibilité que des cas de lymphomes digestifs n’aient pas été diagnostiqués sur les prélèvements effectués. La présence d’un lymphome non diagnostiqué a pu impacter négativement la médiane de survie de son groupe [5]. Le chlorambucil pourrait avoir eu un effet bénéfique sur un cas de lymphome non diagnostiqué, contrairement à l’azathioprine.

Conclusion

La prednisolone associée au chlorambucil semble être d’une meilleure efficacité que lorsqu’elle est associée à l’azathioprine. Cette étude est rétrospective et comporte un certain nombre de limites. Les groupes sont cependant homogènes, notamment en ce qui concerne les facteurs pronostiques connus, comme l’hypoalbuminémie ou l’hypocobalaminémie. Une étude prospective, randomisée en double aveugle, paraît cependant justifiée afin de confirmer cette hypothèse.

Références

  • 1. Al-Ghazlat S. Immuno-suppressive therapy for canine immune-mediated hemolytic anemia. Compend. Contin. Educ. Vet. 2009;31:33-44.
  • 2. Allenspach K, Wieland B, Gröne A, Gaschen F. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J. Vet. Intern. Med. 2007;21:700-708.
  • 3. Craven M, Simpson JW, Ridyard AE et coll. Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). J. Small Anim. Pract. 2004;45:336-342.
  • 4. Dossin O, Lavoué R. Protein-losing enteropathies in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011;41:399-418.
  • 5. Gieger T. Alimentary lymphoma in cats and dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2011;41:419-432.
  • 6. Goodwin LV, Goggs R, Chan DL et coll. Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2011;25:273-277.
  • 7. Mandigers PJ, Biourge V, van den Ingh TS et coll. A randomized, open-label, positively-controlled Þeld trial of a hydrolyzed protein diet in dogs with chronic small bowel enteropathy. J. Vet. Intern. Med. 2010;24:1350-1357.
  • 8. Respess M, O’Toole TE, Taeymans O et coll. Portal vein thrombosis in 33 dogs: 1998-2011. J. Vet. Intern. Med. 2012;26:230-237.
  • 9. Stein TJ, Pellin M, Steinberg H. Treatment of feline gastrointestinal small-cell lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2010;46:413-417.
  • 10. Willard MD, Helman G, Fradkin JM et coll. Intestinal crypt lesions associated with protein-losing enteropathy in the dog. J. Vet. Intern. Med. 2000;14:298-307.

Conflit d’intérêts

Aucun.

RÉSUMÉ

MÉTHODE

• Les chiens rétrospectivement inclus dans cette étude présentent des signes cliniques compatibles avec une entéropathie chronique (EC) entraînant une entéropathie exsudative (EE), une hypoalbuminémie inférieure à 18 g/l, et ont subi une évaluation complète comprenant une endoscopie digestive et une analyse histologique de biopsies digestives. Ils ne doivent pas avoir reçu de corticostéroïdes dans les 3 semaines précédant le début du traitement.

• Initialement, les chiens reçoivent 1 à 2 mg/kg/j de prednisolone associée à 2 mg/kg/j d’azathioprine per os (PO) pour le groupe A ou à 4 à 6 mg/m2 de chlorambucil PO pour le groupe C.

• Les chiens sont suivis toutes les 2 à 4 semaines initialement, puis jusqu’à la mort ou au minimum 4 mois après le début de traitement. La posologie des médicaments est progressivement diminuée en fonction du suivi.

RÉSULTATS

• Les dossiers de 27 chiens sont inclus : 13 dans le groupe A et 14 dans le groupe C. Il n’existe pas de différence significative des données clinico-pathologiques de base entre les deux groupes.

• La médiane de la dose réelle de prednisolone est significativement plus élevée dans le groupe A que dans le groupe C.

• Il n’existe pas de différence significative entre les groupes pour les anomalies histologiques.

• Une hypoalbuminémie persiste proportionnellement chez davantage de chiens du groupe A que du groupe C, à chaque contrôle.

• Il existe significativement plus de risques pour un chien du groupe A que le traitement initial soit un échec, comparé à un chien du groupe C. La durée médiane de survie est de 30 jours pour le groupe A et n’est pas atteinte pour le groupe C.

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