Le point Vétérinaire Canin n° 337 du 01/07/2013
 

ENDOCRINOLOGIE ET ONCOLOGIE

Article de synthèse

Isabelle Desmas

Royal Veterinary College,
université de Londres
Hawkshead Lane
AL97TA Hatfield, Royaume-Uni

Auparavant véritable défi médical, le phéochromocytome est désormais d’un diagnostic plus aisé par dosage de la normétanéphrine. Cette découverte est essentielle pour un traitement anticipé : médical dans tous les cas, puis chirurgical lorsque c’est possible.

Résumé

→ Le phéochromocytome canin est une tumeur rarement rapportée de la partie médullaire des glandes surrénales. Son diagnostic, autrefois considéré comme difficile, est désormais plus aisé grâce au dosage de la normétanéphrine libre. Son traitement est chirurgical lorsque cela est possible. Un traitement médical permettant de gérer les conséquences cliniques liées à la libération de catécholamines par la tumeur est recommandé préalablement à toute chirurgie, mais surtout lorsque celle-ci n’est pas envisageable.

Summary

Canine pheochromocytoma

→ Pheochromocytoma is a rare tumour from the medulla part of the adrenal glands. Its diagnostic, previously considered as difficult, is now much easier owing to the dosage of plasma free metanephrine. The first line treatment is surgical. A medical treatment can be instituted to counteract the clinical signs secondary to the release of catecholamines. It is recommended prior to surgery or when the surgical treatment is not an option.

Key words

Pheochromocytoma, dog, adrenal glands, secreting tumour, normetanephrine

Comme pour toute affection à signes cliniques peu spécifiques, le phéochromocytome (une des tumeurs des glandes surrénales) nécessite une approche diagnostique très soigneuse. C’est désormais d’autant plus facile qu’il existe un examen sanguin très spécifique : le dosage de la normétanéphrine. Comment ça marche ? Après un court rappel sur cette affection, c’est ce que nous vous proposons de comprendre.

LES GLANDES SURRÉNALES

1. Anatomie et sécrétions

Les glandes surrénales sont au nombre de deux. Elles sont composées de deux couches principales : le cortex et la médulla. Le cortex surrénalien est composé de trois zones avec des sécrétions spécifiques : glomérulaire (sécrétions minéralocorticoïdes), fasciculaire (sécrétions glucocorticoïdes) et réticulaire (hormones sexuelles : progestérone, 17β-hydroxyprogestérone, androstènedione) (figures 1 et 2). La médulla produit des catécholamines (adrénaline, noradrénaline). Ces substances sont libérées après un stress physiologique (hypotension, peur/stress, hypoglycémie, par exemple).

2. Tumeurs des glandes surrénaliennes

Les tumeurs surrénaliennes représentent 1 à 2 % des tumeurs canines [12]. Elles peuvent être bénignes ou malignes et affecter le cortex comme la médulla. Dans chaque localisation, les tumeurs peuvent être fonctionnelles ou non. Lorsqu’elles sont fonctionnelles, ces tumeurs synthétisent généralement en grande quantité les produits de sécrétion des cellules dont elles sont originaires. Les glandes surrénales peuvent également être le site métastatique de toute autre tumeur provenant d’un site primaire éloigné. Il n’existe pas de prévalence d’atteinte cancéreuse d’un côté par rapport à l’autre ou d’une zone par rapport à l’autre chez le chien [12].

LE PHÉOCHROMOCYTOME

1. Définition

Le phéochromocytome est une tumeur neuro-endocrine sécrétante (catécholamines). Il provient des cellules chromaffines de la médulla surrénalienne. Il s’agit de masses solitaires à croissance lente. Ces tumeurs sont rares et représentent environ 0,1 % des néoplasies canines, la moitié d’entre elles sont considérées comme malignes [12]. Aucune prédisposition sexuelle ou raciale n’a été décrite. La moyenne d’âge des chiens atteints est de 10 à 11 ans.

2. Symptômes cliniques

Les signes cliniques sont peu spécifiques et intermittents (encadré 1). Ils sont dus à une libération excessive de catécholamines et à l’envahissement local de la tumeur dans les tissus et vaisseaux adjacents. Leur présentation clinique et leur intensité sont liées à la façon dont les produits de sécrétion médullaire sont libérés (de façon continue ou intermittente), ainsi qu’à la quantité de substances produites. Les symptômes liés au phéochromocytome sont la traduction d’une hyperstimulation des récepteurs adrénergiques α et β (tableau).

3. Maladies concomitantes

La plupart des chiens présentant un phéochromocytome sont atteints d’autres maladies (tumeurs ou maladies endocriniennes). Cela pourrait être dû à l’âge avancé de l’animal lors du diagnostic. Mais ces maladies concomitantes sont peut être l’expression d’un syndrome appelé NEM (néoplasie endocrinienne multiple). Ce syndrome héréditaire est bien décrit chez l’homme et semble trouver son équivalent en médecine vétérinaire, où il n’a été, pour l’instant, que rarement décrit [11, 13].

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

Une masse surrénalienne constitue souvent une découverte fortuite chez un animal.

L’approche clinique d’une masse surrénalienne doit s’effectuer par étape :

– définir le degré d’envahissement des structures adjacentes ;

– déterminer si cette tumeur est active ou passive et si elle provient du cortex et/ou de la médulla ;

– investiguer le thorax et l’abdomen (bilan d’extension si la masse surrénalienne est primaire, recherche d’une tumeur primaire si c’est une métastase : ce qui arrive pour de nombreuses tumeurs [5])

1. Imagerie de la masse

Examen radiographique

Une radiographie abdominale peut permettre d’identifier une masse surrénalienne (méthode peu sensible). Environ la moitié des adénomes et des carcinomes surrénaliens sont minéralisés [12]. Pour les tumeurs médullaires, seuls 10 % des phéochromocytomes seraient minéralisés [8]. Un examen radiographique ne permet pas toujours de situer la minéralisation, mais, si elle est observée, il s’agit, en général, d’un carcinome ou d’un adénome de la corticale plutôt que d’un phéochromocytome.

Examen échographique

Une échographie abdominale peut permettre de visualiser la masse et parfois de déterminer son degré d’extension dans les structures adjacentes (organes et vaisseaux). De plus, l’échographie est un bon outil de visualisation des métastases au sein des autres organes abdominaux, complétée d’une ponction échoguidée si nécessaire.

Examens tomodensitométrique et nucléaire

Le scanner abdominal ou un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les méthodes les plus sensibles pour visualiser une masse surrénalienne (photo 1). Une étuderévèle qu’un scanner préalable à la chirurgie permettrait de déterminer l’envahissement des vaisseaux adjacents à la tumeur avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 % [10]. Ces méthodes d’imagerie se révélent très utiles pour planifier une chirurgie et établir un pronostic. Un produit de contraste, le MIBG (méta-iodo-benzyl-guanidine), est parfois utilisé en médecine humaine pour détecter les phéochromocytomes car il possède une structure similaire à la norépinéphrine et se concentre dans les mêmes zones de stockage. Cette méthode de détection n’est pas utilisée en pratique courante en médecine vétérinaire, mais a cependant été décrite [2].

Un bilan d’extension thoracique révèle des métastases pulmonaires dans environ 10 % des cas [8]. Sur les clichés radiographiques de thorax, une cardiomégalie ainsi qu’une congestion pulmonaire peuvent être observées secondairement à l’hypertension.

2. Diagnostic

Une fois la tumeur détectée, un bilan sanguin et une analyse d’urine sont recommandés pour rechercher une maladie concomitante. Un traitement adapté est alors instauré. Cela permet de préparer une éventuelle anesthésie chez un individu âgé. Lorsqu’un phéochromocytome est seul présent, les analyses sont supposées être dans les normes. Seule la densité urinaire peut baisser en cas de polyurie polydipsie (PUPD). Ce bilan général peut, dans un premier temps, aider à exclure une tumeur surrénalienne sécrétante du cortex (syndrome de Cushing ou hyperaldostéronisme). Cependant, un diagnostic de maladie de Cushing n’exclut pas la présence d’un phéochromocytome. Un test de freinage à la dexaméthasone à faible dose est recommandé pour rechercher une maladie de Cushing. Le syndrome de Cushing peut également être à l’origine d’une hypertension.

L’hypertension artérielle doit être recherchée en priorité. Des mesures répétées de la pression sanguine sont recommandées en cas de suspicion de phéochromocytome car les pics de catécholamines sont imprévisibles et peuvent être intermittents (photo 2). Un fond d’œil, à la recherche d’une hémorragie rétinienne, conséquence d’une éventuelle hypertension est également préconisé.

3. Tests diagnostiques spécifiques

Le diagnostic du phéochromocytome s’établit par la mesure des produits de sécrétion de la tumeur. En effet, biopsier la tumeur (ou effectuer une cytoponction) est risqué en raison des potentielles complications dues à la libération rapide de fortes doses de catécholamines lorsque la masse est stimulée. De plus, le diagnostic cytologique différentiel entre le caractère malin et bénin est difficile à établir. La mesure des catécholamines dans le sang est supposée rarement efficace car leur sécrétion est intermittente et se produit par pics. Elles ont donc été longtemps mesurées dans l’urine qui reflète les produits sanguins circulants sécrétés en 24 heures.

Une étude comparant le ratio normétanéphrine sur créatinine urinaire chez des animaux sains, atteints d’hyperadrénocorticisme ou de phéochromocytome a démontré que cette mesure est un bon outil diagnostique pour la détection du phéochromocytome [9]. Cependant, dans cette étude, en utilisant une valeur seuil quatre fois supérieure à la norme supérieure de ce ratio, seulement quatre phéochromocytomes sur sept ont été correctement diagnostiqués, les autres pouvant être confondus avec une maladie de Cushing. Tout test doit être réalisé avant l’administration de phénoxybenzamine car ce médicament peut entraîner des faux positifs.

En médecine humaine, les dosages de la métanéphrine et de la normétanéphrine sont utilisés pour la confirmation du diagnostic de phéochromocytome. Cela a également été démontré très récemment chez le chien dans une étude qui conclut qu’une concentration sanguine élevée en normétanephrine libre permet de diagnostiquer un phéochromocytome avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 97,6 % respectivement (données similaires à celles de l’homme), lorsque le seuil utilisé est de 4,18 nmol/l [3].

En pratique, ce test requiert un tube EDTA qui doit, de préférence, être envoyé à un laboratoire néerlandais (encadré 2). Les résultats sont généralement disponibles sous 14 jours. Il est certainement possible de le trouver dans certains laboratoires humains, mais ce test est très nouveau en médecine vétérinaire puisqu’il ne fait l’objet que d’une seule publication par le Royal Veterinary College : le laboratoire cité est celui qui a été utilisé.

4. Diagnostic histopathologique

Le diagnostic histopathologique du phéochromocytome est parfois difficile à établir. Des colorations spéciales (chromogranine A et synaptophysine) sont indispensables pour mettre en évidence la présence de cellules endocrines sécrétant des catécholamines [1].

TRAITEMENT DU PHÉOCHROMOCYTOME

1. Médical

Il est important de traiter toute maladie concomitante du phéochromocytome. Le traitement médical du phéochromocytome lui-même peut être instauré préalablement à la chirurgie ou lorsque celle-ci n’est pas envisageable. Lorsqu’il est instauré au minimum 2 semaines avant la chirurgie, le traitement médical diminuerait considérablement la mortalité des animaux opérés [4]. Il vise à restaurer une pression sanguine dans les normes ainsi qu’à gérer la tachycardie et d’éventuelles arythmies cardiaques. L’hypertension peut être traitée à l’aide d’un médicament appelé phénoxybenzamine (α-bloquant non spécifique et non sélectif). La dose de départ est de 0,25 mg/kg deux fois par jour. Elle peut être augmentée graduellement jusqu’à obtention de l’effet désiré (la dose maximale de 2,5 mg/kg deux fois par jour ne doit pas être dépassée) [8]. Il convient cependant d’être très vigilant à tous signes d’hypotension car si l’hypertension est intermittente (sécrétion de catécholamines par pics), le traitement peut être trop sévèrement hypotenseur lorsque la tumeur n’est pas active. Le traitement recommandé pour la tachycardie et les arythmies est un α-bloquant : le propranolol. Le propranolol ne doit jamais être administré seul et sans un α-bloquant au préalable en cas de phéochromocytome, car il peut entraîner une hypertension sévère (en effet le blocage des récepteurs β sans blocage des récepteurs α pourrait provoquer une vasoconstriction des vaisseaux sans vasodilatation réflexe). Le dosage recommandé pour le chien est de 0,15 à 1 mg/kg trois fois par jour [8].

Des protocoles de chimiothérapie ou de radiothérapie n’ont pas été évalués chez le chien. Ils ont cependant montré peu de succès en médecine humaine.

Les propriétaires doivent également être sensibilisés à créer un environnement calme autour de leur animal et à limiter les événements stressants ainsi que l’exercice intense.

2. Chirurgical

Une planification attentionnée de l’anesthésie doit être réalisée préalablement à la chirurgie. La détermination du groupe sanguin en fait partie (ou le résultat d’un cross-match avec le donneur potentiel si une banque de sang n’est pas disponible) pour gérer un saignement excessif peropératoire. Au cours de l’intervention, la pression artérielle “invasive” (obtenue grâce à un cathéter artériel) ainsi que l’électrocardiographie doivent être contrôlées en continu. Il est important que le chirurgien et l’anesthésiste établissent une bonne communication au cours de la chirurgie afin que, à chaque manipulation de la tumeur, l’anesthésiste soit prêt à agir en cas de pic de sécrétion de catécholamines. Au cours de l’intervention chirurgicale, en cas d’hypertension sévère, un β-bloquant à action rapide (phentolamine) peut être utilisé par voie intraveineuse. S’il n’est pas suffisamment efficace ou en cas de tachycardie et d’arythmie sévère, un β1-bloquant (esmolol) peut lui être ajouté.

L’abord chirurgical d’une tumeur surrénalienne est complexe en raison des vaisseaux présents (veine cave caudale, aorte, veine rénale, artère rénale, veine phrénico-abdominale) et des organes adjacents (figure 3 et photos 3 et 4). Cependant, le taux de mortalité rapporté dans une étude récente décrivant 60 cas de masses surrénaliennes n’est que de 5,7 % lorsque la chirurgie n’est pas réalisée en urgence [6]. De plus, dans cette étude, aucun des 6 chiens ayant une tumeur envahissant la veine cave caudale ne sont morts des suites opératoires. L’envahissement de la veine cave n’empêche pas la résection chirurgicale car il est possible, avec les compétences requises, de réaliser une occlusion temporaire de celle-ci afin de permettre le retrait de la masse embolisée.

3. Pronostic

En cas de résection complète de la tumeur et en l’absence de métastase, l’animal est considéré comme guéri et le pronostic est excellent. Plusieurs critères entrent en compte dans l’évaluation du pronostic (encadré 3).

Conclusion

Le phéochromocytome est une tumeur rare au diagnostic définitif difficile. Cependant, l’utilisation de nouvelles techniques telles que le dosage plasmatique de la normétanéphrine libre permet d’établir plus aisément un diagnostic considéré auparavant comme un défi médical. Le traitement, lorsqu’il est chirurgical, peut être curatif. Il peut aussi être envisagé pour une tumeur localement envahissante, avec un bon taux de réussite. Lorsque la tumeur n’est pas opérable, un traitement médical, visant à diminuer l’hypertension secondaire aux pics de catécholamines, peut offrir un bon pronostic car le phéochromocytome est le plus souvent une tumeur à croissance lente.

Références

  • 1. Barthez PY, Marks SL, Woo J et coll. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases (1984-1995). J. Vet. Intern. Med. 1997;11(5):272-278.
  • 2. Bommarito DA, Lattimer JC, Selting KA et coll. Treatment of a malignant pheochromocytoma in a dog using 131I metaiodobenzylguanidineon GC. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011;47(6):188-194.
  • 3. Gostelow R, Bridger N, Syme H. Plasma-free metanephrine and free normetanephrine measurement for the diagnosis of pheochromocytoma in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2013;27:83-90.
  • 4. Herrera MA, Mehl ML, Kass PH et coll. Predictive factors and the effect of phenoxybenzamine on outcome in dogs undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:1333-1339.
  • 5. Labelle P, De Cock HE. Metastatic tumors to the adrenal glands in domestic animals. Vet. Pathol. 2005;42(1):52-58.
  • 6. Lang JM, Schertel E, Kennedy S et coll. Elective and emergency surgical management of adrenal gland tumors: 60 Cases (1999–2006). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011;47:428-435.
  • 7. Masari F, Nicolli S, Romanelli G et coll. Adrenalectomy in dogs with adrenal gland tumors: 52 cases (2002–2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;239(2):216-221.
  • 8. Palm CA, Berent AC, Chapman PS. Pheochromocytoma. Compend. 2006;8:7.
  • 9. Quante S. Boretti FS, Kook PH et coll. Catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in dogs with hyperadrenocorticism or pheochromocytoma, and in healthy dogs. J. Vet. Intern. Med. 2010;24:1093-1097.
  • 10. Schultz RM, Wisner ER, Johnson EG, Macleod JS. Contrast-enhanced computed tomography as a preoperative indicator of vascular invasion from adrenal masses in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009;50(6):625–629.
  • 11. Thuróczy J, van Sluijs FJ, Kooistra HS et coll. Multiple endocrine neoplasias in a dog: corticotrophic tumour, bilateral adrenocortical tumours, and pheochromocytoma. Vet. Q. 1998;20(2):56-61.
  • 12. Withrow SJ, Vail DM. Small animal clinical oncology. 4th ed. Ed. Elsevier, St Louis. 2007:588-592.
  • 12. Wright KN, Breitschwerdt EB, Feldman JM et coll. Diagnostic and therapeutic considerations in a hypercalcemic dog with multiple endocrine neoplasia. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1995;31(2):156-162.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Signes cliniques

→ Chute, faiblesse.

→ Hypertension et conséquences cliniques associées (épistaxis, cécité aiguë due à un détachement de la rétine ou à des hémorragies rétiniennes, insuffisance rénale, etc).

→ Tachycardie, arythmies cardiaques.

→ Tachypnée.

→ Polyurie polydipsie.

→ Anorexie, perte de poids (maladie chronique).

→ Crise adrénergique.

→ Ascite, secondaire à la présence d’un thrombus veineux, causant une distension abdominale.

→ Vomissements, diarrhée.

Points forts

→ Le phéochromocytome est une tumeur provenant de la médulla de la glande surrénale. Il sécrète des catécholamines (épinéphrine et norépinéphrine) en excès.

→ Le phéochromocytome est une tumeur du chien âgé.

→ Un bilan d’extension est recommandé afin d’évaluer le degré d’envahissement de la tumeur dans les structures adjacentes ainsi que son potentiel métastatique.

→ Le diagnostic du phéochromocytome peut être confirmé grâce au dosage plasmatique de la normétanéphrine.

→ L’ablation d’un phéochromocytome par un chirurgien spécialiste présente un faible taux de mortalité (6 à 15 %) si l’opération n’est pas réalisée en urgence et avec un prétraitement médical.

→ Un traitement médical à base d’α-antagoniste peut permettre de contrôler l’hypertension artérielle secondaire au phéochromocytome.

ENCADRÉ 2
Dosage plasmatique de la normétanéphrine par un laboratoire spécialisé

Coordonnées du laboratoire

Universitair Medisch Centrum Groningen

T.a.v. H.Breukelman/H.Nijeboer

Laboratoriumgeneeskunde

Sectie bijzondere chemie, EA61

Hanzeplein 1

9713 GZ Groningen

The Netherlands

Strictes conditions de préparation

→ Volume minimal 600 µl

→ Le plasma doit être séparé après centrifugation et envoyé congelé au laboratoire

→ Envoyer les coordonnées du vétérinaire et du propriétaire de l’animal

→ Coût 36,30 €

ENCADRÉ 3
Critères pronostiques favorables du phéochromocytome

Les critères pronostiques favorables sont :

– la résection complète ;

– l’absence de métastase ;

– la présence d’une masse de petite taille (< 3 cm) ;

– un envahissement local limité ;

– l’absence de maladie concomitante.

FIGURE 1
Anatomie de la glande surrénale : coupe transversale

1. Découverte fortuite d’une masse surrénalienne lors du scanner d’un fox terrier présentant une masse hépatique. 1. Phéochromocytome de la glande surrénale droite. 2. Pôle cranial du rein droit prenant le produit de contraste. 3. Masse hépatique. 4. Rate. 5. Foie.

2. Mesure non invasive de la pression artérielle (Doppler). Cet examen devient presque un examen de routine dans toute affection sortant de l’ordinaire.

3. Abord chirurgical d’une tumeur surrénalienne (comme un phéochromocytome). La pose des sutures préalables à l’ablation est complexe en raison des vaisseaux et organes adjacents.

4. Tumeur surrénalienne (type phéochromocytome) extraite. Sa taille peut être importante (ici plus de 5 cm), ce qui complique ou rend impossible l’intervention.

FIGURE 2
Coupe microscopique d’une glande surrénale, produits de sécrétion et tumeurs pouvant s’y développer

FIGURE 3
Situation anatomique des glandes surrénales

TABLEAU
Récepteurs adrénergiques du système cardiovasculaire et leur action

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