Le point Vétérinaire Canin n° 337 du 01/07/2013
 

CHIRURGIE CANINE

Cas clinique

Quentin Cabon*, Régine Bélanger**


*Département des sciences cliniques,
Centre hospitalier universitaire vétérinaire,
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal, Québec, Canada,
3200, rue Sicotte, J2S7C6,
Saint-Hyacinthe, Québec, Canada
quentin.cabon@free.fr
**Département des sciences cliniques,
Centre hospitalier universitaire vétérinaire,
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal, Québec, Canada,
3200, rue Sicotte, J2S7C6,
Saint-Hyacinthe, Québec, Canada

Le traitement d’une plaie par avulsion surinfectée nécessite une prise en compte à la fois de l’aspect chirurgical et des facteurs pouvant interférer avec la cicatrisation cutanée.

Résumé

→ Une chienne doberman a été référée pour la gestion de plaies extensives, à la suite d’un traumatisme sur un membre thoracique ayant eu lieu 6 jours auparavant. La chienne a initialement été présentée au vétérinaire référent pour une boiterie de membre thoracique, sans qu’aucune plaie n’ait pu être visualisée. Le débridement chirurgical a permis d’évaluer la sévérité de la plaie (20 % de la surface corporelle). L’évolution du chien a fait suspecter l’apparition d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique et un sepsis. Le traitement étiologique et de support mis en place a permis de stabiliser les paramètres vitaux et sanguins du chien. La gestion chirurgicale s’est faite en plusieurs étapes : fermeture en première intention retardée, suivie d’une déhiscence, puis une gestion en deuxième intention. La plaie a finalement été fermée en troisième intention.

Summary

Surgical management of extensive avulsion wound associated with sepsis in a Dog

→ A Doberman dog was referred for the management of extensive wounds, following an injury to a thoracic limb that took place six days previously. The dog was initially presented to the referring veterinarian for forelimb lameness, without any visible wound. Surgical debridement was used to assess the severity of the wound (20% of body surface area). Systemic inflammatory response syndrome and sepsis were suspected because of the animals poor progress. Etiological treatment and support in place helped to stabilise the dogs vital and blood parameters. Surgical management was performed in several stages: delayed first intention closure followed by subsequent dehiscence, then second intention wound management. The wound was finally closed on the third intervention.

Key words

surgery, wounds, avulsion, dog, healing, skin

Une chienne non stérilisée de race doberman, âgée de 4 ans et 3 mois et pesant 36 kg est présentée au service des urgences du centre hospitalier universitaire vétérinaire de Saint-Hyacinthe pour des plaies cutanées en regard du poitrail et du membre thoracique droit.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Les propriétaires rapportent qu’une pile de bûches de bois est tombée sur l’épaule droite du chien 6 jours avant sa présentation à la faculté, ce qui a causé l’apparition d’une boiterie du membre thoracique correspondant, ainsi qu’une inflammation des tissus mous en regard de la scapula droite, sans qu’aucune plaie n’ait pu être visualisée dans un premier temps. Au lendemain de l’incident, la chienne ayant développé une anorexie ainsi qu’une adipsie, un traitement antibiotique et anti-inflammatoire a été entrepris à la suite d’une première consultation chez le vétérinaire référent. L’inflammation s’est progressivement étendue au poitrail, à la région sous-mandibulaire et au membre thoracique gauche. Quatre jours après le traumatisme, les propriétaires ont observé l’apparition de petites plaies cutanées sur le membre thoracique droit, qui se sont progressivement aggravées. Le chien a alors été référé à la faculté 6 jours après le traumatisme, en raison de l’extension des plaies cutanées.

2. Examen clinique

À son admission, le chien est abattu, en décubitus latéral, déshydraté à 8 %, normotherme et hypotensif (pression artérielle systolique de 100 mmHg mesurée au Doppler). De multiples petites plaies cutanées sont observées sur le poitrail et le membre thoracique droit, associées à du pus en grande quantité. Le reste de l’examen clinique est normal. Un bilan sanguin (hématologie et biochimie) a été décidé dans un premier temps pour investiguer l’état clinique du chien et documenter les répercussions de l’infection cutanée.

3. Examens complémentaires

Les examens sanguins réalisés à l’admission permettent de mettre en évidence une anémie légère (associée à la déshydratation clinique), une thrombocytopénie, des modifications hématologiques compatibles avec un foyer inflammatoire, une urémie, une hyperbilirubinémie, une élévation de la phosphatase alcaline (PAL) et de l’alanine-aminotransférase (Alat), ainsi qu’une diminution des protéines totales, de l’albumine, du sodium, du chlore et du potassium (tableau). Les autres paramètres hématologiques et biochimiques sont normaux.

4. Débridements chirurgicaux

En raison des nombreuses plaies, de la présence de pus et de l’état clinique préoccupant du chien, le débridement chirurgical a été entrepris rapidement dans la gestion du cas. En effet, l’infection et le traumatisme cutané, considérés comme la cause majeure de l’état clinique du chien, ont dû être gérés immédiatement.

→ Le jour de la présentation (J1), un débridement de la plaie a été réalisé sous anesthésie générale (prémédication à l’aide de fentanyl à 10 µg/kg intraveineux [IV] et de diazépam à 0,2 mg/kg IV, induction à l’alfaxalone à 2 mg/kg IV puis relais gazeux à l’isoflurane 2 %). Le débridement chirurgical a permis de retirer l’ensemble des tissus nécrotiques et ainsi d’évaluer la sévérité des lésions cutanées, s’étendant à environ 20 % de la surface corporelle. Un bandage de type wet-to-dry a été placé sur la plaie (encadré 1 et figure 1). Une perfusion de Ringer lactate normo-complémentée en potassium a été mise en place à un débit couvrant les besoins quotidiens en fluides ainsi que la déshydratation estimée à 8 %. Un traitement antibiotique (ticarcilline(1) à 40 mg/kg IV toutes les 8 heures) et analgésique (perfusi on IV à débit constant de fentanyl à 5 µg/kg/h et de kétamine à 0,5 mg/kg/h, gabapentine à 10 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures) a été ajouté. La ticarcilline possède à peu de choses près les mêmes caractéristiques que l’ampicilline, avec un spectre légèrement plus large sur les bactéries gram négatif, particulièrement de la famille des entérobactéries. Cet antibiotique a donc été choisi pour élargir le spectre de l’ampicilline en présence d’une plaie infectée sans antibiogramme préalable.

→ Un second débridement chirurgical a été réalisé sous anesthésie générale (protocole anesthésique identique) au lendemain de l’admission (J2). En raison de l’hypo-albuminémie probablement secondaire à l’exsudation importante de la plaie, ainsi qu’à l’existence d’un potentiel syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS ou systemic inflammatory response syndrome), donc d’un état de vasodilatation associée à une hypotension, une transfusion de plasma frais congelé a été débutée après un typage sanguin (DEA 1.1 -), sans complication. Le choix du plasma frais congelé par rapport à d’autres produits sanguins tels que du sang entier a été dicté par la volonté de conserver une pression oncotique stable, avec une hypoalbuminémie concomitante. De plus, le chien est considéré comme symptomatique du SIRS, et non pas de son anémie légère. Le plasma frais congelé est également avantageux pour sa disponibilité (conservation d’environ un an par rapport à du sang frais qui se garde environ 1 mois) et sa relative sécurité d’emploi (1 % de réactions secondaires pour le plasma frais congelé versus 3,3 % pour le sang entier) [28-30]. Une perfusion de colloïdes (Pentastarch®) a été ajoutée à la perfusion de Ringer lactate, à un débit de 20 ml/kg/j, en relais de la transfusion de plasma (encadré 2). Un ictère clinique est apparu au second jour.

5. Évolution

→ À J3, l’association de l’ictère, de la cholangiohépatite diagnostiquée par échographie, et des modifications biochimiques et hématologiques n’a pas pu être reliée à une cause précise. Cependant, un sepsis a fortement été envisagé pour expliquer ces différentes modifications, en association avec l’infection cutanée connue et la chronicité du cas.

→ La cicatrisation de cette plaie a donc été réalisée dans un premier temps en première intention retardée. La déhiscence des sutures a conduit les propriétaires à choisir une cicatrisation en deuxième intention par le biais de changements de bandage réguliers. Enfin, la fermeture de la plaie a pu être réalisée, en troisième intention (encadré 3, figures 2, 3 et photos 1 à 4). La gestion de cette plaie s’est donc étendue sur presque 3 mois. Un an après la présentation, le déficit cutané est totalement recouvert par une peau à tendance alopécique et l’amplitude de coude droit est revenue à la normale (photo 5).

DISCUSSION

1. Étiologie

Ce cas est une présentation atypique de plaie par avulsion. En effet, le motif de consultation initial chez le vétérinaire référent était une boiterie du membre thoracique droit associée à un œdème sous-cutané en regard de ce même membre. L’apparition de plaies cutanées de petite taille ne s’est produite que 4 jours après le traumatisme, période pendant laquelle une infection sous-cutanée s’est probablement développée et a aggravé les lésions cutanées. Selon les définitions étiologiques des plaies, la brèche cutanée présentée dans ce cas est à rapprocher d’une plaie par avulsion [13, 22, 26, 27]. Laquelle correspond à une séparation entre la peau et le tissu sous-cutané sous-jacent, associée à un détachement de l’apport vasculaire cutané [27]. Chez ce chien, une inoculation de bactéries a probablement eu lieu dans le tissu sous-cutané sans qu’aucune plaie n’ait pu être mise en évidence. L’apparition d’une inflammation importante et de plaies dans les jours suivant le traumatisme est compatible avec des dommages vasculaires associés à une infection. Dans les données publiées, seul un cas similaire a été rapporté. Il s’agit d’un chat polytraumatisé ayant développé des signes de nécrose cutanée 9 jours après le traumatisme, avec une extension de ces lésions cutanées durant 8 jours [10].

2. Diagnostic

À l’admission, les paramètres vitaux du chien n’ont pas permis d’établir un diagnostic clinique de SIRS. En effet, un SIRS, qui est considéré comme une réponse inflammatoire systémique exagérée de l’organisme, est observé lorsqu’un animal présente deux ou plus des critères utilisés dans son identification clinique (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, comptage leucocytaire/présence de neutrophiles non segmentés) (encadré 4) [4-6]. Or, à l’admission, le chien ne montrait qu’un seul de ces critères (présence de neutrophiles non segmentés). Cependant, il a été présenté tardivement, 6 jours après son traumatisme, et un épisode de SIRS a pu être manqué. De plus, les critères de reconnaissance du sepsis ne sont pas sensibles à 100 %, ce qui augmente la possibilité qu’il passe inaperçu [11]. À l’admission, l’analyse sanguine a révélé une thrombocytopénie marquée, des neutrophiles non segmentés et des neutrophiles toxiques, une augmentation de la PAL, de l’Alat, de la bilirubine, ainsi qu’une hypoprotéinémie et une hypo-albuminémie, toutes ces modifications étant compatibles avec un SIRS [6]. Enfin, une infection cutanée ayant été documentée, ce chien était atteint probablement d’un sepsis, défini par l’association d’un SIRS et d’une infection [4, 15]. En raison de l’étendue des lésions cutanées, il était primordial de gérer les troubles médicaux avant de commencer la gestion chirurgicale des plaies en tant que telle. En effet, de nombreux paramètres physiologiques entrent en ligne de compte dans la cicatrisation cutanée, ainsi que dans les capacités à anesthésier plusieurs fois un animal débilité. C’est une des raisons du délai entre le début d’hospitalisation et la fermeture par première intention retardée.

3. Pathogénie du SIRS

Chez ce chien, l’augmentation des enzymes hépatiques et de la bilirubine, associée à une potentielle coagulation intravasculaire disséminée (CIVD, fondée sur l’observation d’une thrombocytopénie marquée, bien que tous les critères diagnostiques n’aient pas été mesurés), a fait suspecter l’apparition d’un multiorganic dysfunction syndrome ou syndrome de défaillance multi-organique (MODS), puisqu’il est communément admis qu’un traumatisme puisse évoluer vers un SIRS puis vers un MODS [2, 24, 25]. Ces états cliniques sont considérés comme un continuum [15]. Chez ce chien, il est probable que le traumatisme initial ait déclenché un SIRS, donc une libération massive de cytokines pro-inflammatoires, avec pour conséquences des dommages hépatiques et l’activation de la cascade de coagulation [6, 15]. De plus, lors d’un traumatisme, une activation de l’axe hypothalamo-surrénalien se produit avec pour conséquence une réponse sympathique autonome caractérisée par la relâche de catécholamines [19]. Celles-ci ont pour effet de modifier la perfusion des organes, en privilégiant celle des organes nobles (système nerveux central, cœur, poumons) au détriment d’organes secondaires (foie, peau, intestins, etc.), donc en créant une hypoxie de ces derniers. Cet état ischémique et hypoxique s’accompagne de lésions de nécrose cellulaire, qui peuvent également conduire à une défaillance organique [6]. Les lésions hépatiques observées chez ce chien peuvent ainsi être secondaires tant à l’ischémie et à l’hypoxie créées par le traumatisme qu’à la présence d’un MODS. De plus, la stimulation de l’axe hypothalamo-surrénalien ainsi que la circulation de cytokines pro-inflammatoires associées au SIRS ont pour conséquence l’activation de la cascade de coagulation, donc l’apparition d’une CIVD [8, 19]. Celle-ci s’accompagne d’une thrombose vasculaire ayant pour conséquences des dégâts ischémiques organiques qui peuvent là aussi aller jusqu’à la défaillance organique, et ainsi expliquer les dommages hépatiques présentés par ce chien [24, 25]. La CIVD associée au SIRS peut ainsi être une cause de l’apparition du MODS [8].

4. Traitement chirurgical

La plaie présentée par le chien a, dans un premier temps, ,été gérée en première intention retardée [13, 26, 27]. Cette intervention initiale a été réalisée avec plusieurs objectifs. Le premier est de préserver autant que faire se peut la vascularisation cutanée restante. La libération des tensions cutanées aux marges de la plaie a donc été effectuée par dissection mousse dans un axe perpendiculaire à la surface cutanée pour préserver les artères cutanées directes. Le second objectif est de limiter au minimum les tensions sur la plaie, celle-ci étant localisée en regard du coude, donc soumise à de nombreux mouvements. La libération des adhérences cutanées par rapport au tissu sous-cutané, la réalisation de walking sutures, la conservation d’une zone de tissu de granulation non refermée, ainsi que la mise en place d’une attelle de type Spica ont été utilisées en association pour limiter les tensions sur la plaie. Malgré toutes ces précautions, une déhiscence a été observée lors du premier suivi. Cet échec relatif du traitement chirurgical dans un premier temps a amené les propriétaires à gérer la plaie en deuxième intention, en réalisant des changements de bandage réguliers et en apposant une attelle de type Spica, là encore pour limiter les tensions sur la plaie [1]. Ce n’est que plusieurs semaines plus tard que les propriétaires ont accepté une fermeture de la plaie en troisième intention. Au cours de cette procédure, les mêmes techniques ont été utilisées que lors de la première intervention. Toutefois, la gestion de la plaie, en deuxième intention, sur plusieurs semaines a permis d’observer une certaine contraction de celle-ci, donc une diminution de la surface à refermer chirurgicalement. C’est très probablement la raison qui explique le succès du traitement chirurgical lors de cette seconde intervention. Lors de la gestion de cette plaie, des walking sutures ont été utilisées à plusieurs reprises, pour diminuer la taille de la plaie à faire cicatriser en deuxième intention, ainsi que pour distribuer les tensions sur l’ensemble de ses marges [12, 26]. La technique de la fermeture assistée par le vide (VAC pour vacuum-assisted closure) aurait été une solution alternative parfaitement adaptée au traitement de la plaie présentée ici. En effet, les plaies par avulsion font partie des indications clairement établies de la VAC [16]. En plus de favoriser la cicatrisation en drainant l’exsudat, en améliorant la vascularisation et en accélérant la granulation, cette technique est peu invasive, s’accompagne de peu de complications et représente un coût final pour le propriétaire presque identique à celui d’une gestion classique de plaie [3, 7, 16, 17, 20]. Une autre solution alternative aurait été l’utilisation de skin stretchers, outils qui mettent à profit les caractéristiques élastiques intrinsèques de la peau, et qui, selon une tension continue et ajustable, permettent d’obtenir un excès cutané en regard d’une plaie ou bien de prévenir les déhiscences, notamment dans un contexte traumatique où la vascularisation cutanée peut être endommagée [21]. La gestion chirurgicale au long cours de cette plaie permet de mettre en avant plusieurs types de gestion des déficits cutanés à différents moments de l’évolution de la plaie, tout comme la modification des plans de traitement selon la progression et les éventuelles complications rencontrées.

Ce chien présentait de nombreux facteurs ayant un impact sur la cicatrisation cutanée, dont l’hypoalbuminémie, l’infection, les tensions en raison de la proximité du coude, l’ictère et l’urémie [9, 13, 18, 22, 26]. De plus, le traumatisme étant associé à une vasoconstriction cutanée en raison de la décharge de catécholamines, la vascularisation ainsi que la perfusion cutanée en regard du tissu cutané traumatisé ont été fortement endommagées, ce qui représente là aussi un facteur négatif important en vue de la cicatrisation [9, 13, 19, 22, 26]. Ces facteurs ont été considérés pour le choix des traitements chirurgical et médical.

Conclusion

Ce cas est une présentation atypique de plaie par avulsion, en raison d’un motif de consultation différent initialement. La recherche de signes compatibles avec une avulsion cutanée lors de traumatisme peut permettre d’identifier précocement des zones cutanées avec un fort potentiel nécrotique, favorable au développement d’une infection. La précocité du diagnostic prévient également l’apparition de complications telles qu’un SIRS, un sepsis ou un MODS et un choc septique.

La gestion chirurgicale d’une plaie peut prendre plusieurs semaines et requérir l’utilisation de diverses techniques de chirurgie cutanée. De plus, les plans initiaux de traitement doivent parfois être modifiés selon l’évolution de la plaie et adaptés à chaque phase de la cicatrisation cutanée.

  • (1) Médicament humain.

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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Définition de plusieurs techniques utilisées en chirurgie cutanée

→ Bandage de type wet to dry. Technique de débridement mécanique non chirurgical dont la couche humide permet le retrait des débris et des tissus nécrosés après avoir adhéré à la plaie. Cette méthode nécessite des changements de bandage fréquents (deux fois par jour idéalement) et est employée dans la phase initiale de la guérison.

→ Walking sutures. Technique de suture visant à distribuer la tension sur une large surface. La libération du tissu cutané par rapport au tissu sous-cutané associée à la réalisation de multiples sutures de ce type permet d’avancer le tissu cutané vers le centre de la plaie et de l’y maintenir en position, sans tension.

→ Vacuum-assisted closure. Technique de fermeture assistée par le vide qui utilise les propriétés de la pression négative sur le tissu cutané pour favoriser, notamment, la vitesse et la qualité de la granulation, ainsi que la circulation sanguine, dans l’objectif d’accélérer la guérison cutanée.

→ Skin stretchers.Matériel non invasif apposé sur le tissu cutané (blocs collés sur la peau de part et d’autre d’une plaie et connectés par une bande élastique mise sous tension). Cette technique permet de tirer profit de l’élasticité cutanée au pourtour d’une plaie. Elle peut être utilisée en phase préopératoire pour diminuer la taille du déficit cutané, tout comme après une fermeture de plaie, pour limiter la tension sur les marges cutanées (figure 1).

D’après [22].

ENCADRÉ 2
Usage et classification des colloïdes de synthèse

→ Avantages des colloïdes (en comparaison avec les cristalloïdes) : effet intravasculaire prolongé, plus faible volume nécessaire pour un même effet vasculaire, diminution du risque de formation d’œdème pulmonaire.

→ Désavantages des colloïdes (risque relatif selon le type de colloïde) : réactions allergiques, dommages rénaux, effet négatif sur la coagulation, coût.

→ Colloïdes synthétiques :

– dérivés d’HEA (hydroxyethyl amidon) ;

– caractérisés par trois critères : poids moléculaire ([PM], plus il est élevé, plus la demi-vie plasmatique est longue car l’élimination rénale est retardée, et plus il a d’impact sur la coagulation), degré de substitution (DS) de groupement hydroxyle par hydroxyéthyle sur la molécule de glucose (plus il est élevé, plus l’effet plasmatique est long par diminution de la dégradation enzymatique du colloïde), ratio C2/C6 (plus il est élevé, moins la dégradation du colloïde est rapide).

→ Exemples :

– tétrastarch (Voluven®) : PM = 130 kDa/DS = 0,5/dose maximale = 50 ml/kg/j ;

– pentastarch (Pentaspan®) : PM = 200 kDa/DS = 0,4/dose maximale = 33 ml/kg/j ;

– hétastarch (Hextend®) : PM = 670 kDa/DS = 0,75/dose maximale = 20 ml/kg/j.

ENCADRÉ 3
Classification de la gestion des plaies

→ Cicatrisation par première intention

Fermeture de la plaie par apposition directe des marges de la plaie, sans délai par rapport au traumatisme ou à la brèche chirurgicale.

→ Cicatrisation par première intention retardée

Fermeture de la plaie par apposition directe des marges de la plaie, dans un délai de 3 à 5 jours à la suite du traumatisme, avant toutefois la production d’un tissu de granulation dans la plaie.

→ Cicatrisation par deuxième intention

Fermeture de la plaie par le biais d’un tissu de granulation, associée aux phénomènes de contraction et d’épithélialisation, sans apposition directe des marges de la plaie.

→ Cicatrisation par troisième intention

Fermeture de la plaie par apposition directe des marges de la plaie après apparition d’un tissu de granulation dans la plaie.

ENCADRÉ 4
Définition des états de SIRS, sepsis, choc septique et MODS

→ SIRS (systemic inflammatory response syndrome ou syndrome de réponse inflammatoire systémique) : réponse inflammatoire généralisée aux médiateurs pro-inflammatoires en réponse le plus souvent à une infection. Se caractérise par l’association de deux ou plus des facteurs suivants chez le chien :

– tachycardie (fréquence cardiaque > 140 bpm) ;

– tachypnée (fréquence respiratoire > 40 mpm) ;

– hyperthermie ou hypothermie (température > 39,7° C ou < 37,8° C) ;

– leucopénie ou leucocytose (leucocytes < 5  x 109/l ou > 19,5 x 109/l).

→ Sepsis : association d’un SIRS et d’une infection documentée.

→ Choc septique : sepsis accompagné d’une hypotension réfractaire à une fluidothérapie adaptée et nécessitant l’usage de vasopresseurs (noradrénaline ou vasopressine).

→ MODS (multiorganic dysfunction syndrome ou syndrome de défaillance multiorganique) : défaillance de deux ou plusieurs organes ou systèmes chez des individus critiques, le plus souvent associée à un sepsis sévère.

Points forts

→ Un traumatisme peut entraîner le développement d’une plaie par avulsion : la détection précoce de ce type de plaie est primordiale dans la gestion du cas.

→ Un syndrome de réponse inflammatoire systémique est diagnostiqué à l’aide des paramètres vitaux et d’un bilan hématologique et biochimique complet, et relève d’un traitement de support agressif.

→ Les plaies extensives peuvent être traitées selon différentes stratégies : première intention, première intention retardée, deuxième intention ou troisième intention.

Les facteurs impliqués dans la cicatrisation cutanée doivent être pris en compte dans la gestion d’une plaie extensive.

FIGURE 1
Technique des skin stretchers

La plaie dont les marges sont à rapprocher est située au centre. Les blocs collés sur la peau sont représentés en noir. Ceux-ci sont connectés par une bande élastique, représentée en rouge. Cette bande est resserrée régulièrement pour approcher les marges de la plaie vers son centre.

1. Aspect de la plaie au moment de la déhiscence.

2. Cicatrisation par deuxième intention.

3. Aspect de la plaie avant fermeture par troisième intention.

4. Aspect de la plaie au retrait des points.

5. Aspect de la plaie un an après la fermeture par troisième intention.

FIGURE 2
Évolution et gestion de la plaie à la suite de l’admission

FIGURE 3
Évolution et gestion de la plaie à la suite de la déhiscence

TABLEAU
Paramètres hématologiques et biochimiques lors de la présentation

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