Les plaques verrouillées en orthopédie vétérinaire

Les principes d’ostéosynthèse initialement décrits par l’Association internationale d’orthopédie vétérinaire (AOVet) comportent quatre axes : 1° réduction anatomique ; 2° fixation rigide ; 3° préservation du lit vasculaire ; 4° mobilisation précoce [³, ⁷, ¹²]. Une cicatrisation osseuse par première intention est recherchée. Ces préceptes ont récemment évolué : la préservation vasculaire est devenue primordiale, impliquant une réduction la plus atraumatique possible. Le traitement biologique a pris le pas sur une prise en charge plus anatomique. De là découle l’essor des techniques de fixation par un abord mini-invasif. Si une fixation rigide est toujours requise pour les fractures articulaires, en revanche, une instabilité relative est acceptée en regard du foyer de fracture. Une cicatrisation osseuse par seconde intention avec formation d’un cal osseux est alors visée.

PRINCIPES

La fixation par des plaques classiques repose sur le degré de friction os-plaque, ce qui nécessite un contournement minutieux. En cas de défaut de contournement, la réduction est partiellement perdue lors du serrage des vis. L’inconvénient majeur de ce système de fixation est que le périoste est comprimé par le montage. L’apport vasculaire est alors significativement diminué. Ainsi, un système de plaque verrouillée a vu le jour à la fin des années 1990 et s’est considérablement développé [³, ⁵]. Afin d’obtenir un montage stable tout en évitant une compression de l’implant contre le périoste, un dispositif de vis à tête verrouillée a été mis au point. La plaque et les vis forment un ensemble. Les forces de cisaillement exercées sur les vis n’induisent pas leur “débricolage”, et un espace entre l’implant et le périoste est maintenu [³, ¹²]. Ce système permet également de se soustraire à un contournement parfait de la plaque puisque le serrage des vis ne provoque pas de déplacement du segment osseux. La réduction fracturaire est ainsi conservée [¹, ³, ¹²].

Ce procédé est quatre fois plus résistant que le système classique et, à l’inverse de ce dernier, convertit les forces axiales en force de compression plutôt que de cisaillement [⁷].

SYSTÈMES

Cinq systèmes de verrouillage différents sont couramment rencontrés [³]. Le procédé LCP (Synthes) présente la particularité de comporter des trous dits combinés. Ces derniers peuvent recevoir une vis standard ou à tête verrouillée. Cela permet d’associer l’avantage du système classique DCP (compression interfragmentaire) à la stabilité d’un système verrouillé. La technique SOP (String of Pearls, Orthomed) utilise un système de verrouillage différent, avec des vis standard uniquement. Son intérêt majeur est le design de la plaque qui permet un contournement dans tous les plans, en faisant un implant très adapté pour les fractures acétabulaires ou fémorales proximales, par exemple. Le système ALPS développé par Kyon est constitué de titane, et non d’acier chirurgical. En raison de la plus grande malléabilité de cette procédure, le contournement est plus facile et les trous peuvent recevoir des vis aussi bien standard que verrouillées. L’emploi de vis standard dans les systèmes LCP et ALPS ne permet pas de verrouillage. Enfin, le système Fixin (TraumaVet) repose sur un verrouillage différent : un implant supplémentaire accueille chaque vis et se dilate lors du serrage, entraînant le verrouillage. L’inconvénient majeur de tous ces systèmes est la nécessité de placer les vis perpendiculairement à la plaque pour obtenir un verrouillage [⁷]. Le procédé PAX décrit dans l’étude résumée offre une liberté d’angulation de 10° qui peut se révéler capitale dans le traitement des fractures métaphysaires ou épiphysaires [¹]. D’autres systèmes verrouillés existent, notamment lors de chirurgie spécifique comme une ostéotomie humérale de glissement, une double ou triple ostéotomie pelvienne ou maxillo-faciale, par exemple.

RECOMMANDATIONS TECHNIQUES

Il a été recommandé d’employer une plaque au moins deux ou trois fois plus longue que le foyer de fracture dans le cas d’une fracture comminutive et huit à dix fois plus longue pour une fracture simple [⁶, ⁷]. Le taux de remplissage des trous conseillé est de 40 à 50 % [⁶, ⁷]. Un minimum de deux vis, idéalement trois, est recommandé dans chaque fragment (trois ou quatre pour l’humérus et le fémur pour plus de résistance en torsion) [⁶]. Pour les fractures simples ou qui présentent un espace interfragmentaire inférieur à 1 mm, un ou deux trous doivent être laissés vides de chaque côté du foyer de fracture, alors qu’ils sont nécessairement utilisés si un espace plus important persiste (fracture comminutive) [⁷, ¹¹].

EXEMPLES PUBLIÉS ET UTILISATION FRÉQUENTE

L’emploi d’une plaque verrouillée pour la fixation interne est de plus en plus fréquent en pratique canine, féline et équine [²]. Actuellement, des implants verrouillés sont utilisés de manière systématique lors de nivellement du plateau tibial, ce qui apparaît nécessaire chez les chiens de grand format, lors de double ou triple ostéotomie pelvienne, ainsi que pour la majorité des fractures que nous traitons, et tout particulièrement celles du condyle huméral [⁴, ⁸-¹⁰]. Une réduction anatomique de la surface articulaire est néanmoins requise dans ce dernier cas.

Conclusion

La fixation interne par système verrouillé offre de nombreux avantages techniques, mais aussi biologiques par rapport au procédé de fixation classique. Le surcoût dû à l’achat des implants peut être compensé par un temps chirurgical plus court et un risque de complication plus faible.

Références

• 1. Barnhart MD, Rides CF, Kennedy SC et coll. Fracture repair using a polyaxial locking plate system (PAX). Vet. Surg. 2013;42(1):60-66.
• 2. Bischofberger AS, Furst A, Auer J et coll. Surgical management of complete diaphyseal third metacarpal and metatarsal bone fractures: clinical outcome in 10 mature horses and 11 foals. Equine Vet. J. 2009;41(5):465-473.
• 3. Boudrieau RJ. Locking Plates – How to use them? Southern European Veterinary Conference, 30^th September-3^rd October 2010, Barcelona.
• 4. Conkling AL, Fagin B, Daye RM. Comparison of tibial plateau angle changes after tibial plateau leveling osteotomy fixation with conventional or locking screw technology. Vet. Surg. 2010;39(4):475-481.
• 5. Frigg R. Development of the locking compression plate. Injury. 2003;34 (Suppl. 2):6-10.
• 6. Gautier E, Sommer C. Guidelines for the clinical application of the LCP. Injury. 2003;34(Suppl 2):63-76.
• 7. Miller DL, Goswami T. A review of locking compression plate biomechanics and their advantages as internal fixators in fracture healing. Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 2007;22(10):1049-1062.
• 8. Ness MG. Repair of Y-T humeral fractures in the dog using paired “String of Pearls” locking plates. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22(6):492-497.
• 9. Rose SA, Bruecker KA, Petersen SW et coll. Use of locking plate and screws for triple pelvic osteotomy. Vet. Surg. 2012;41(1):114-120.
• 10. Rose SA, Peck JN, Tano CA et coll. Effect of a locking triple pelvic osteotomy plate on screw loosening in 26 dogs. Vet. Surg. 2012;41(1):156-162.
• 11. Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G et coll. Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled? Injury. 2003;34(Suppl 2):11-19.
• 12. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP. Injury. 2003;34(Suppl 2):31-42.