Le point Vétérinaire Canin n° 331 du 01/12/2012
 

CHIRURGIE DES VOIES RESPIRATOIRES

Analyse d’article

Alexandre Caron

VRCC Ltd.
1 Bramston Way, Southfields
Laindon, SS15 6TP, Essex
United Kingdom

Le collapsus trachéal (CT) est une maladie touchant majoritairement les chiens de petite taille [4, 12]. Les symptômes apparaissent le plus souvent à l’âge adulte, mais un taux de 24 % de chiens symptomatiques âgés de moins de 6 mois est rapporté [12, 13].

Anatomiquement, le CT correspond à une flaccidité anormale des anneaux trachéaux [8]. Histologiquement, cette maladie est un défaut de composition de ces derniers en glycoprotéines et en glycosaminoglycanes [3, 12].

UN DIAGNOSTIC PAS TOUJOURS ÉVIDENT

Les signes cliniques sont une toux chronique, quinteuse, souvent productive. Une intolérance à l’effort est parfois rapportée. L’association d’une paralysie laryngée (30 %) ou d’une insuffisance cardiaque n’est pas rare. Un nombre non négligeable de ces chiens présentent également une obésité [8].

Le collapsus peut être cervical (35 %), intrathoracique (19 %), à l’entrée du thorax ou tout au long de la trachée (46 %) [6]. Un collapsus cervical est exacerbé lors de l’inspiration (dépression intraluminale) alors qu’un collapsus intrathoracique est plus évident lors de l’expiration (augmentation de la pression intrathoracique). Le diagnostic radiologique est souvent plus évident au cours d’une quinte de toux et permet une classification du collapsus de manière plus précise [12]. Le CT est classifié selon quatre grades : grade I = réduction de 25 % du diamètre trachéal ; grade II = réduction de 50 % ; grade III = réduction de 75 % ; et grade IV = obstruction supérieure à 75 % [12].

Le diagnostic de CT peut être établi à partir de simples radiographies. Deux vues latérales, en inspiration et en expiration, sont nécessaires. La probabilité de détecter un CT lorsqu’il est présent (valeur prédictive positive) est de 75 % (risque moyen de faux positif). La probabilité de ne pas le détecter lorsqu’il est absent (valeur prédictive négative) est de 37 % (risque élevé de faux négatif) [8].

Si elle est disponible, la fluoroscopie est intéressante car elle est dynamique, et offre ainsi une sensibilité et une spécificité bien supérieures à l’examen radiographique statique [8].

L’examen endoscopique, bien que nécessitant une anesthésie chez un individu à risque, permet un diagnostic facile et un examen complet de la trachée ainsi que des bronches [6, 9]. Un lavage trachéal est également possible par voie endoscopique lors de la recherche d’une possible trachéite infectieuse associée, pour laquelle un traitement antibiotique serait indiqué.

RÉVOLUTION THÉRAPEUTIQUE

Le traitement du CT est essentiellement médical : un taux d’amélioration clinique de 65 à 78 % est décrit chez les chiens présentant des signes cliniques depuis moins de 12 mois [4, 12, 13]. Il fait appel le plus souvent à des antitussifs (codéine) ainsi qu’à des anti-inflammatoires (stéroïdiens le plus souvent) [3, 4, 12]. Un bronchodilatateur peut parfois être prescrit (théophylline) selon les résultats de la bronchoscopie puisque 30 % des cas de CT sont déjà associés à une bronchodilatation irréversible [3, 9]. Ces médicaments peuvent être prescrits par voie locale (inhalation), mais peu de données pharmacologiques ou cliniques sont disponibles. Dans le seul cas où une infection serait documentée, un traitement antibiotique est décidé [3, 6]. Il convient d’essayer de diminuer l’indice corporel des animaux en surpoids [12].

Lors d’échec du traitement médical, il peut devenir nécessaire de se tourner vers un traitement plus invasif bien que toujours palliatif [2, 12]. Historiquement, la chirurgie avec la mise en place d’anneaux trachéaux extraluminaux était indiquée, principalement dans le traitement du collapsus cervical et de l’entrée thoracique, le placement intrathoracique étant beaucoup plus délicat. Malgré un taux d’amélioration clinique de 75 à 85 %, les complications majeures associées à cette intervention ne sont pas rares (10 à 21 % : paralysie laryngée, nécrose trachéale plus rare) et les animaux âgés de plus de 6 ans semblent récupérer moins bien après l’opération [1, 2, 7, 12, 13]. Le manque de traitement de la trachée intrathoracique est une limitation majeure de cette technique [2, 13].

Ainsi, les prothèses endoluminales (stents) se sont rapidement développées au cours de la dernière décennie [4, 5, 11, 12]. Les implants ont sensiblement été améliorés et des stents élastiques, mais suffisamment résistants, sont désormais disponibles [13]. La mise en place est effectuée sous contrôle endoscopique ou plus souvent fluoroscopique [4, 7, 14]. Il est possible de traiter l’ensemble de la trachée avec cette technique et le placement ne nécessite qu’une anesthésie et une hospitalisation de courtes durées. Les complications associées à ce traitement regroupent une trachéite infectieuse, le développement d’un tissu de granulation proéminent, un raccourcissement inattendu du stent (dû à l’augmentation progressive de son diamètre) pouvant mener à une réapparition du collapsus cranialement ou caudalement à la prothèse ou à une fracture du stent [4, 10, 14, 15]. Dans certains cas, le stent doit être retiré et/ou un second stent, placé. Le taux d’amélioration clinique est sensiblement similaire à celui des procédures chirurgicales précédemment décrites pour une technique significativement moins invasive [4, 14].

Conclusion

Comme en médecine humaine auparavant, les techniques chirurgicales mini-invasives et les méthodes de médecine/radiologie interventionnelle sont en plein développement en médecine vétérinaire. Le CT en constitue un très bon exemple.

Références

  • 1. Ayres SA, Holmberg DL. Surgical treatment of tracheal collapse using pliable total ring prostheses: results in one experimental and 4 clinical cases. Can. Vet. J. 1999;40(11):787-791.
  • 2. Becker WM, Beal M, Stanley BJ, Hauptman JG. Survival after surgery for trachela collapse and the effect of intrathoracic collapse on survival. Vet. Surg. 2012;41(4):501-506.
  • 3. Clarke DL, Holt DE, Macintire DK. Tracheal collapse in dogs. Standards of care emergency and critical care medicine. 2008;10(5):1-11.
  • 4. Durant AM, Sura P, Rohrbach B, Bohling MW. Use of nitinol stents for end-stage tracheal collapse in dogs. Vet. Surg. 2012;41(7):807-817.
  • 5. Gellasch KL, Da Costa Gomez T, McAnulty JF, Bjorling DE. Use of intraluminal nitinol stents in the treatment of tracheal collapse in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;221(12):1714,1719-1723.
  • 6. Johnson LR, Fales WH. Clinical and microbiologic findings in dogs with bronchoscopically diagnosed tracheal collapse: 37 cases (1990-1995). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219(9):1247-1250.
  • 7. Kim JY, Han HJ, Yun HY et coll. The safety and efficacy of a new self-expandable intratracheal nitinol stent for the tracheal collapse in dogs. J. Vet. Sci. 2008;9(1):91-93.
  • 8. Macready DM, Johnson LR, Pollard RE. Fluoroscopic and radiographic evaluation of tracheal collapse in dogs: 62 cases (2001-2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230(12):1870-1876.
  • 9. Marolf A, Blaik M, Specht A. A retrospective study of the relationship between tracheal collapse and bronchiectasis in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007;48(3):199-203.
  • 10. Mittleman E, Weisse C, Mehler SJ, Lee JA. Fracture of an endoluminal nitinol stent used in the treatment of tracheal collapse in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;225(8):1196,1217-1221.
  • 11. Moritz A, Schneider M, Bauer N. Management of advanced tracheal collapse in dogs using intraluminal self-expanding biliary wallstents. J. Vet. Intern. Med. 2004;18(1):31-42.
  • 12. Payne JD, Mehler SJ, Weisse C. Tracheal collapse. Compendium on continuing education for veterinarians. 2006;28(5):373-383.
  • 13. Sun F, Uson J, Ezquerra J. Endotracheal stenting therapy in dogs with tracheal collapse. Vet. J. 2008;175(2):186-193.
  • 14. Sura PA, Krahwinkel DJ. Self-expanding nitinol stents for the treatment of tracheal collapse in dogs: 12 cases (2001-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232(2):228-236.
  • 15. Woo HM, Kim MJ, Lee SG et coll. Intraluminal tracheal stent fracture in a Yorkshire terrier. Can. Vet. J. 2007;48(10):1063-1066.

RÉSUMÉ

OBJECTIF

Évaluer le placement de stents endotrachéaux sous contrôle endoscopique dans le traitement palliatif d’un collapsus trachéal majeur.

MÉTHODE

Étude rétrospective. Les chiens traités pour un collapsus trachéal grave au moyen d’un stent placé sous contrôle endoscopique et pour lesquels un dossier médical complet est accessible sont inclus. Des mesures trachéales sont réalisées sur des radiographies obtenues avec une insufflation forcée. Un stent plus large de 10 à 20 % par rapport au diamètre trachéal maximal est sélectionné. Il est placé de 1 à 2 mm caudalement au cartilage cricoïde jusque 1 à 2 mm cranialement à la bifurcation trachéale, sous contrôle endoscopique. L’endoscope est rétracté progressivement, au fur et à mesure que le stent est déployé. Le diamètre trachéal est mesuré de nouveau juste après le placement du stent ainsi que sur les dernières radiographies réalisées lors du suivi. Une trachéoscopie de suivi a été réalisée dans la majorité des cas.

RÉSULTATS

Dix-huit chiens sont inclus. Une moyenne de 20 minutes a été nécessaire pour le placement des stents. Trois complications mineures sont décrites au cours du placement. Trois chiens ont développé une pneumonie d’aspiration durant les 24 heures suivant le placement du stent, sans conséquences à long terme. À long terme, quatre fractures du stent sont décrites ainsi qu’un cas de hernie périnéale et un cas de prolapsus rectal, expliqués par une toux chronique persistante. Le diamètre trachéal minimal est significativement plus élevé après le placement du stent et augmente au cours du suivi alors que la longueur du stent diminue. Une trachéite bactérienne (42 %), une trachéite inflammatoire (42 %) ou une hyperplasie muqueuse (33 %), toutes traitées médicalement, sont identifiées au cours du suivi.

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