Le point Vétérinaire Canin n° 331 du 01/12/2012
 

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REPRODUCTION FÉLINE

Conduite à tenir

Émilie Rosset

Pathologie de la reproduction
Université de Lyon, VetAgro Sup,
Campus vétérinaire de Lyon,
1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy-l’Étoile
emilie.rosset@vetagro-sup.fr

L’identification et le traitement des masses mammaires chez une chatte passent par plusieurs étapes, en relation avec le diagnostic différentiel.

Résumé

Étapes essentielles

ÉTAPE 1 Avoir une démarche clinique structurée.

– Historique de l’animal

– Examen clinique

– Diagnostic différentiel : fibroadénomatose, tumeurs mammaires, mammite

ÉTAPE 2 Avoir recours aux examens complémentaires adéquats.

– Dosage hormonal

– Analyse cytologique

– Analyse histologique après exérèse chirurgicale

– Échographie

– Bilan d’extension

ÉTAPE 3 Traiter de façon ciblée.

– Fibroadénomatose

– Tumeur mammaire

– Mammite

Summary

Essential steps

Management of one or several mammary masses in a young female cat

STEP 1 Have a structured clinical approach.

– History of the animal

– Physical examination

– Differential diagnosis : fibroadenomatosis, mammary tumors, mastitis

STEP 2 Have access to suitale ancillary examinations.

– Hormone assay

– Cytological analysis

– Histological analysis after surgical excision

– Ultrasonography

– Assessment of tumor extension

STEP 3 Target the treatment.

– Fibroadenomatosis

– Mammary tumors

– Mastitis

Key words

Cat, mammary gland, fibroadenomatosis, mammary tumors, mastitis

Bien que fréquent, le développement d’une ou de plusieurs masses dans le tissu mammaire chez une chatte doit toujours être pris en compte. En effet, leurs origines peuvent être différentes et il convient de déterminer de quelle affection il s’agit : une fibroadénomatose, une tumeur mammaire ou une mammite (tableau 1). Ces maladies se développent chez des animaux de profil très différent et les traitements varient considérablement selon le diagnostic établi. Le recueil complet des commémoratifs et un examen clinique soigné sont indispensables et généralement suffisants pour confirmer le diagnostic. Toutefois, dans des cas atypiques, animaux hors profil type et développement de masses évocatrices de plusieurs maladies, des examens complémentaires sont parfois nécessaires avant toute décision chirurgicale.

ÉTAPE 1 DÉMARCHE CLINIQUE

1. Historique de l’animal

Les informations les plus utiles pour le diagnostic sont :

– le sexe ;

– l’âge ;

– le statut reproducteur (entier/stérilisé) ;

– les antécédents éventuels d’ovariectomie et l’âge auquel elle a été pratiquée ;

– le stade du cycle de la chatte (œstrus, gestation, pseudo-gestation, lactation) ;

– l’administration ou non de progestatifs (nom de la molécule utilisée, dose et durée de traitement).

Concernant l’anamnèse, le clinicien s’intéresse tout particulièrement à la vitesse de croissance et à l’évolution de l’hypertrophie mammaire, ainsi qu’à l’état général de l’animal.

2. Examen clinique

L’examen clinique général peut ne montrer aucune anomalie en dehors de l’atteinte mammaire. L’examen visuel des mamelles révèle la localisation spécifique, la forme et la taille de la masse, ainsi que le nombre de mamelles impliquées. Dans les cas évolués, les mamelles sont enflammées ou des zones de nécrose sur les lésions apparaissent. Il convient de vérifier si les masses sont adhérentes aux plans profonds. La présence d’une adénopathie locorégionale témoignant d’une atteinte lymphatique réactionnelle ou infiltrative (lors de tumeur maligne ou de fibroadénomatose intense) doit également être inspectée [17].

3. Diagnostic différentiel

Fibroadénomatose

La fibroadénomatose est une hypertrophie souvent brutale du tissu mammaire qui peut affecter une ou plusieurs mamelles. Elle peut être uni- ou bilatérale. Les formes spontanées les plus spectaculaires sont observées chez de jeunes chattes, peu après les premières chaleurs (photos 1 et 2). Elle est parfois déclenchée par des progestatifs de synthèse (utilisation répétée ou non de l’acétate de mégestrol ou après une injection unique de médroxyprogestérone) [2, 13, 19]. Décrite pour la première fois en 1973, cette affection quasi spécifique de l’espèce féline est également désignée sous les termes d’hyperplasie mammaire, d’hypertrophie mammaire ou de dysplasie mammaire [1, 16]. Elle correspond à une prolifération anormale bénigne des canaux et du stroma mammaire. La cause exacte de la fibroadénomatose est encore mal comprise, bien que la progestérone en soit l’une des composantes. Cependant, comme elle peut toucher des chats mâles ou des animaux stérilisés, il est possible que d’autres voies soient impliquées dans la pathogénie de cette affection. De plus, les études de marquage immunohistochimique ont montré la présence de récepteurs pour la progestérone, les œstrogènes, la growth hormone (GH) et l’insuline growth factor I (IGF-I) dans le cytoplasme ou dans le noyau des tissus mammaires hypertrophiés. Cela suggère fortement l’origine endocrinienne de cette affection [6, 18]. Dans son expression clinique classique, la fibroadénomatose correspond à une hypertrophie d’apparition rapide (moins d’une semaine), souvent bien délimitée et pas toujours du tissu mammaire, sans adhérence aux plans sous-jacents. L’état général de l’animal est la plupart du temps conservé. Néanmoins, lors de lésions ulcérées ou d’atteinte mammaire généralisée occasionnant une douleur importante, un abattement et/ou une anorexie peuvent être notés. Une tachycardie est parfois relevée, particulièrement en cas d’atteinte généralisée d’évolution rapide. La palpation des glandes mammaires est le plus souvent ferme et non douloureuse. Parfois, elle révèle la présence de zones fluctuantes liquidiennes (forme kystique ou mastose). L’hypertrophie mammaire peut occasionner par distension un érythème, voire des lésions de nécrose, avec un risque d’infection, ce qui représente la complication la plus importante.

Tumeurs mammaires

Les tumeurs mammaires sont les troisièmes tumeurs les plus fréquentes chez le chat domestique. Elles touchent principalement les chattes non stérilisées et l’âge moyen au moment du diagnostic est de 10 à 12 ans. La race siamoise semble prédisposée. La fréquence des tumeurs mammaires est plus élevée chez les chattes entières [9]. L’ovariectomie avant l’âge d’un an divise par sept le risque de développement d’une tumeur mammaire par rapport à celui de la population générale [4]. L’administration régulière de progestatifs augmenterait le risque de tumeurs mammaires bénignes ou malignes. Cet effet a été également observé chez le mâle. Sur le plan clinique, les tumeurs mammaires touchent une à plusieurs mamelles, à droite comme à gauche, et leur taille varie de quelques millimètres à 10 cm. Comme la plupart des tumeurs mammaires sont malignes chez la chatte (80 à 90 % des cas selon les études), une détection précoce et une prise en charge agressive ont une influence significative sur le taux de survie [9, 15]. À l’examen clinique, l’état général de l’animal est la plupart du temps conservé, sauf dans les stades terminaux ou très évolués. Les masses se présentent comme des nodules multiples et coalescents, parfois ulcérés et adhérents aux tissus sous-jacents et à la peau. Le pouvoir de dissémination métastatique de ces tumeurs est élevé (50 à 90 % des animaux atteints). Les principaux sites de dissémination métastatique sont les poumons et les nœuds lymphatiques locorégionaux, mais il en existe de nombreux autres (organes abdominaux et encéphale, notamment) [9].

Mammite

La mammite est une inflammation de la mamelle qui se produit le plus souvent durant la période post-partum ou après un traumatisme mammaire. Elle est favorisée par la rétention lactée et le manque d’hygiène de la zone de mise bas. Elle est possiblement associée à une métrite et à une rétention placentaire. C’est une affection rare chez la chatte, qui peut toucher une ou plusieurs mamelles, essentiellement les mamelles inguinales. L’expression clinique est caractéristique et différente de celle des deux précédentes maladies puisque l’état général de l’animal est toujours affecté lors de phénomène aigu. De plus, les mammites ne se développent pratiquement que chez les chattes en lactation ou en pseudogestation. En revanche, certaines tumeurs mammaires sont associées à une galactorrhée, ce qui suppose de les inclure dans le diagnostic différentiel. La chatte est en effet généralement dysorexique, abattue, et présente un syndrome fébrile. Le tissu mammaire est chaud, dur et douloureux, voire ulcéré. La plupart du temps, du liquide séro-hémorragique s’écoule des mamelles affectées et la production de lait de toutes les mamelles est diminuée. L’état des chatons de la portée est aussi révélateur. Après une brève période d’agitation liée à l’hypoglycémie induite par le jeûne, ils sont rapidement faibles et déshydratés [2]. Les germes les plus fréquemment identifiés lors de bactériologie sont Staphylococcus aureus, Escherichia coli, d’autres staphylocoques ou encore des streptocoques. Par sa présentation clinique et son historique particulier, le diagnostic de mammite est facilement établi et requiert rarement des examens complémentaires, hormis une bactériologie sur le lait (recueilli le plus stérilement possible et au moment d’une sécrétion lactée), suivie d’un antibiogramme afin d’identifier l’agent pathogène en cause.

Chez une jeune chatte, la fibroadénomatose reste l’hypothèse principale. Cependant, lors de présentation atypique de cette maladie (une ou deux mamelles atteintes) ou lorsque l’animal est âgé de 5 à 10 ans, le diagnostic est plus délicat à établir et les examens complémentaires prennent alors tout leur sens.

ÉTAPE 2 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Avant toute décision thérapeutique, il convient d’exclure une gestation par échographie.

1. Dosage hormonal

Un dosage de progestérone peut être intéressant dans la mesure où la fibroadénomatose est souvent présente en métœstrus ou en gestation. Ainsi, un taux plasmatique de progestérone élevé (supérieur à 15 à 20 nmol/l) serait plus en faveur d’une hypothèse de fibroadénomatose [7]. À l’inverse, un taux basal de progestérone (inférieur à 6 nmol/l) ne permet pas d’exclure cette maladie. En effet, la progestérone a pu rechuter malgré la fibroadénomatose, les progestatifs exogènes ne peuvent pas être dosés et certains chats (des chattes et plus rarement des mâles stérilisés) développent une fibroadénomatose indépendamment de la progestérone [7, 12].

2. Analyse cytologique

Une analyse cytologique de la masse à partir d’un prélèvement à l’aiguille fine peut être effectuée. Dans une étude réalisée sur 50 chats, le diagnostic cytologique était en accord avec le diagnostic histologique dans 90 % des cas [3]. Cet examen peu invasif est utilisé chez la femme couramment, chez laquelle il est considéré comme une solution alternative à l’examen histologique (photo 3) [18]. Toutefois, la difficulté réside dans le fait que de nombreuses chaînes mammaires peuvent présenter à la fois des parties bénignes et malignes. La cytologie n’est intéressante que sur un nodule de petite taille et bien circonscrit (éventuellement à l’échographie). Ainsi, la présence de critères de malignité est certes diagnostique d’une tumeur maligne, mais leur absence ne permet pas de l’exclure en dernière intention [12].

3. Analyse histologique après exérèse chirurgicale

L’intervention chirurgicale vise à retirer l’ensemble de la tumeur avec des marges d’exérèse satisfaisantes dans les plus brefs délais. Le choix de l’étendue de l’exérèse dépend donc principalement de la localisation et du type de tumeur. Chez la chatte, en raison de la fréquence des tumeurs malignes, une exérèse systématique de toute la chaîne mammaire atteinte est recommandée, avec des marges d’exérèse satisfaisantes, qui sont également à évaluer par une analyse histologique. Cette dernière est le seul examen qui permette, après une exérèse de la masse ou de la chaîne mammaire, d’établir un diagnostic de certitude. Indispensable en cas de doute, elle permet d’exclure une tumeur maligne et possède une valeur pronostique selon le type tumoral identifié, d’une part, et le bilan d’extension, d’autre part [12].

4. Échographie

L’examen échographique de l’abdomen, et plus particulièrement de l’utérus, permet de vérifier l’absence de chatons ou de métrite selon le contexte clinique. Les masses mammaires et les nœuds lymphatiques locorégionaux sont examinés [13]. Une étude récente a montré qu’il était possible de différencier les lésions mammaires à l’échographie par une analyse numérique des images (analyse de texture et des histogrammes de niveaux de gris). En pratique, l’échographie est rarement employée lors de masses mammaires.

5. Bilan d’extension

Lorsqu’une tumeur mammaire est suspectée, le bilan d’extension est une étape indispensable en cas de forme nodulaire atypique ou chez un animal âgé. Les radiographies thoraciques, de face et de profil, sont essentielles car elles permettent d’évaluer le parenchyme pulmonaire, les nœuds lymphatiques et l’espace pleural : les trois sites préférentiels lors d’essaimage métastatique d’une tumeur maligne. À l’examen échographique abdominal, des lésions métastatiques peuvent être dépistées dans les nœuds lymphatiques abdominaux (comme les nœuds lymphatiques iliaques fémoraux) ou dans des organes. L’examen de choix reste le scanner.

L’analyse cytologique du nœud lymphatique peut également être effectuée. Son excellente sensibilité (100 %) et sa bonne spécificité (96 %) en font un examen particulièrement intéressant pour dépister une invasion du ganglion lymphatique [11].

Enfin, le degré d’extension de la tumeur s’appuie sur la classification TNM (T : taille de la tumeur primitive ; N : infiltration des nœuds lymphatiques ; M : métastases à distance). Un stade tumoral est défini selon ces critères et une médiane de survie est estimée (tableau 2) [8, 17].

ÉTAPE 3 TRAITEMENTS

1. Traitement de la fibroadénomatose

Bien qu’elle guérisse parfois spontanément, la fibroadénomatose mammaire requiert, dans la majorité des cas, une démarche thérapeutique adaptée. La pathogénie de cette maladie étant surtout associée à la progestérone exogène ou endogène, le principe du traitement repose sur l’arrêt de l’imprégnation hormonale en cause. L’unique moyen de prévention consiste en une stérilisation de l’animal, l’objectif étant de supprimer la source endogène de stéroïdes sexuels. L’abord chirurgical classique s’effectue par la ligne blanche ou les flancs selon le degré d’hypertrophie mammaire et le nombre de mamelles affectées. L’ovariectomie entraîne généralement une régression des lésions au bout de 3 à 4 semaines, mais ce traitement présente des limites (encadré 1).

À l’instar du traitement chirurgical, le traitement médical repose sur l’élimination de la source de progestérone. En premier lieu, si l’animal reçoit un traitement à base de progestatifs, il convient de l’interrompre. Toutefois, après une injection de progestatifs à longue durée d’action, l’élimination peut prendre du temps à cause de la persistance du produit dans l’organisme. L’aglépristone (Alizine(r), Virbac) bloque la stimulation des récepteurs de la progestérone dans tous les organes qui en possèdent, dont la glande mammaire. Elle agit plus largement que l’ovariectomie et avec un taux de succès supérieur (80 %), si le traitement est administré suffisamment longtemps. Cette efficacité aussi due au fait que les lésions semblent capables d’évoluer de façon locale : l’absence de régression de certaines d’entre elles après une ovariectomie en apporte la preuve (encadré 2). Il existe différents protocoles d’administration de l’aglépristone (encadré 3). En général, l’utilisation est ensuite évitée jusqu’à guérison. Si, après 4 à 6 semaines, aucune amélioration n’est observée, le protocole est arrêté car il existe des descriptions de cas rapportés, mais non publiés, de maladie d’Addison. La complète involution du tissu mammaire hyperplasié prend en moyenne 3 à 9 semaines, avec, en général, une diminution significative dès la première injection. Aucun effet indésirable n’a été rapporté bien que l’administration de l’aglépristone se fasse hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Toutefois, elle provoque un avortement chez les chattes gestantes car elle entraîne une ouverture du col et des contractions du myomètre [5]. Selon certains auteurs et notre expérience personnelle, le traitement à base d’aglépristone peut aussi être associé à la chirurgie et permet de préparer l’animal à subir une anesthésie avec une prise de risque moindre (tissu mammaire revenu à la normale ou en voie de régression lors de l’intervention, d’où une cicatrisation meilleure) si les injections sont réalisées 1 ou 2 semaines avant l’ovariectomie [5, 10]. Enfin, comme solution alternative chirurgicale lors de persistance d’une masse de consistance liquidienne, la ponction de cette dernière chaque semaine, associée aux injections d’aglépristone, nous a permis d’éviter la mammectomie. La mastectomie n’est pas recommandée car les complications postopératoires sont fréquentes. De plus, elle ne traite pas la cause de la fibroadénomatose, qui peut évoluer dans l’autre chaîne mammaire. Dans le cas de mastectomie radicale, le risque de déhiscence de plaie est grand dans la mesure où la fibroadénomatose peut évoluer (avec une hypertrophie mammaire croissante). De plus, le risque d’embolie vasculaire serait accru [6]. Néanmoins, lors de persistance d’une masse mammaire au-delà de 6 semaines après la stérilisation, l’hypothèse d’une tumeur éventuellement concomitante d’une fibroadénomatose ne pouvant être exclue, une exérèse de la masse suivie de son analyse histologique doit être proposée au propriétaire (photo 4) [12]. Le port d’une collerette, l’administration d’antalgiques, ainsi que l’application de compresses froides en cas de forte inflammation, d’ulcération ou de nécrose locale peuvent-être nécessaires en complément.

2. Traitement d’une tumeur mammaire

La mastectomie radicale (exérèse totale de la chaîne mammaire) est systématiquement recommandée, quelle que soit la taille de la tumeur, plus ou moins associée à une chimiothérapie [15]. En cas de nodules présents dans les deux chaînes, l’exérèse complète des deux côtés à au minimum un mois d’intervalle, ainsi que les analyses histologiques des pièces d’exérèse sont fortement recommandées. Le pouvoir métastatique des tumeurs malignes étant important, l’exérèse est plus palliative que curative. Toutefois, elle permet une amélioration des conditions de vie de l’animal, augmente significativement la durée de sa vie, sauf dans le cas où les masses ont un diamètre supérieur à 3 cm et limite le risque de récidive. L’ovariectomie associée à l’exérèse de la tumeur mammaire n’aurait pas d’effet bénéfique sur la prévention d’une éventuelle récidive et reste controversée [9].

3. Traitement d’une mammite

L’animal doit être pris en charge avant tout sur le plan général. Une réanimation est entreprise, avec la mise en place d’une antibiothérapie par voie intraveineuse à large spectre (pénicillines ou sulfamides en attendant les résultats de l’antibiogramme), d’une fluidothérapie adaptée et d’un traitement analgésique suffisant (la lactation doit être arrêtée à l’aide d’antiproactiniques [métergoline, Contralac(r)] à la dose de 0,25 mg/kg deux fois par jour pendant une semaine). En ce qui concerne les mamelles atteintes, un nettoyage et des traitements locaux à base de compresses-froides (pour calmer l’inflammation) sont, dans la majorité des cas, suffisants, en prenant garde à ne pas stimuler la mamelle. Lorsque la mamelle est gangrenée (présence d’un sillon disjoncteur), elle doit être débridée et drainée chirurgicalement. Un anti-œdémateux peut être utilisé localement sur le tissu mammaire (hors AMM : Sepflogyl(r), par exemple). Enfin, les chatons doivent être séparés de leur mère et allaités artificiellement.

Conclusion

Les masses mammaires ont souvent une présentation clinique caractéristique qui, associée à l’historique de l’animal (notamment son âge et les conditions d’apparition de la ou des masses), permet généralement d’orienter rapidement le diagnostic, bien que l’examen clinique et le recueil des autres commémoratifs soient essentiels. Cependant, lors de présentation atypique, une démarche clinique rigoureuse est requise afin de prendre en charge l’animal précocement. En effet, en cas de doute, l’hypothèse à privilégier est celle d’une tumeur mammaire maligne afin de la prendre en charge le plus rapidement possible.

Références

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ENCADRÉ 1
Limite du traitement chirurgical (ovariectomie) lors de fibroadénomatose mammaire

→ Lors de fibroadénomatose, le risque anesthésique est accru avec une menace non négligeable de collapsus cardiovasculaire par choc hypovolémique, surtout lors d’une atteinte généralisée d’évolution rapide [6].

→ Le traitement chirurgical ne permet pas, dans un certain nombre de cas, la régression des lésions, particulièrement lors d’administration exogène de progestatifs.

→ Lors de gêne importante associée à une atteinte mammaire généralisée marquée, son action peut être trop lente pour soulager rapidement l’animal et limiter les risques de nécrose et d’infection locale [2].

→ L’ovariectomie n’est pas envisageable pour des femelles destinées à la reproduction, ni pour des animaux stérilisés ayant reçu des progestatifs ou encore des mâles.

ENCADRÉ 2
Bénéfices de l’utilisation de l’aglépristone

→ La grande sécurité d’emploi, hormis ses effets abortifs chez une femelle gestante.

→ Une plus grande efficacité, comparativement à la chirurgie, selon la plupart des auteurs [10].

→ Le seul traitement envisageable lors de fibroadénomatose chez le mâle et l’animal stérilisé ayant reçu des progestatifs, en dehors de l’arrêt du traitement exogène en cause.

→ Son efficacité tout en préservant la fertilité de l’animal.

ENCADRÉ 3
Protocoles d’administration de l’aglépristone

→ 10 mg/kg/j pendant 4 à 5 jours puis 10 mg/kg/semaine, pendant 3 à 4 semaines.

→ 10 mg/kg pendant 2 jours puis 10 mg/kg/semaine, pendant 4 à 6 semaines.

→ 20 mg/kg/semaine, pendant 4 à 6 semaines.

1. Hypertrophie considérable et symétrique des deux chaînes mammaires chez une chatte de type européen âgée de 2 ans.

2. Hypertrophie considérable et symétrique des deux paires de mamelles inguinales chez une chatte de type européen âgée de 10 mois et gestante de 3 semaines.

3. Ponction d’un nodule mammaire pour analyse cytologique chez une chatte.

4. Persistance d’un nodule mammaire de consistance liquidienne après quatre injections d’aglépristone à la dose de 20 mg/kg/semaine chez la chatte de la photo 3.

TABLEAU 1
Diagnostic différentiel entre la fibroadénomatose, la mammite et la tumeur mammaire

TABLEAU 2
Stade clinique et pronostic estimé d’après la classification TNM

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