Le point Vétérinaire Canin n° 330 du 01/11/2012
 

UROLOGIE CANINE

Cas clinique

Marine Traverson*, Anne Gogny**


*Externe en médecine et chirurgie des
animaux de compagnie
**Service hospitalier de reproduction
des animaux de compagnie
Centre hospitalier universitaire vétérinaire
École nationale vétérinaire,
agroalimentaire et de l’alimentation
Nantes Atlantique-Oniris, BP 40706,
44307 Nantes Cedex 03

L’hypothèse de kystes protastiques associés à une hyperplasie bénigne de la prostate ne peut être exclue lors d’hématurie.

Résumé

→ Un chien mâle entier âgé de 3 ans est présenté à la consultation pour une hématurie. Une échographie de l’appareil urogénital révèle des kystes prostatiques associés à une hyperplasie bénigne de la prostate. Une castration est effectuée. Elle est suivie de la disparition des signes cliniques et des lésions échographiques un mois après l’intervention chirurgicale.

Plusieurs examens complémentaires sont disponibles pour explorer une hématurie. Différents traitements médicaux et chirurgicaux sont utilisables lors d’une hyperplasie bénigne de la prostate associée à des kystes prostatiques.

Un chien bouvier bernois mâle entier âgé de 3 ans est présenté en consultation de reproduction pour l’exploration de pertes sanguines chroniques par le pénis.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs et anamnèse

Des écoulements sanguinolents issus du fourreau, notés en début et entre les mictions, sont rapportés depuis 3 mois. Un traumatisme initial est exclu. Une courte période de régression des symptômes a été observée après la mise en œuvre d’un traitement à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique, associé à du méloxicam et à de la scopolamine (doses inconnues).

2. Examen clinique

L’examen clinique général de l’animal ne révèle aucune anomalie. Celui de l’appareil génital montre une légère balanoposthite. Le toucher prostatique met en évidence un organe de taille normale, de forme symétrique bilobée, d’aspect régulier, lisse et de consistance ferme. Aucune douleur n’est présente.

Un prélèvement d’urine est effectué par cathétérisme urétral. Le liquide prélevé est de couleur rouge, légèrement trouble et d’odeur forte. Une bandelette urinaire ne révèle que la présence de quelques leucocytes et d’une hématurie importante.

Au bilan, il s’agit d’une hématurie chronique, qui apparaît au début et entre les mictions, sans répercussion sur l’état général, associée à une balanophostite modérée.

3. Hypothèses diagnostiques

Les affections susceptibles d’engendrer une hématurie sont nombreuses (tableau). En l’absence de dysurie, les affections de la vessie et de l’urètre ne sont, dans un premier temps, pas retenues. Les affections des reins ou des uretères, qui occasionnent une hématurie se manifestant uniquement lors de la miction, sont exclues. L’examen génital permet d’écarter des pertes hémorragiques issues du pénis ou du prépuce.

Une possible coagulopathie de type coagulation intravasculaire disséminée ou intoxication aux anticoagulants est exclue en raison de la durée d’évolution des symptômes (3 mois).

Chez le chien mâle entier, la principale cause d’hématurie est une atteinte de la prostate. Malgré le jeune âge du chien, cette hypothèse ne peut donc pas être rejetée, et c’est celle qui est d’abord adoptée.

3. Exploration échographique

Une échographie abdominale est réalisée afin de dépister des anomalies des appareils génital et urinaire, et notamment un remaniement de la prostate et des nœuds lymphatiques adjacents. Elle ne révèle aucune anomalie des organes abdominaux, des testicules et des nœuds lymphatiques. En revanche, la prostate présente de nombreuses cavités anéchogènes. Leur paroi est fine et hyperéchogène. Ces structures, réparties dans l’ensemble du parenchyme, mesurent jusqu’à 2 cm de diamètre (photos 1 et 2). Ces éléments orientent le diagnostic vers une affection prostatique cavitaire de type kyste ou abcès, ces troubles étant souvent lié à une hyperplasie prostatique, ou vers une prostatite chronique. L’hypothèse d’une tumeur de la prostate est écartée en raison de l’absence d’atteinte de l’état général et de la rareté de cette affection comparée à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et aux prostatites.

4. Diagnostic

Les résultats des examens complémentaires et de l’examen clinique conduisent à conclure à la présence de kystes ou d’abcès intraprostatiques, associés à une HBP ou à une prostatite chronique, et à une balanoposthite modérée.

5. Traitement

Sauf dans le cas d’une atteinte tumorale, le traitement des affections prostatiques repose sur une castration chimique ou chirurgicale. Comme la reproduction n’est pas envisagée chez ce chien, le propriétaire juge préférable d’y recourir sans explorer davantage le trouble prostatique. Un traitement anti-androgène à base d’osatérone (Ypozane®) est proposé, mais une castration chirurgicale lui est préférée, pour son caractère définitif.

La leucocyturie, bien que légère, suggère la présence d’abcès prostatiques. Elle conduit à mettre en œuvre un traitement antibiotique à base de sulfamide-triméthoprime (Sultrian®, à la dose de 12,5 mg/kg, deux fois par jour pendant 4 semaines).

6. Évolution

L’hématurie régresse rapidement et disparaît 2 à 3 semaines après la castration. Une échographie de contrôle, réalisée 1 mois après la castration, montre une réduction importante de la taille des cavités prostatiques. Le risque de complications à moyen et long termes paraît donc limité, de même que l’intérêt de mesures thérapeutiques complémentaires telles que l’omentalisation des kystes ou le drainage échoguidé régulier des cavités. Le pronostic est bon [1].

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les maladies prostatiques, à l’exception des tumeurs, ne concernent que les chiens mâles entiers, comme ici.

Le jeune âge de l’animal aurait pu conduire à écarter l’HBP des hypothèses diagnostiques. En effet, cette affection est surtout diagnostiquée chez le chien mâle âgé entier. À l’âge de 5 ans, 80 % des chiens en sont atteints et c’est le cas de 95 % d’entre eux à l’âge de 9 ans [5, 11]. Toutefois, l’HBP peut se manifester à un âge plus précoce : ainsi, chez le beagle, 16 % des chiens sont concernés dès l’âge de 2 ans et près de 40 % à 4 ans. Cependant, le remaniement prostatique induit par la maladie ne s’accompagne pas systématiquement de signes cliniques, surtout en début d’évolution. Pourtant, le chien présenté ici montrait une hématurie, ce qui est moins fréquent [20].

2. Signes cliniques

Les signes cliniques associés aux affections prostatiques donnent lieu à un syndrome prostatique. Il inclut des boiteries, de la constipation, une hématurie en début de miction et parfois intermictionnelle, des baisses de performances reproductrices, une hémospermie, un syndrome fébrile et parfois des signes généraux tels que des signes digestifs [14].

Les signes cliniques rapportés ici se limitent à des hémorragies issues du pénis. Cela correspond au cas le plus classique [14].

Lors d’affection prostatique, les pertes de sang sont liées aux mictions (hématurie) ou à l’éjaculation (hémospermie). Chez cet animal, une hématurie intermictionnelle est également observée. Elle n’est pas rare dans les affections prostatiques puisqu’elle est décrite dans plus de la moitié des cas. Elle provient du reflux de sang, issu de la prostate vers la vessie, qui contamine l’urine. Ce phénomène est accentué par l’augmentation de la vascularisation prostatique associée à l’hyperplasie de la prostate, ce qui favorise les saignements. Aucun lien entre l’importance de l’écoulement ou de l’hématurie et la gravité de la lésion prostatique causale n’est prouvé.

Aucun trouble fonctionnel de la miction n’est rapporté dans notre cas. Ces troubles, fréquents chez l’homme, sont rares chez le chien. Ils se manifestent plus spécifiquement lors d’hypertrophie majeure de la glande ou de kystes volumineux qui déforment l’organe et compriment l’urètre, contrairement à ce qui est constaté ici [3, 27].

3. Diagnostic

Analyse d’urine

Chez le chien mâle entier, la principale cause d’hématurie est une affection de la prostate. Cependant, avant toute conclusion diagnostique, l’hématurie doit être confirmée par une analyse d’urine, car elle peut masquer une hémoglobinurie, par exemple.

Toucher prostatique

Le toucher prostatique est indispensable (figure). Il présente une haute spécificité (75 %) et une haute valeur prédictive positive (87 %), mais une faible sensibilité (53 %) et une faible valeur prédictive négative (34 %) [23].

Étant donnés les résultats échographiques, il peut paraître surprenant de ne détecter aucune anomalie au toucher prostatique chez le chien étudié. En effet, les kystes observés étaient de taille importante, ce qui aurait dû faciliter leur détection par palpation transrectale. Cependant, les contours de la glande n’étaient pas modifiés, ce qui est apparu à l’examen échographique. Cela peut expliquer que les kystes n’aient pas pu être palpés. La grande taille du chien, un bouvier bernois, a pu aussi limiter la précision de la palpation et empêcher de mettre en évidence des modifications de consistance à la pression. En principe, la symétrie et la régularité du contour varient avec le type de kyste et avec leur caractère intra- ou extraprostatique.

Lors d’abcès, la prostate est plus douloureuse, asymétrique, de consistance modifiée et avec des zones fluctuantes. Dans le cas d’une prostatite chronique, la glande apparaîtrait non douloureuse mais de volume diminué, de symétrie plus ou moins conservée et de consistance hétérogène [27]. En revanche, dans la plupart des cas, l’HBP ne provoque pas de douleur, comme ici.

Examens d’imagerie de la prostate

L’échographie de la prostate permet d’évaluer la taille, la forme et l’architecture interne de la glande et d’identifier les kystes et les abcès. Dans le cas présenté, les images observées sont caractéristiques d’une atteinte cavitaire : les lésions ont un contour hyperéchogène qui correspond à du tissu fibreux et l’intérieur des cavités est hypo- à anéchogène, ce qui reflète la présence d’un liquide clair à légèrement trouble. Un renforcement postérieur est visible. Les kystes peuvent parfois être différenciés des abcès, dont le contenu est plutôt hyperéchogène. Cependant, différencier formellement les kystes des abcès à l’échographie est impossible.

Les kystes associés à une HBP sont habituellement nombreux et de petite taille. Chez ce bouvier bernois, le parenchyme glandulaire présente un aspect hyperéchogène diffus [6, 7, 21].

Un examen radiographique n’a pas été effectué. Il ne permet pas d’établir un diagnostic précis de la nature de l’affection prostatique [2, 4, 30].

Analyses biologiques

Le diagnostic de certitude des affections prostatiques requiert une analyse cytologique, histologique ou bactériologique. Parmi eux, l’examen de référence est l’analyse cytologique d’un prélèvement effectué par ponction échoguidée. Cependant, lors de prostatite infectieuse aiguë, cette ponction peut être à l’origine d’une dissémination septique [11].

Les sécrétions prostatiques, recueillies par massage prostatique et cathétérisme urétral ou directement dans la troisième fraction de l’éjaculat, peuvent aussi être soumises à une analyse cytologique et bactériologique. Lorsque le massage de la prostate est douloureux, la sédation de l’animal peut être nécessaire [19]. Par ailleurs, une éjaculation n’est pas toujours facile à obtenir chez un mâle atteint par une affection prostatique, notamment lorsque la maladie engendre de la douleur [11]. L’utilisation d’une cytobrosse flexible est alors possible pour obtenir des cellules prostatiques, mais ce mode de prélèvement nécessite un peu d’expérience de la part du praticien.

De plus, lorsqu’un abcès prostatique est présent, la mobilisation de la prostate peut engendrer une rupture de la paroi de l’abcès.

L’analyse de la morphologie des cellules présentes dans les sécrétions prostatiques permet d’orienter le diagnostic. De nombreuses cellules épithéliales en amas suggèrent une HBP, une anysocariose oriente vers un processus tumoral et une dégénérescence cellulaire associée à des polynucléaires neutrophiles vers un processus inflammatoire [19, 27]. Cet examen est non invasif et très spécifique des affections prostatiques [2, 17]. Dans l’identification de l’inflammation engendrée par une prostatite, sa sensibilité est d’environ 80 % [2, 18].

L’analyse bactériologique des sécrétions prostatiques est également intéressante, mais la présence concomitante d’une HBP peut diminuer sa sensibilité [19]. En outre, quel que soit le mode de prélèvement, une contamination bactérienne est possible, ce qui limite la fiabilité de l’interprétation. En pratique, la sensibilité de cet examen est de 80 à 100 % pour mettre une inflammation en évidence [2, 18].

Chez ce bouvier bernois, ces démarches n’ont pas été mises en œuvre sur décision du propriétaire, dans la mesure où l’échographie associée à l’examen clinique avait déjà permis d’aboutir à une forte suspicion diagnostique. En outre, chez les animaux qui ne sont pas destinés à la reproduction et en dehors des atteintes tumorales, le traitement passe par une castration chirurgicale ou par un traitement médical dirigé contre les androgènes. Un diagnostic précis n’est donc pas apparu comme indispensable pour mettre un traitement en œuvre.

Traitement

Le traitement mis en œuvre dans le cas présenté est dirigé contre l’HBP. Son objectif est de supprimer la sécrétion hormonale d’origine testiculaire, donc l’action des androgènes et notamment de la dihydrotestostérone.

Stopper l’évolution de l’HBP permet à la fois de faire disparaître les signes cliniques et de prévenir le développement de complications telles que les prostatites, ou la contamination bactérienne des kystes, qui peut donner lieu à des abcès.

La castration chirurgicale est le traitement de choix. Elle provoque une réduction rapide et définitive du volume de la glande, qui diminue de 50 % en 3 semaines et de 75 % en 3 mois [4, 9].

Un traitement médical peut être envisagé pour les animaux destinés à la reproduction ou lorsqu’un acte chirurgical n’est pas envisageable. L’efficacité de ce traitement est bonne mais les récidives sont fréquentes après son arrêt. Deux molécules possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication de l’hypertrophie et de l’hyperplasie de la prostate chez le chien mâle. Ces molécules sont des antagonistes plus ou moins spécifiques des androgènes [9]. La delmadinone est un agoniste des récepteurs stéroïdiens de la famille des progestatifs et se fixe sur les récepteurs des androgènes. Elle est présentée sous forme d’acétate (Tardak®) et utilisable sous forme de suspension injectable (à la dose de 1 à 2 mg/kg par voie sous-cutanée, avec deux injections à un mois d’intervalle). La réponse thérapeutique est bonne, mais cette molécule peut engendrer un diabète, une dégénérescence testiculaire, une hypothyroïdie, un hypocorticisme et une hyperplasie de la glande mammaire [9].

L’osatérone (Ypozane®) est un antagoniste des récepteurs stéroïdiens qui se fixe sur les récepteurs aux androgènes. Administrée à raison de 0,25 à 0,5 mg/kg/j per os pendant 7 jours, cette molécule entraîne une diminution du volume prostatique de l’ordre de 27 % en 1 semaine et de 40 % en 2 semaines. La moitié des chiens traités montrent une disparition des signes cliniques après 2 semaines de traitement et 83 % d’entre eux après 6 mois [9].

Les implants de desloréline, un agoniste de la GnRH (Suprelorin® 4,7 mg), utilisés hors AMM, induisent une diminution de la taille de la prostate [12, 13, 25, 26, 28, 29]. En revanche, ces médicaments provoquent dans un premier temps une augmentation de la sécrétion des stéroïdes sexuels, ce qui aggrave les affections prostatiques à support hormonal, dont l’HBP. Cet effet est appelé flare effect. L’utilisation d’antagonistes des androgènes tels que le flutamide ou d’inhibiteurs de la stéroïdogenèse tels que le kétoconazole ou l’aminoglutéthimide, conjointe à celle des agonistes de la GnRH semble prévenir cette stimulation initiale [15, 16].

De plus, la suppression de la sécrétion hormonale est retardée de 7 à 14 jours par rapport à la castration chirurgicale [9, 10].

Conclusion

Les affections de la prostate sont fréquentes chez le vieux chien, et l’hématurie en est la principale manifestation clinique. Les jeunes animaux peuvent aussi être atteints, mais ils présentent rarement des symptômes. Ce cas souligne la nécessité de ne pas exclure cette maladie du diagnostic différentiel, même chez un mâle dont l’âge ne correspond pas au profil habituel.

En outre, ce cas montre la diversité des examens complémentaires possibles dans le diagnostic des affections prostatiques et des options thérapeutiques envisageables. Avec peu d’effets indésirables connus, les agonistes de la GnRH pourraient représenter une solution, à condition qu’ils soient associés à des molécules limitant l’effet agoniste initial et la stimulation hormonale qui en résulte. Ces associations et leurs protocoles d’administration ne sont pas encore définis, mais pourraient représenter une voie d’avenir dans le traitement des maladies prostatiques autres que les tumeurs.

Références

  • 3. Barsanti JA, Finco DR. Canine prostatic diseases. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1986;16(3):587-599.
  • 4. Barsanti J. Disease of the prostate gland. In: Osborne CA, Finco DR. Canine and feline nephrology and urology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1995:175-177.
  • 8. Forrester SD. Diagnostic approach to hematuria in dogs and cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2004;34(4):849-866.
  • 10. Gobello C. New GnRH analogs in canine reproduction. Anim. Reprod. Sci. 2007;100(1-2):1-13.
  • 12. Junaidi A, Williamson PE, Trigg TE et coll. Morphological study of the effects of the GnRH superagonist deslorelin on the canine testis and prostate gland. Reprod. Domest. Anim. 2009;44(5):757-763.
  • 13. Jurczak A, Domoslawska A, Janowski T et coll. Treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in dogs using GnRH agonist implant Suprelorin® – preliminary results. In: Proceedings of the 7th EVSSAR congress, Louvain la Neuve, Belgium. 2010:118.
  • 14. Krawiec R, Heflin D. Study of prostatic disease in dogs: 177 cases (1981-1986). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1992;200(8):1119-1122.
  • 15. Lacoste D, St-Arnaud R, Bélanger A, Labrie F. A pure antiandrogen does not interfere with the LHRH agonist-induced blockade of testicular androgen secretion in the dog. Mol. Cell. Endocrinol. 1988;56:141-147.
  • 17. Ling GV, J. E. Branam et coll. Canine prostatic fluid: techniques of collection, quantitative bacterial culture, and interpretation of results. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1983;183(2):201-206.
  • 19. Lopate C. Clinical approach to the conditions of the male. BSAVA Manual of canine and feline reproduction and neonatalogy. 2nd ed. BSAVA ed., Gloucester. 2010:191-211.
  • 20. Lowseth LA, Gerlach RF, Gillett NA et coll. Age-related changes in the prostate and testes of the beagle dog. Vet. Pathol. 1990;27(5):347-353.
  • 21. Maï W. Échographie de la prostate chez le chien et chez le chat. Point Vét. 2002;224:70-74.
  • 24. Osborne CA, Finco DR. Canine and feline nephrology and urology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1995:960p.
  • 28. Ström HB, Jigler E, Hagman R et coll. Deslorelin treatment of male dogs. In: Proceedings of the 7th EVSSAR congress, Louvain la Neuve, Belgium. 2010:92.
  • 29. Trigg TE, Doyle AG, Walsh JD et coll. A review of advances in the use of the GnRH agonist deslorelin in control of reproduction. Theriogenology. 2006;66(6-7):1507-1512.
  • 30. White RAS, Herrtage M, Dennis R. The diagnosis and management of paraprostatic and prostatic retention cysts in the dog. J. Small Anim. Pract. 1987;28:551-574.

Points forts

→ Sauf dans le cas d’une atteinte tumorale, le traitement des affections prostatiques repose sur une castration chimique ou chirurgicale.

→ Lors d’affection prostatique, les pertes de sang issu du fourreau sont surtout liées aux mictions ou à l’éjaculation, mais une hématurie intermictionnelle n’est pas rare.

→ L’examen de référence pour le diagnostic des affections prostatiques est l’analyse cytologique d’un prélèvement effectué par ponction échoguidée.

→ En dehors des cas de tumeurs prostatiques, la castration chirurgicale provoque une réduction de 50 % du volume de la prostate en 3 semaines et de 75 % en 3 mois.

→ Le traitement médical des affections prostatiques non tumorales repose sur des anti-androgènes, ou sur des agonistes de la GnRH associés à des anti-androgènes, ou à des inhibiteurs de la stéroïdogenèse.

1. Échographie de la prostate. Une zone anéchogène à contour hyperéchogène de 19 mm de diamètre est observée dans le parenchyme prostatique.

FIGURE
Toucher prostatique chez un chien

Le toucher prostatique permet de dépister les modifications de la taille et de la forme de la glande. De plus, il peut mettre en évidence une douleur. En revanche, le vétérinaire ne peut pas percevoir les modifications de l’architecture interne de l’organe si les contours de la glande ne sont pas modifiés. D’après A. Gogny.

2. Échographie de la prostate. Des structures kystiques sont observées dans les lobes droit et gauche. La symétrie de la glande est conservée, les contours sont réguliers et le sillon médian est visible.

TABLEAU
Les origines possibles de l’hématurie chez le chien mâle

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