Le point Vétérinaire Canin n° 328 du 01/09/2012
 

NÉPHROLOGIE CANINE

Cas clinique

Jean-Charles Vanier

Clinique vétérinaire des Chabanneries
153, avenue de la Résistance
26500 Bourg-Les-Valence

Une biopsie rénale couplée d’une analyse histologique sont nécessaires pour faire un diagnostic définitif d’amyloïdose rénale.

Résumé

→ Une chienne sharpeï de 4 ans présente des vomissements et une polyuro-polydipsie depuis 4 mois. Des examens biochimiques révèlent une hyperglobulinémie ainsi qu’une hypoalbuminémie. Une protéinurie est également objectivée. L’échographie abdominale montre des reins de taille diminuée. Devant la suspicion de glomérulopathie, des biopsies rénales sont effectuées et leur analyse histologique permet de faire un diagnostic d’amyloïdose rénale. Cette affection est une cause fréquente de glomérulopathie dont le diagnostic définitif repose que une analyse histologique des reins. Sa cause est rarement décelée, et l’essentiel de son traitement repose sur les mesures classiques de prise en charge des glomérulopathies.

Une chienne sharpeï stérilisée âgée de 4 ans est présentée à la consultation pour un abattement et une polyuro-polydipsie évoluant depuis plusieurs mois.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

La chienne est correctement vaccinée et vermifugée. Elle vit en appartement, sans congénères et reçoit une alimentation industrielle sèche, achetée en supermarché. Aucun antécédent pathologique n’est rapporté.

Depuis 4 mois, la chienne est abattue et son comportement est modifié (elle paraît plus craintive) sans qu’aucune douleur ne soit mise en évidence. Des vomissements irréguliers sont rapportés par la propriétaire. Ils ne sont pas liés aux repas et leur fréquence augmente (jusqu’à deux fois par jour au moment de la consultation). La chienne présente une polydipsie estimée à plus de 2 litres journaliers (pour un poids de 20,5 kg) associée à une polyurie. Depuis quelques jours, une dysorexie puis une anorexie sont observées.

2. Examen clinique

Lors de l’examen clinique, la chienne est abattue et sa température est normale. Son état de déshydratation est estimé à 5 % et son score corporel de 2/5. La palpation abdominale est souple mais légèrement douloureuse en région cranio-dorsale. Des reins durs et irréguliers en surface sont mis en évidence à la palpation. Le reste de l’examen clinique est normal.

3. Hypothèses diagnostiques

Compte tenu de l’anamnèse et de l’examen clinique, les hypothèses diagnostiques sont celles d’une polyuro-polydipsie (PUPD) associée à une cachexie et à une surface rénale irrégulière.

Les causes d’insuffisance rénale (polyurie primaire) sont envisagées en priorité : glomérulopathie (amyloïdose, glomérulonéphrite), pyélonéphrite, néphrite interstitielle. La race sharpeï étant prédisposée à l’amyloïdose, il s’agit de l’hypothèse principale.

Dans un second temps, les autres causes de polyurie primaire sont évoquées comme le diabète (sucré, insipide central ou néphrogénique), l’hypoadrénocorticisme, ou peuvent être secondaires à une hypercalcémie. Beaucoup moins fréquent, la PUPD peut venir également d’une polydipsie primaire (potomanie) ou encore de certaines affections comme l’insuffisance hépatique.

4. Examens complémentaires

Analyse d’urines

Une cystocentèse est réalisée afin de recueillir et d’analyser les urines. La densité urinaire au réfractomètre est de 1,010 (urine isosthénurique). Une protéinurie importante (500 mg/dl, 3+) et une hématurie (25 GR/µl, 2+) sont objectivées à l’aide d’une bandelette urinaire. L’analyse du culot urinaire ne montre pas de cristaux ni de cellules. Une protéinurie d’origine postrénale (inflammation ou saignements du bas appareil urinaire et/ou des voies génitales) est donc exclue. À ce stade, la protéinurie est soit prérénale ou plasmatique (lors d’hyperprotidémie par exemple), soit rénale (atteinte glomérulaire, tubulo-interstitielle).

Analyses sanguines

Les examens biochimiques (urée, créatinine, protéines totales, albumine, globulines, phosphatase alcaline [PAL], alanine aminotranférase [ALAT]) permettent d’évaluer les fonctions rénale et hépatique afin d’orienter le diagnostic (tableau). Les analyses biochimiques (Idexx® Vet Test) mettent en évidence une discrète hyperglobulinémie (46 g/l) ainsi qu’une hypoalbuminémie (14 g/l) compatibles avec une glomérulopathie, une insuffisance hépatique ou un syndrome de maldigestion/malabsorption (vomissements chroniques rapportés). Le reste de la biochimie est dans les valeurs usuelles du laboratoire.

La numération et la formule sanguines ne révèlent aucune anomalie (Idexx® Lasercyte).

Échographie abdominale

L’échographie abdominale semble montrer subjectivement des reins de petite taille selon notre expérience (6 cm x 4 cm). Une hyperéchogénicité des corticales est notée. Le reste de l’examen échographique n’indique aucune autre anomalie (photos 1a, 1b et 2a, 2b).

Biopsie rénale échoguidée

Bien qu’ils n’aient pas été réalisés pour des raisons financières, un bilan de coagulation (protéines totales [PT], activated partial thromboplastin time [aPTT] et fibrinogène) et une mesure de pression artérielle (en raison du risque d’hypertension artérielle) auraient été souhaitables avant la réalisation des biopsies rénales.

Une anesthésie générale est pratiquée (morphine [0,1 mg/kg par voie sous-cutanée] diazépam [0,5 mg/kg par voie intraveineuse (IV)] puis alphaxone [2 mg/kg par voie IV]), afin d’effectuer trois biopsies rénales, au moyen du Trutcut (14G) (photos 3, 4 et 5).

Analyse histologique

L’analyse histologique met en évidence des lésions de tous les glomérules rénaux avec une augmentation diffuse et globale de la matrice extracellulaire mésangiale sous forme d’un dépôt acidophile amorphe fibrillaire compatible avec une amyloïdose. Des lésions de néphrite interstitielle plasmocytaire, multifocale, chronique sont aussi notées.

Les lésions histologiques sont compatibles avec une amyloïdose rénale.

5. Suivi

Devant ce diagnostic, la propriétaire prend la décision de faire euthanasier son chien. Elle évoque une raison financière.

Une autopsie succincte est réalisée à la clinique. L’aspect macroscopique des reins révèle une surface irrégulière et bosselée (photos 6a et 6b).

DISCUSSION

1. Étiopathogénie

Épidémiologie

Chez le chien, l’amyloïdose est une des causes fréquentes de glomérulopathie caractérisée par le dépôt extracellulaire d’une substance amyloïde amorphe majoritairement au sein des glomérules rénaux (7 à 33 % des cas n’ont pas d’implication glomérulaire) [5]. Elle est beaucoup plus fréquente chez le chien que chez le chat et représente chez lui 15 à 20 % des lésions rénales [4]. Il n’existe aucune prédisposition de sexe alors qu’une prédisposition raciale est suspectée chez le beagle, l’épagneul breton, le fauve de Bretagne, le bruno du Jura et chez d’autres chiens courants [3]. Une forme familiale chez le sharpeï a été décrite et un mode de transmission autosomale récessif semble avoir été identifié chez cette race. Une forme héréditaire est suspectée chez les chiens de race beagle et fox terrier. La moyenne d’âge d’apparition des symptômes, pour les formes non familiales ainsi que pour les foxhounds et les beagles, se situe entre 5 et 8 ans (5,5 et 7,2 ans respectivement pour le foxhound et le beagle). Le sharpeï semble être plus précoce, comme dans notre cas (4 ans), ce qui appuie l’idée d’une prédisposition génétique dans cette race [5].

L’amyloïde est une glycoprotéine inflammatoirede type fibrillaire qui envahit progressivement les espaces extracellulaires. De façon générale, les dépôts d’amyloïde peuvent être localisés à un seul organe (rein, rate, foie, glandes surrénales, pancréas) ou généralisés.

Pathogénie

Il existe deux types d’amyloïdose : l’amyloïdose primaire ou amyloïdose AL, très rare, et l’amyloïdose secondaire (AA) ou réactive, la plus fréquente chez le chien. Cette dernière est la conséquence d’une maladie chronique inflammatoire. Elle contient une protéine amyloïde AA qui est, elle-même, le fragment N-terminal d’une protéine de la phase aiguë de l’inflammation (serum amyloid a protein [SAA]), produite par le foie. Elle se trouve associée à de nombreuses affections comme des maladies inflammatoires chroniques ou à médiation immune (lupus systémique, pancréatite chronique, dermatomyosite), des infections bactériennes chroniques (abcès, ostéomyélite, pyomètre, arthrite septique, pyélonéphrite), dégénérative, ou tumorale non lymphoïde (myélome, lymphosarcome) [3, 4].

2. Symptômes et diagnostic

Chez le chien, le rein est le site le plus fréquent, et souvent le seul, de dépôt d’amyloïde. Lorsque l’amyloïdose est rénale, elle conduit généralement à une insuffisance rénale chronique associée ou non à un syndrome néphrotique (ce syndrome se traduit par une protéinurie massive à l’origine d’une hypoalbuminémie, d’une hypercholestérolémie, d’œdèmes et/ou d’épanchements) [3]. Les thrombo-embolies survenant à la suite d’un syndrome néphrotique sont assez rares (environ 10 % des cas) et se produisent lorsque l’hypoalbuminémie est sévère (< 1 g/dl) [5].

Certaines affections (inflammation chronique, tumeurs) pourraient jouer un rôle dans le développement d’amyloïdose réactive [5]. Il est donc nécessaire de rechercher des signes cliniques d’une affection primitive, bien que la probabilité d’en établir un diagnostic paraisse encore faible selon les études (23 à 53 %). La maladie prédisposant le plus fréquemment à l’amyloïdose est la fièvre familiale du sharpeï. Lors de cette maladie, des symptômes non spécifiques d’insuffisance rénale sont mis en évidence : polyuro-polydipsie, vomissements, anorexie, abattement, amaigrissement [5]. Cela est retrouvé dans notre étude.

Bien que non présents chez ce chien, d’autres signes cliniques peuvent être associés à l’insuffisance rénale chronique (mauvais état général, ulcères buccaux, vomissements/diarrhée, déshydratation, hypertension artérielle), retrouvée jusque dans 80 % des cas de glomérulopathie, parfois associée à des lésions oculaires [2].

3. Examens complémentaires

L’analyse d’urines, l’examen de choix

Une protéinurie et une augmentation du rapport protéines/créatinine urinaire est très fréquente en cas d’amyloïdose rénale et semblent provenir de l’atteinte glomérulaire (dépôts d’amyloïde). Étant donné que chez le sharpeï (et chez les chats), l’atteinte n’est pas toujours glomérulaire, la protéinurie n’est pas systématique.

La protéinurie, en l’absence de sédiments, n’est pas pathognomonique d’une amyloïdose rénale, mais d’une atteinte rénale (glomérulaire ou tubulaire). Le rapport protéinurie/créatinine urinaire (RCPU) donne une mesure quantitative de la protéinurie. En effet, son amplitude serait corrélée à la nature de la lésion rénale. Si le RPCU est supérieur à 2, la protéinurie est d’origine glomérulaire (encadré) [5].

Une cylindrurie (cylindres hyalins) peut accompagner la protéinurie. Elle est un marqueur de lésions tubulaires. Comme pour la chienne du cas décrit, la densité urinaire est souvent isosthénurique, compatible avec la présence d’une insuffisance rénale chronique associée [3].

Analyses sanguines

Une hypoprotéinémie est présente dans près de 70 % des cas d’amyloïdose rénale. Il semble qu’elle soit surtout consécutive à l’hypoalbuminémie secondaire aux pertes rénales.

L’urémie et la créatinémie sont le reflet du stade d’insuffisance rénale et sont souvent associées à une atteinte rénale primitive, bien qu’une cause prérénale (comme la déshydratation) puisse être impliquée.

Lors d’amyloïdose rénale, une hypoprotidémie (secondaire à l’hypoalbuminémie) est fréquente et souvent marquée (< 40 g/l). L’hypoalbuminémie proviendrait essentiellement de la fuite rénale de l’albumine. Ici, la protidémie est normale car l’hypoalbuminémie est compensée par une discrète hyperglobulinémie. En fin d’évolution, l’hyperglobulinémie peut être importante et l’électrophorèse sérique devient alors caractéristique avec la présence de trois pics de même hauteur (hyper-α2, hyper-β-globuline et hyper-γ-globuline) donnant au tracé une allure typique de glomérulopathie [3].

Une hypercholestérolémie est observée chez 33 % des chiens atteints d’amyloïdose rénale [5]. La cholestérolémie (non mesurée dans ce cas) est d’une aide précieuse et peut permettre d’orienter l’origine d’une hypoprotidémie. Si elle est d’origine hépatique, une hypocholestérolémie lui est plutôt associée. Une hypercholestérolémie est davantage associée à une hypoprotidémie d’origine glomérulaire (synthèses hépatiques compensatoires). Ici, la numération et la formule sanguines, normales, peuvent révéler une anémie arégénérative secondaire à une insuffisance rénale chronique (IRC).

Une hypo-antithrombinémie est fréquente lors de glomérulopathie, dont l’amyloïdose rénale. En effet, sa taille est proche de l’albumine, ce qui favorise sa fuite urinaire. L’hypo-antithrombinémie peut également être expliquée par une consommation de l’antithrombine (consommée par une coagulation intravasculaire disséminée) ou diminuée par une synthèse hépatique diminuée (amyloïdose hépatique). L’antithrombinémie n’a pas été mesurée ici.

Bien que non réalisé, le dosage de la fibrinogénémie est intéressant. Une hyperfibrinogénémie est souvent présente en cas de glomérulopathie, surtout chez le sharpeï. L’hyperfibrinogénémie et l’hypo-antithrombinémie, essentiellement, prédisposeraient aux risques de thrombo-embolie [5].

Échographie rénale

Dans la plupart des cas, les reins sont de taille normale à l’échographie [3]. La diminution de taille peut représenter un facteur de gravité dans les stades avancés d’IRC (elle est le signe d’une fibrose). Les modifications échographiques sont celles observées ici et sont peu spécifiques : la corticale est épaissie et hyperéchogène sur les deux reins [4].

4. Histologie

Le diagnostic définitif nécessite une biopsie rénale (échoguidée ou par laparotomie) couplée à une analyse histologique (coloration spéciale au rouge congo qui prend une coloration vert pomme sous lumière polarisée) [2]. La localisation des dépôts amyloïdes rénaux chez le chien est majoritairement glomérulaire (cortex et médullaire moins souvent impliqués) sauf dans la forme héréditaire du sharpeï où ils sont essentiellement médullaires [5].

L’atteinte des glomérules est plutôt diffuse, et rarement multifocale. À l’examen nécropsique, les reins ont une couleur brun clair, une surface lisse et une capsule facilement détachable. Ici, la taille des reins semble diminuée, la surface irrégulière et la capsule adhérente. De plus, les dépôts d’amyloïde observés sur ce sharpeï sont glomérulaires diffus (et non médullaires multifocaux pour la forme familiale héréditaire). Cela orienterait vers une amyloïdose secondaire, avec une cause sous-jacente (maladie inflammatoire chronique de type glomérulonéphrite, pyélonéphrite).

5. Traitement

Lors d’amyloïdose systémique réactive, les traitements reposent sur le contrôle et l’élimination de la cause sous-jacente [2]. Cependant, de tels traitements ne sont efficaces que dans les premiers stades de la maladie, et la cause est rarement mise en évidence.

Diméthylsulfoxide

Bien que son efficacité et son mode d’action soient controversés, le diméthylsulfoxide (DMSO) a été par le passé utilisé dans le traitement de l’amyloïdose [2]. Il s’agit d’un solvant organique aux propriétés antalgiques, anti-inflammatoires et antioxydants. Il semblerait que ce soit surtout ses propriétés anti-inflammatoires (diminution de la formation de SAA) qui permettraient de diminuer la protéinurie et d’améliorer la fonction rénale, donc présenterait surtout un intérêt dans la phase précoce d’amyloïdose [2]. Les corticoïdes sont contre-indiqués car ils favorisent le dépôt d’amyloïde, et accroissent le risque de thrombo-embolie [1].

Autres traitements

L’essentiel du traitement est symptomatique et est le même que pour toute glomérulopathie. Il convient d’apporter des protéines de bonne qualité et hautement digestibles en quantité modérée ou diminuée (si une IRC est associée), donc une alimentation appropriée (Renal® de Royal Canin, K/D® de Hills par exemple) est recommandée.

La protéinurie peut être contrôlée avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEAC) (énalapril ou bénazépril). Il convient de corriger l’acidose métabolique lorsqu’elle est présente.

De même, il peut être nécessaire de contrôler l’hypertension artérielle, avec une restriction sodée dans un premier temps, puis au moyen d’IEAC. Si l’hypertension persiste, l’ajout d’un inhibiteur des canaux calciques (amlodipine) est recommandé.

Une prévention des accidents thrombo-emboliques doit être mise en place surtout lorsque une protéinurie marquée et une hypoalbuminémie (< 2 g/dl) y sont associées. Lorsqu’une sévère hypo-antithrombinémie est présente (< 60 %), de faibles doses d’aspirine sont recommandées (5 à 10 mg/kg une à deux fois par jour) [5].

Conclusion

L’amyloïdose est une affection encore rare mais largement sous-diagnostiquée. Les amyloïdoses canines, incluant l’amyloïdose familiale du sharpeï, sont essentiellement des amyloïdoses réactives ou secondaires. Bien que la plupart soient idiopathiques, la cause sous-jacente doit être recherchée (inflammation chronique, infection, tumeur). Le rein est le site le plus fréquent et souvent le seul, de dépôt d’amyloïde.L’amyloïdose rénale conduit généralement à une insuffisance rénale chronique associée ou non à un syndrome néphrotique.L’analyse d’urines et la biopsie rénale sont les examens de choix. Une attention particulière doit être portée à l’hémostase avant la réalisation de la biopsie, incluant temps de coagulation (PT, aPTT, fibrinogène) et l’antithrombinémie. Le pronostic est sombre car aucun traitement spécifique et d’efficacité prouvée n’a été démontré.

Références

  • 1. Balzer A. La fièvre familiale du sharpeï : diagnostic et évolution. Point Vét. 2006;268:12-13.
  • 2. Couto C, Nelson RW. Small animal internal medecine. 3nd ed. Part five: Urinary tract disorders, glomérulonephropathies. Mosby. 2003:600-607.
  • 3. Esteves I. Urétrographie. L’amyloïdose rénale canine. L’Action Vétérinaire. 2002;1597:28-32
  • 4. Patry C. L’amyloïdose rénale chez le chien. Thèse de doctorat. 2004.
  • 5. Segev G, Cowgill LD, Jessen S et coll. Renal amyloïdosis in dogs: retrospective study of 91 cases with comparison of the disease between Sharpei and Non Sharpei dogs. J. Vet. Intern. Med. 2012;26:259-268.

ENCADRÉ
Amplitude de la protéinurie

L’amplitude de la protéinurie donne des informations sur le type de lésions rénales :

– RPCU = 1 ou 2 : en faveur d’une néphropathie tubulo-interstitielle ;

– RPCU > 2 : en faveur d’une glomérulonéphrite.

1a. Échographie du rein gauche.

1b. Échographie du rein gauche.

2a. Échographie du rein droit.

2b. Échographie du rein droit.

3. Matériel nécessaire pour la biopsie échoguidée, sous anesthésie générale.

4. Biopsie échoguidée au moyen du Trucut.

5. Biopsie échoguidée au moyen du Trucut.

6a. Aspect macroscopique des reins. La surface est bosselée et la corticale diminuée et irrégulière.

6b. Aspect macroscopique des reins. La surface est bosselée et la corticale diminuée et irrégulière.

TABLEAU
Valeurs des paramètres biochimiques dosés

Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus

L'infographie du mois

Boutique

Parce que l’échographie se démocratise et n’est plus réservée qu’au seul vétérinaire spécialiste, Hélène Kolb, Isabelle Testault, avec la collaboration de Delphine Rault et de Laure Gatel pour les chapitres ayant trait à l’appareil reproducteur, nous font partager dans cet ouvrage toute leur expertise en échographie abdominale du chien et du chat. L’aspect échographique normal et pathologique de chaque organe est décrit dans cet atlas de référence comprenant plus de 600 images.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

En savoir plus

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV



En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour vous proposer des services et offres adaptés à vos centres d’intérêts.X
Pour en savoir plus et paramétrer les cookies...