Le point Vétérinaire Canin n° 328 du 01/09/2012
 

UROLOGIE CANINE

Cas clinique

Romain Mâle

Clinique vétérinaire du Val Dadou
Saint-Charles
Route de Lavaur, 81300 Graulhet
male_romain@hotmail.fr

Si l’origine d’une incontinence urinaire chez la chienne est souvent hormonale, ce n’est pas la seule : les tumeurs obstructives se rencontrent aussi. La démarche diagnostique doit toujours s’effectuer sans a priori.

Résumé

→ Un dalmatien femelle âgé de dix ans, stérilisé depuis un an et devenant de plus en plus incontinent présente un globe vésical dû à un obstacle urétral. L’échographie montre une masse pelvienne occultant la lumière de l’urètre. L’autopsie révèle une tumeur pariétale infiltrante de type adénocarcinome.

Un dalmatien femelle âgé de 10 ans, sans antécédents notables et stérilisé un an auparavant est présenté à la consultation vaccinale annuelle (photo 1). Le propriétaire rapporte des épisodes de plus en plus rapprochés d’incontinence urinaire, associés dernièrement à une polydipsie (consommation quotidienne d’eau estimée à 100 ml/kg).

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

L’examen des fonctions cardiocirculatoire et respiratoire ne montre aucune anomalie clinique. La palpation abdominale ne révèle ni masse, ni douleur. Sans examen approfondi de l’arbre urinaire par réticence des propriétaires (venus pour un simple vaccin) et dans l’hypothèse (à vérifier dans un second temps) d’une incontinence liée à la stérilisation de l’animal, du chlorhydrate d’éphédrine est prescrit à 2 mg/kg (Enurace®).

La chienne est revue après une semaine de traitement pour persistance de l’incontinence. Des épisodes de dysurie associée à une strangurie (miction gênante, goutte-à-goutte) et à une pollakiurie (miction trop fréquente) sont maintenant rapportés. L’examen cardiorespiratoire est normal. L’examen neurologique ne révèle aucun déficit. L’animal semble éprouver une gêne abdominale. À la palpation, un globe urinaire est repéré. Le bas appareil urinaire est alors exploré.

2. Examens complémentaires initiaux

→ Un profil biochimique initial est prescrit. Les valeurs sanguines de la créatinine, de l’urée, du sodium et des phosphates sont au-dessus des normes. Les valeurs sanguines du potassium et des ions chlorure sont normales. Une insuffisance rénale est donc objectivée, et des examens ultérieurs vont permettre de la classer et d’en trouver la cause.

→ Une cystocentèse sous contrôle échographique est réalisée. L’urine, à cellularité faible, est de densité normale (du = 1.030), sans cristallurie.

Le sondage urinaire est pratiqué avec une sonde de type Arnolds 2 mm OD. À partir du méat, celle-ci progresse normalement sur 5 cm environ, puis l’avancée devient très difficile. Après deux ou trois tentatives (et une injection intraveineuse de spasmolytique : phloroglucinol, Spasfon®(1), 4 mg/kg), l’obstacle est franchi. La lumière urétrale est donc obstruée par un phénomène qu’il convient d’identifier.

3. Hypothèses diagnostiques

À ce stade de l’exploration, les hypothèses sont les suivantes :

– une obstruction par un calcul urétral (les dalmatiens sont une population à risque pour les calculs d’urate d’ammonium) ;

– une obstruction par une masse tissulaire urétrale (polype, tumeur pariétale, etc.) ;

– une obstruction d’origine extraluminale (masse vaginale, masse intrapelvienne, etc.) ;

– un trouble neurologique des sphincters (dyssynergie vésico-sphinctérienne, instabilité vésicale).

4. Hospitalisation

La sonde est laissée à demeure (en lieu et place d’une sonde de Foley). Une perfusion de chlorure de sodium 0,9 % (2 ml/kg/h) est mise en place. Une antibiothérapie de couverture à base de céphalexine (Rilexine®, 15 mg/kg deux fois par jour) et un myorelaxant des fibres musculaires lisses (phloroglucinol, Spasmoglucinol®, 5 mg/kg deux fois par jour en comprimé) sont administrés.

Après 48 heures d’hospitalisation, les valeurs du profil biochimique rénal sont normales (tableau).

Il s’agit donc d’une insuffisance rénale aiguë postrénale liée à l’obstruction urétrale, désormais jugulée.

5. Examens complémentaires diagnostiques

Une seconde série d’examens complémentaires est entreprise pour identifier l’origine de l’obstruction.

→ Une cystographie est mise en œuvre à la recherche d’une masse tissulaire (polype, néoplasie, etc.) faisant clapet en regard du trigone vésical ou de l’urètre (photo 2). Elle ne révèle aucune anomalie radiovisible.

→ Une échographie explorant l’urètre pelvien révèle une masse à ce niveau (photo 3). Celle-ci, d’échogénicité tissulaire homogène, fait environ 4 cm de long pour 2 cm d’épaisseur et entoure l’urètre.

→ Une urétroscopie est proposée aux propriétaires car elle permet à la fois l’identification par l’image et un prélèvement. Elle est refusée pour des raisons économiques.

Un anti-inflammatoire (méloxicam, Meloxidyl®, 0,2 mg/kg) est administré pendant 5 jours et l’antibiothérapie (céphalexine, Rilexine®, 20 mg/kg) est poursuivie durant 1 semaine.

6. Évolution

Après les 2 jours d’hospitalisation, la sonde est retirée mais le globe se reforme dans la journée. Les propriétaires ne souhaitant pas poursuivre les investigations (urétroscopie, scanner, laparotomie exploratrice de l’abdomen caudal et des organes pelviens, pose d’une sonde de Foley transpéritonéale, etc.), l’animal est euthanasié.

L’autopsie est réalisée avec l’accord des propriétaires pour explorer l’urètre et établir un diagnostic de certitude. Un épaississement pariétal sur 4 cm environ (à mi-distance entre le méat et le cône vésical) est mis en évidence. Il est prélevé et analysé (photos 4a et 4b). Les nœuds lymphatiques locorégionaux n’ont pas été prélevés car un diagnostic d’extension n’est pas recherché.

7. Diagnostic

Les résultats anatomopathologiques révèlent une infiltration tumorale de type adénocarcinome transitionnel de haut grade, peu différencié, infiltrant les couches musculaires profondes de la paroi urétrale.

DISCUSSION

L’incontinence urinaire est une affection fréquente chez la chienne stérilisée, trop souvent imputée à un défaut d’hormone. Une démarche diagnostique rigoureuse doit être entreprise afin d’en identifier la cause pour adapter au mieux le traitement.

1. Origine des incontinences

Chez la chienne, l’incontinence peut être d’origine hormonale, neurologique, anatomique, néoplasique ou comportementale.

Incontinence d’origine hormonale

L’origine hormonale de l’incontinence se retrouve chez la chienne âgée stérilisée en raison d’une incompétence du sphincter urétral proximal par défaut d’imprégnation (œstrogène). La musculature lisse composant ce sphincter (une couche de fibres oblique et une autre circulaire) ne résiste plus suffisamment à la pression vésicale, ce qui entraîne une énurésie, notamment pendant le sommeil ou un effort. Dans ce cas de figure, différentes solutions thérapeutiques sont envisageables. L’option médicale est souvent initiée en première intention. L’utilisation du chlorhydrate de phénylpropanolamine donne de bons résultats à la posologie recommandée dans l’autorisation de mise sur le marché (1 mg/kg trois fois par jour), ainsi que, selon une étude, à la dose de 1,5 mg/kg une fois par jour [4].

Incontinence d’origine nerveuse

L’énurésie (incontinence urinaire en l’absence d’atteinte du tractus urinaire) d’origine nerveuse peut se présenter sous différentes formes :

– un trouble de type motoneurone central (MNC) ;

– un trouble de type motoneurone périphérique (MNP) ;

– une dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS). Il s’agit d’une désynchronisation entre la contraction du muscle détrusor (innervation parasympathique) provoquant la vidange vésicale mictionnelle et celle du sphincter urétral proximal (innervation sympathique) qui doit se relâcher pour permettre la miction ;

– une instabilité vésicale [10].

Lors de trouble de type MNC, la vessie est spastique, et les mictions sont discontinues et souvent interrompues. La palpation abdominale révèle une vessie volumineuse. La vidange par taxis externe est difficile. L’origine est une lésion nerveuse en amont du segment médullaire L7 (atteinte centrale ou médullaire haute).

Les vessies de type MNP sont aussi qualifiées de “flasques” ou d’“atones” en raison d’une miction involontaire rarement initiée, d’un organe flasque qui se vidange aisément par taxis externe. La vessie est alors anormalement extensible, avec une absence de contrôle de sa distension. Les réflexes périnéaux et bulbo-caverneux chez le mâle sont eux nettement diminués, voire absents. Les lésions neurologiques se situent en regard des segments médullaires S1 à S3, sur le trajet des nerfs pelviens ou honteux (traumatisme, effet masse, inflammation, etc.), ou de la paroi vésicale. Lors de vessie de type MNP, l’animal présente souvent d’autres signes cliniques, comme un syndrome de la queue de cheval, une parésie, voire une paralysie, des membres postérieurs. Lors de MNP traumatique, une étude récente propose la réinnervation du bas appareil urinaire par le transfert de fibres nerveuses motrices issues du nerf fémoral (L2-L4) au nerf honteux (S1) [9]. Les résultats montrent un retour du tonus des sphincters urétral et anal dans la plupart des cas.

La dyssynergie vésico-sphinctérienne est la conséquence d’une perte de cohérence entre la contraction du détrusor et l’inhibition du sphincter urétral proximal. Celui-ci se contracte de manière intermittente lors de la miction, rendant celle-ci incomplète. Associées à ces mictions entrecoupées, une dysurie et une incontinence par trop-plein sont rapportées. Les réflexes spinaux sont normaux lors de l’examen. Cette affection est rencontrée majoritairement chez le chien mâle.

L’instabilité vésicale se caractérise par une levée intermittente de l’inhibition du muscle détrusor de la vessie lors de son remplissage provoquant des mictions involontaires, mais dont l’animal a conscience. L’activité contractile du détrusor est augmentée de façon nette pendant la phase de remplissage vésical. Cette hyperactivité du muscle détrusor est le résultat de différents mécanismes : instabilité vésicale primaire (neurologique ou idiopathique) ou hyperactivité vésicale secondaire (inflammatoire, infectieuse ou obstructive). Les signes cliniques sont une pollakiurie associée à une incontinence.

Incontinence d’origine anatomique

Sur le plan anatomique, une ectopie urétérale peut provoquer une incontinence se traduisant par des mictions volontaires entrecoupées de perte involontaire d’urine goutte-à-goutte. Cette affection congénitale se remarque rapidement chez le jeune animal (léchage, perte d’urine, humidité locale, etc.). Une chirurgie correctrice doit alors être proposée.

Un phénomène occlusif des voies urinaires, comme un calcul, une masse, un phénomène compressif externe (abcès, hématome, tumeur, fracture ou cal osseux, hernie périnéale, affection prostatique, etc.), peut être une cause d’incontinence et doit être recherché [5].

Incontinence d’origine comportementale

L’incontinence comportementale se manifeste de différente façon. Chez le jeune animal maîtrisant encore mal ses sphincters, un stress ou un effort importants peuvent provoquer une miction involontaire. Chez l’animal âgé, l’incontinence est parfois associée à un déficit du tonus nerveux, à un stress ou à une incapacité de déplacement.

2. Démarche diagnostique dans notre cas

La chienne examinée ne présente pas d’incontinence chronique, ni de trouble neurologique lié au vieillissement, ni de difficulté locomotrice. L’incontinence comportementale ou congénitale peut donc être exclue. Aucun signe clinique de type MNC ou MNP n’est mis en évidence. La dyssynergie vésico-sphinctérienne reste une cause envisageable, mais difficile à avérer. Cette hypothèse est à explorer en seconde intention. La réticence initiale des propriétaires à payer des examens complémentaires explique la prescription de l’Enurace® sans examen plus approfondi de l’appareil urinaire. C’était l’hypothèse la plus probable en considérant l’âge de la chienne et son statut de femelle stérilisée. L’absence d’amélioration clinique rapide a donc conduit à suspecter un phénomène subocclusif ou une DVS. Les examens, notamment d’imagerie, ont permis d’observer un envahissement localisé de la paroi urétrale expliquant les signes cliniques.

L’hypothèse d’un calcul pouvait à raison être suspectée chez cette chienne dalmatien (encadré).

3. Les tumeurs urétrales et leurs traitements

Les tumeurs urétrales sont peu fréquentes chez les carnivores domestiques. Les carcinomes et adénocarcinomes transitionnels de la vessie et de l’urètre sont les plus souvent rencontrés. Aucune prédisposition de race ni de sexe n’a été mise en évidence [1]. Ces tumeurs métastasent en regard des nœuds lymphatiques locorégionaux avec des intensités différentes selon les études : de 11 à 50 % au moment du diagnostic [8]. Les métastases pulmonaires sont plus tardives.

Lors du choix de l’option chirurgicale, un diagnostic de certitude grâce à une biopsie par cytoponction échoguidée doit être réalisé. Après confirmation de la localisation par une radiographie de contraste, l’abord chirurgical urétral est abdominal, pelvien ou périnéal. L’intervention chirurgicale consiste en une exérèse totale de la masse ou en une réduction. Une dérivation urétrale en cas de reconstruction impossible de l’urètre est envisagée. La pose d’une sonde à demeure lors d’exérèse tumorale irréalisable, mais avec un urètre conservé, est possible.

Associée à la chirurgie, une radiothérapie per- ou postchirurgicale et/ou une chimiothérapie sont indiquées [7]. Le carboplatine montre des résultats encourageants en alternance toutes les 3 semaines avec de la doxorubicine et associé à du piroxicam. Le cisplatine peut aussi être utilisé, mais cette molécule possède un effet néphrotoxique d’autant plus important associé au piroxicam [6]. Une chimiothérapie à visée palliative est réalisable lorsqu’une intervention chirurgicale est impossible, avec des chances de rémission plus faibles (moins de 25 %) [7].

La pose d’un stent métallique urétral a été proposée avec succès dans une étude comparant cette technique à la mise en place à demeure d’une sonde à ballonnet [2]. Cette pratique est rapide, présente peu de risques et permet la miction immédiatement après la procédure. Les complications postchirurgicales rapportées sont la formation d’un hématome ou l’expulsion de l’implant. Un autre essai sur la résection chirurgicale des tumeurs urétrales montre l’intérêt certain de cette intervention lors de carcinome prostatique chez le mâle. Cependant, celle-ci présente un risque lésionnel majeur per- et postchirurgical pour l’urètre lors de carcinome transitionnel urétral chez la femelle [3].

Conclusion

Ce cas clinique permet de rappeler l’intérêt du diagnostic différentiel lors d’incontinence urinaire chez une femelle stérilisée. La perte du contrôle sphinctérien après la stérilisation est, certes, la raison principale de l’incontinence, mais il ne faut pas oublier les causes neurologiques, relativement nombreuses, et inflammatoires (urétrite granulomateuse), ainsi que les néoplasies (carcinome transitionnel, par exemple) et d’autres formes obstructives (calcul, déformation anatomique, etc.).

  • (1) Médicament humain.

Références

  • 1. Banks TA, North SM. Small Animal Oncology: An introduction. 1st ed. Éd. Saunders. 2009.
  • 2. Berent A, Clifford C, Solomon J, Todd K, Weisse C. Evaluation of palliative stenting for management of malignant urethral obstructions in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;229(2):226-234.
  • 3. Brutscher SP, Dernell WS, Kazmierski KJ et coll. Transurethral resection in the management of urethral and prostatic neoplasia in 6 dogs. Vet. Surg. 2004;33(5):505-516.
  • 4. Claeys S, Rustichelli F, Noël S, Hamaide A. Clinical evaluation of a single daily dose of phenylpropanolamine in the treatment of urethral sphincter mechanism incompetence in the bitch. Can. Vet. J. 2011;52(5):501-505.
  • 5. Dulaurent-Ferriere A. Traitement de la hernie périnéale chez le chien : évaluation d’une technique de colopexie par laparoscopie. Thèse, École nationale vétérinaire de Toulouse. 2008:141p.
  • 6. Magnol J-P, Marchal T, Delisle F, Devauchelle P, Fournel C. Cancérologie clinique du chien. Éd. Pairault. 1998:426p.
  • 7. Muller C. La carboplatine en médecine vétérinaire : revue bibliographique et application à 11 cas de tumeurs des cavités nasales chez le chien. Thèse, École nationale vétérinaire d’Alfort. 2004:74p.
  • 8. Poquet S. Contribution à l’étude de l’immunothérapie appliquée aux cancers de la vessie de l’homme et du chien. Thèse, École nationale vétérinaire d’Alfort. 2007:124p.
  • 9. Ruggieri MR, Braverman AS, Bernal RM, Lamarre NS, Brown JM, Barbe MF. Reinnervation of urethral and anal sphincters with femoral motor nerve to pudendal nerve transfer. Neurourol. Urodyn. 2011;30(8):1695-1704.
  • 10. Van Kote S. Contribution à l’étude de l’activité alpha-bloquante de la nigergoline et de l’alfuzosine sur le bas appareil urinaire de l’espèce canine. Thèse, École nationale vétérinaire d’Alfort. 2001.

Points forts

→ Une chienne incontinente n’est pas toujours traitée avec succès par les sympathomimétiques.

→ En cas d’obstruction urétrale, les radiographies avec un produit de contraste ne suffisent pas toujours à établir un diagnostic précis.

→ L’échographie est un examen complémentaire intéressant qui doit explorer la région pelvienne profonde.

→ Les tumeurs urétrales sont quasi incurables chez la femelle.

ENCADRÉ
Prédisposition du dalmatien au calcul urinaire

Les dalmatiens présentent un défaut de transport de l’acide urique au niveau hépatique, responsable de sa dégradation en allantoïne. La concentration sérique est alors supérieure aux valeurs usuelles, l’excrétion urinaire étant mesurée à 500 mg/j, soit 10 fois plus que la valeur normale chez le chien. L’acide urique est peu soluble dans l’urine et des cristaux d’urate d’ammonium se forment. Ces derniers forment parfois des calculs d’urate d’ammonium obstructifs grâce à des supports protéiques.

1. La chienne de race dalmatien à son arrivée à la consultation vaccinale annuelle. Son maître rapporte des épisodes de plus en plus rapprochés d’incontinence urinaire.

2. Une cystographie est prescrite. Aucune masse vésicale n’est radiovisible.

3. À l’échographie, une masse urétrale est mise en évidence (flèches jaunes). Noter la sonde urinaire au niveau de l’urètre.

4a. Pièce d’exérèse urétrale. Une masse très infiltrante est présente.

4b. Pièce d’exérèse urétrale. Une masse très infiltrante est présente.

TABLEAU
Paramètres biochimiques mesurés

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