Traitement de la dysplasie du coude chez le chien

La dysplasie du coude est une des affections orthopédiques les plus répandues et fait actuellement l’objet de nombreuses études, autant sur le développement de la maladie que sur l’efficacité des traitements. Elle comprend la maladie du processus coronoïde médial (MCD), la non-union du processus anconé (NUPA) et l’ostéochondrite dissécante (OCD). L’incongruence fait partie de ce complexe, mais est désormais considérée comme une cause plutôt qu’une entité à part entière. Certains orthopédistes classent également les fissures intracondylaires (anciennement appelées ossification incomplète du condyle huméral) comme une entité de la dysplasie.

ÉTIOLOGIE DE LA MALADIE DU PROCESSUS CORONOÏDE MÉDIAL

La recherche de l’étiologie de la maladie du processus coronoïde médical du coude (MCD) est laborieuse. Plusieurs causes sont avancées, mais leur identification in vivo est délicate. Une étude récente sur plus de 500 arthroscopies de coudes atteints de MCD a révélé 143 combinaisons différentes de lésions du cartilage articulaire [⁴]. Plusieurs facteurs interviennent et la MCD doit alors être considérée comme un complexe plus qu’une affection unique. La localisation lésionnelle entre l’extrémité du processus coronoïde médial (PCM) et l’incisure radiale, ou s’étendant de l’une à l’autre, est un critère qui pourrait définir différentes anomalies biomécaniques.

Le PCM est soumis à un stress plus précoce au cours du développement que les autres os du coude et la région humérale en regard du PCM se renouvelle plus rapidement, indiquant également un stress supérieur [¹⁴]. Ainsi, la répartition des forces dans le coude au cours du jeune âge apparaît comme un élément clé dans la compréhension de la MCD.

L’incongruence articulaire (huméro-ulnaire, radio-ulnaire) est parfois grave et explique aisément les lésions cartilagineuses mais, dans nombre de cas, elle est mineure. Une incongruence dynamique en torsion entre le PCM et la tête radiale est supposée. Le caractère dynamique de cette incongruence rend sa réplication ex vivo délicate. À ce jour, l’existence de MCD localisée à l’incisure radiale et l’aspect histologique compatible avec un traumatisme chronique sont les preuves confortant cette hypothèse d’incongruence radio-ulnaire [³].

TECHNIQUES CHIRURGICALES

De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites dans le traitement de la MCD [⁹]. Le relâchement du tendon ulnaire du biceps brachial (BURP) est la technique la moins invasive et vise à lutter contre l’incongruence en torsion qui peut exister entre l’ulna et la tête radiale [⁵, ¹¹]. Cette technique est particulièrement recommandée lors de lésion localisée à l’incisure radiale du PCM.

L’ostectomie subtotale du processus coronoïde est une variante plus extensive du débridement par voie arthroscopique utilisé dans l’article résumé [⁶, ⁸, ¹³]. Elle peut également être réalisée par voie arthroscopique. Exciser une portion plus large du processus coronoïde médial que lors de chondroplastie abrasive repose sur l’identification de microfêlures s’étendant au-delà du fragment ou de la fissure cartilagineuse [³].

Une ostéotomie ulnaire proximale peut être également réalisée. Originellement recommandée lors d’incongruence du coude associée à un radius trop court, elle modifie également la congruence radio-ulnaire dans le plan transversal (torsion) [¹, ², ¹²]. Une lésion touchant l’incisure ulnaire radiale potentiellement associée à des lésions humérales opposées au PCM lésé (kissing lesions) constitue une indication pour la réalisation d’une ostéotomie ulnaire proximale [⁷].

Des techniques modifiant la distribution des forces au sein du coude ont été développées (sliding humeral osteotomy, proximal abducting ulnar osteotomy) et sont une étape qui permet de retarder le recours à une prothèse totale de coude [¹⁰].

Le choix de la technique chirurgicale doit être réalisé selon des critères précis obtenus par examen radiographique, scanner et surtout par arthroscopie. L’étendue, la localisation et la sévérité des lésions cartilagineuses sont des critères majeurs de la décision chirurgicale.

PUISSANCE STATISTIQUE ?

L’étude résumée ne démontre pas de différence statistique significative entre les deux groupes. Il est important de mettre en évidence que les groupes comparés ne sont constitués que de 11 et 9 chiens, réduisant sensiblement la puissance statistique. Une cohorte de plusieurs centaines de chiens serait probablement nécessaire pour obtenir un résultat non significatif ayant une puissance statistique suffisante pour dresser des conclusions.

Par ailleurs, l’examen radiographique représente très mal l’étendue des lésions cartilagineuses intra-articulaires aux stades précoces de la maladie ainsi que l’incongruence articulaire [⁴]. Ainsi, le manque d’examen arthroscopique chez les animaux du groupe recevant un traitement conservateur est une limitation majeure. Aucun élément ne permet de démontrer que les lésions cartilagineuses sont de même sévérité dans les deux groupes, ce qui serait un élément nécessaire préalable à toute comparaison.

Conclusion

Il reste beaucoup à découvrir de la MCD. Les causes et le développement lésionnels sont encore troubles. De nombreux traitements chirurgicaux ou conservateurs existent, mais les preuves de supériorité de l’un par rapport à l’autre sont délicates à obtenir, de même que les indications précises de chacune des techniques disponibles. Le flou vis-à-vis de l’origine de la maladie ainsi que la diversité des combinaisons lésionnelles rendent le travail de recherche délicat et fastidieux.

Références

• 1. Caron A, Fitzpatrick N, Bi-oblique proximal ulnar osteotomy: CT-scan evaluation of the radio-ulnar congruency over 12 weeks. BSAVA, Birmingham, Royaume-Uni. 2012.
• 2. Cuddy L, Lewis D, Fitzpatrick N et coll. Effect of proximal rotational ulnar osteotomy on contact mechanics and 3D kinematics of dog elbows. Veterinary arthrology advancement association, Naples, États-Unis. 2011.
• 3. Danielson KC, Fitzpatrick N, Muir P, Manley PA. Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet. Surg. 2006;35(6):501-509.
• 4. Farrell M. Does radiographic arthrosis correlate with cartilage disease in Labrador retrivers affected by medial compartment disease of the elbow joint? Vet. Orthopaedic society, Crested Butte, Colorado, États-Unis. 2012.
• 5. Fitzpatrick N. Arthroscopically assisted BURP. Veterinary arthrology advancement association, Naples, États-Unis. 2011.
• 6. Fitzpatrick N, Subtotal coronoid ostectomy: indications and outcome. American college of veterinary surgeons. Chicago, Illinois, États-Unis. 2011 3^rd – 5^th November.
• 7. Fitzpatrick N, Caron A. Bi-oblique dynamic proximal ulnar osteotomy (BODPUO): Surgical technique description and clinical results in 98 elbows. BSAVA congress, Birmingham, Royaume-Uni. 2012.
• 8. Fitzpatrick N, Smith TJ, Evans RB et coll. Subtotal coronoid ostectomy for treatment of medial coronoid disease in 263 dogs. Vet. Surg. 2009;38(2):233-245.
• 9. Fitzpatrick N, Yeadon R. Working algorithm for treatment decision making for developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Vet. Surg. 2009;38(2):285-300.
• 10. Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T, Schulz K. Techniques of application and initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Vet. Surg. 2009;38(2):261-278.
• 11. Hulse D, Young B, Beale B et coll. Relationship of the biceps-brachialis complex to the medial coronoid process of the canine ulna. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2010;23(3):173-176.
• 12. Kranz ST, Lesser AS. Radiographic evaluation of osteotomized ulnar segments following arthroscopic treatment for canine medial coronoid disease. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2011;24(5).
• 13. Puccio M, Marino DJ, Stefanacci JD, McKenna B. Clinical evaluation and long-term follow-up of dogs having coronoidectomy for elbow incongruity. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003;39(5):473-478.
• 14. Wolschrijn CF, Weijs WA. Development of the trabecular structure within the ulnar medial coronoid process of young dogs. Anat. Rec. A. Discov. Mol. Cell. Evol. Biol. 2004;278(2):514-519.