Le point Vétérinaire Canin n° 321 du 01/12/2011
 

PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE

Cas clinique

Noémie Abadie*, Julie Mellinger**


*Centre hospitalier
vétérinaire Atlantia
22, rue René Viviani
44200 Nantes
**Centre hospitalier
vétérinaire Atlantia
22, rue René Viviani
44200 Nantes

Même si cette affection reste rare, la torsion de lobe pulmonaire a toute sa place dans le diagnostic différentiel des troubles respiratoires félins. Ce cas clinique présente une démarche diagnostique complète et organisée.

Résumé

→ Un chat âgé de 5 ans est référé pour l’exploration d’une difficulté respiratoire. Une torsion de lobe pulmonaire est suspectée à partir des examens radiographique et échographique, puis diagnostiquée lors de la thoracotomie. Le traitement consiste en une lobectomie. Ce cas illustre une affection très rare chez le chat : la torsion de lobe pulmonaire. La cause de cette torsion reste mal connue. Son diagnostic repose sur la clinique, l’imagerie (radiographie, échographie, scanner), la bronchoscopie, mais aussi sur la chirurgie (thoracotomie). Le traitement de choix est la lobectomie.

Un chat européen femelle stérilisé et âgé de 5 ans est référé pour exploration d’une difficulté respiratoire.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Les premiers symptômes de difficulté respiratoire sont apparus 15 jours auparavant. Les propriétaires ont alors consulté en urgence. Un épanchement pleural a été diagnostiqué par examen radiographique. Une thoracocentèse a permis de recueillir un liquide séro-hémorragique dont la quantité n’est pas rapportée. Une intoxication aux anticoagulants est alors suspectée. Un traitement à base de vitamine K1 a été instauré. Après une courte amélioration, le chat a présenté de nouveau des difficultés respiratoires.

2. Examen clinique

À l’examen clinique, un abattement et une tachypnée sont notés. Les muqueuses sont rosées, la température et l’auscultation cardiaque sont normales.

L’auscultation pulmonaire montre une atténuation des bruits bronchiques.

3. Examens complémentaires

Radiographie thoracique

Les clichés radiographiques mettent en évidence (photos 1 et 2) :

– la persistance d’un épanchement pleural ;

– sur les vues de profil, une opacification de densité liquidienne en regard du cœur (lobe moyen droit ou partie caudale du lobe cranial gauche) ;

– sur la vue de face, l’opacification correspond à une consolidation du lobe moyen droit ;

– le déplacement du médiastin du côté de l’opacification, évoquant une atélectasie pulmonaire.

Les hypothèses diagnostiques qui en découlent sont une pneumonie lobaire et une torsion de lobe pulmonaire. Une tumeur pulmonaire localisée au lobe moyen droit est peu probable en l’absence de déviation du médiastin du côté controlatéral du thorax.

Échographie thoracique

L’échographie cardiaque ne montre aucune modification cavitaire, pariétale ou valvulaire en mode bidimensionnel, indiquant l’absence de cardiopathie.

L’examen du lobe moyen droit pulmonaire est anormal : celui-ci est vidé de son air (photo 3). Le parenchyme pulmonaire est discrètement hétérogène et les contours du lobe restent réguliers.

Les nœuds lymphatiques médiastinaux sont de taille augmentée, atteignant 10 mm de diamètre, ce qui peut correspondre à un phénomène réactionnel ou tumoral.

L’examen échographique montre une opacification lobaire dont il convient de déterminer l’origine.

Il peut s’agir d’une pneumonie lobaire possiblement associée à la présence d’un corps étranger, d’une torsion de lobe pulmonaire ou d’une tumeur pulmonaire (peu probable).

4. Traitement

Une intervention chirurgicale a été proposée, mais la propriétaire de l’animal a préféré tenter un traitement médical de pneumonie lobaire (double antibiothérapie : enrofloxacine à la dose de 5 mg/kg/j une fois par jour et céphalexine à 15 mg/kg deux fois par jour, associée à des anti-inflammatoires durant quelques jours : méloxicam à 0,3 mg/kg une fois par jour). Le traitement à la vitamine K1 a été arrêté.

Un contrôle est prévu 10 jours plus tard. Si aucune amélioration n’est observée, des cytoponctions échoguidées du lobe à la recherche de cellules tumorales sont proposées. Et en l’absence de cellules tumorales, une lobectomie pulmonaire peut être envisagée.

5. Évolution

Contrôle

Lors du contrôle 10 jours plus tard, aucune amélioration n’est constatée. Le chat est amaigri et présente des difficultés respiratoires.

À l’échographie thoracique, le lobe pulmonaire moyen droit est toujours très modifié et associé à un épanchement pleural. Il est hépatisé. Il présente une consolidation homogène et diffuse avec un trajet bronchique bien visible. Celle-ci apparaît anéchogène et est remplie de liquide. Une torsion de lobe pulmonaire est fortement suspectée (photo 4).

La décision de réaliser une thoracotomie et une lobectomie pulmonaire est prise.

Chirurgie

Le chat est prémédiqué avec de l’acépromazine (0,25 mg/kg par voie intramusculaire) et anesthésié à l’aide de propofol à la dose de 4 mg/kg avec un relais gazeux à l’isoflurane. L’analgésie est assurée par de la morphine à 0,2 mg/kg.

L’incision cutanée est pratiquée sur la paroi thoracique droite et la thoracotomie, en regard du cinquième espace intercostal (encadré). Le lobe moyen droit est anormal et présente une torsion du hile. Une lobectomie du lobe pulmonaire médian droit est réalisée (photos 5 à 8). Celui-ci est envoyé au laboratoire pour une analyse histologique. Un drain thoracique est mis en place.

Analyse histologique

Un infarcissement hémorragique diffus sévère du lobe moyen droit associé à une nécrose ischémique et une fibroplasie réactionnelle débutante sont découverts lors de l’analyse histologique. Aucun phénomène tumoral ou infectieux n’a été mis en évidence. Ces lésions correspondent à une torsion de lobe primitive.

Suivi

Un contact téléphonique un mois après l’intervention chirurgicale confirme le bon état général de l’animal et l’absence de signe clinique.

DISCUSSION

La torsion de lobe pulmonaire se définit comme la rotation d’un lobe pulmonaire autour de son axe longitudinal, le plus souvent en regard de son hile [2, 5, 7]. C’est une maladie rare chez le chien et encore plus chez le chat, pour lequel seulement 12 cas ont été publiés [1-3].

Il ne semble pas exister de prédisposition raciale (7 européens, 2 persans, 1 siamois, 1 himalayen et 1 chat de race inconnue), d’âge (les cas décrits ont entre 10 mois et 19 ans, avec une moyenne de 8,4 ans) ou sexuelle [2]. La torsion du lobe moyen droit semble être la plus fréquente (entre 6 et 8 cas sur 12), mais la torsion du lobe cranial droit (1 cas) et celle du lobe cranial gauche (entre 3 et 5 cas sur 12) sont aussi décrites. Chez ce chat, la torsion de lobe concernait le lobe moyen droit.

La cause de la torsion reste mal connue [1-3, 5, 8]. Une hypothèse privilégie le fait que toute maladie entraînant une atélectasie pulmonaire peut prédisposer à une torsion de lobe, en augmentant la mobilité de celui-ci (pneumonie, épanchement pleural, traumatisme, pneumothorax, manipulation chirurgicale) [5, 7]. La torsion est dite spontanée ou idiopathique lorsque aucun facteur prédisposant n’est retrouvé. Les chiens à thorax profond (lévrier afghan) et les carlins sont les plus fréquemment touchés. Chez le chat, des affections prédisposantes telles qu’un épanchement pleural et un asthme chronique ont été décrites. Les torsions de lobe sont moins souvent idiopathiques chez le chat que chez le chien [2, 5]. Dans le cas décrit, il s’agit d’une torsion de lobe pulmonaire idiopathique.

1. Mécanismes mis en jeu

La torsion provoque l’occlusion de la bronche et de la vascularisation pulmonaire. Les artères pulmonaires restent partiellement perméables dans un premier temps en raison de la structure musculeuse de leur paroi, mais les veines pulmonaires et les vaisseaux lymphatiques peuvent se boucher, conduisant à une congestion et à une hypertension veineuse pulmonaire [2, 5-7]. Cette dernière est à l’origine de l’hypertrophie du lobe affecté et de l’exsudation alvéolaire. L’air emprisonné dans les alvéoles est ensuite absorbé et le lobe se consolide. Un emphysème peut apparaître. En l’absence de vascularisation, le lobe concerné se nécrose, puis s’atélectasie. La torsion serait déclenchée par une souffrance bronchique (lors d’asthme, par exemple) et/ou la formation de gaz par des bactéries. Il est difficile de savoir si l’épanchement pleural est la cause ou bien la conséquence de la torsion de lobe pulmonaire [5].

2. Signes cliniques

Les chats sont présentés en consultation pour une polypnée, une léthargie et une anorexie. À l’examen clinique, une tachypnée, une dyspnée, une tachycardie, une toux et une déshydratation sont mises en évidence. Une épistaxis bilatérale et une hémoptysie ont aussi été décrites. L’auscultation pulmonaire est souvent anormale, avec une diminution des sons pulmonaires, des bruits cardiaques assourdis et des râles pulmonaires [1-6].

3. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être réalisé entre :

– une néoplasie ;

– une thrombo-embolie pulmonaire ;

– une infection focale ou diffuse (bactérienne, parasitaire, corps étranger) ;

– une hémorragie, dont l’origine peut être une coagulopathie ou une contusion ;

– une hernie diaphragmatique ;

– une atélectasie [2].

4. Examens complémentaires et établissement du diagnostic

Les signes cliniques n’étant pas spécifiques, le diagnostic de torsion de lobe pulmonaire repose sur différents examens complémentaires (tableau).

Radiographie thoracique

Les signes radiographiques rapportés lors de torsion de lobe pulmonaire sont les épanchements pleuraux, les atélectasies lobaires, les consolidations lobaires, les déplacements de lobe, les orientations anormales des bronches, les déviations du médiastin, les pneumothorax et les pneumomédiastins [2, 5].

Ces signes évoluent avec le temps [2]. D’abord, le lobe tordu apparaît atélectasié, puis s’élargit avec la congestion veineuse, et tant que la bronche est encore perméable, il se recouvre progressivement de petites bulles de gaz lui donnant un aspect en éponge. La bronche principale s’opacifie au fur et à mesure, en 2 à 3 jours, car le gaz est résorbé et remplacé par du liquide [1, 3].

Un épanchement pleural est présent pour chaque cas dans une étude incluant 2 chats [2, 3, 5]. Un cas de torsion de lobe spontanée chez un chat sans épanchement pleural est également décrit [5]. Cet épanchement est souvent bilatéral et plus prononcé autour du lobe tordu. Lors de torsion aiguë, l’épanchement pleural n’est pas toujours détectable radiologiquement quand il se trouve en début de formation.

Le lobe tordu peut être déplacé de sa position habituelle et apparaître atélectasié ou élargi. Ainsi, le médiastin est parfois dévié du côté controlatéral ou ipsilatéral au lobe tordu. La trachée peut être déviée dorsalement. L’opacité du lobe tordu est toujours augmentée, associée à une perte de visualisation de la vascularisation lobaire. La bronche affectée invisible ou seulement partiellement visible peut être déplacée de sa position habituelle. Dans certains cas, un regroupement de bulles de gaz est observé dans la région du lobe affecté [2, 8].

Sur les radiographies de profil comme de face, le lobe affecté peut apparaître déplacé caudalement et causer une rétraction médiale d’un des lobes pulmonaires caudaux [2].

Les signes radiographiques hautement spécifiques de la torsion de lobe sont la présence d’un regroupement de bulles de gaz et la visualisation d’une bronche déplacée ou proximalement rétrécie [6].

L’épanchement pleural (non spécifique) masque parfois ces signes. Après la ponction de celui-ci, les examens radiographiques doivent donc être renouvelés.

Le diagnostic différentiel lors de l’interprétation des radiographies comprend des pneumonies, des œdèmes, des hémorragies, des tumeurs, une hernie diaphragmatique, une thrombo-embolie et des atélectasies [1, 2].

Échographie

L’échographie thoracique permet de détecter l’épanchement pleural plus précocement que la radiographie. Cet épanchement pleural peut être plus ou moins échogène [2].

Le lobe anormal est visible à l’échographie. Il est atélectasié (aplati ou rond), rétracté vers le hile, fusiforme et homogène. Sa consolidation lui confère un aspect hépatisé [3]. Sa périphérie est échogène. L’arbre bronchique situé au centre du lobe contient parfois encore de l’air et semble correspondre au regroupement de bulles de gaz abordé dans la partie radiographie. Au Doppler, il est impossible de visualiser un retour veineux. En revanche, dans certains cas de torsion récente ou non complète, un faible flux artériel est mis en évidence au Doppler pulsé [2, 5].

Bronchoscopie

Une lumière bronchique vrillée, rétrécie ou occlue est observée, avec une apparence de “bouche de poisson” (c’est-à-dire de section ovale) [5]. La couleur des muqueuses est aussi une indication importante apportée par la bronchoscopie. Cependant, celle-ci ne permet pas de voir les masses extraluminales constrictives, ni les anomalies pulmonaires et pleurales.

Scanner

Le scanner est l’examen complémentaire le plus employé en médecine humaine pour évaluer le parenchyme pulmonaire et la cavité thoracique. Il est utilisé de plus en plus fréquemment par les vétérinaires pour l’exploration des atteintes thoraciques. Le scanner est recommandé lorsque les données radiographiques et échographiques ne sont pas spécifiques.

Les caractéristiques de la torsion de lobe pulmonaire sont similaires à celles obtenues à la radiographie, mais sont plus facilement et plus souvent visualisées avec le scanner.

L’épanchement pleural est présent, ainsi que la compression de la bronche du lobe atteint et son éventuelle déviation. Sa taille et sa position sont appréciées. Les zones d’emphysème sont mieux observées qu’à l’examen radiographique.

Après l’injection d’un produit de contraste, le lobe tordu montre une augmentation de contraste moindre par rapport aux lobes collabés ou normaux. Néanmoins, cela est variable, selon l’importance de la torsion et aussi selon le temps durant lequel le lobe est tordu : un lobe atélectasié a une augmentation de contraste semblable à un lobe sain, alors qu’un lobe élargi et emphysémateux a une augmentation de contraste moins importante (voire aucune augmentation de contraste) [6, 7].

5. Traitement

Le traitement initial consiste à stabiliser l’animal, en particulier en ce qui concerne la fonction respiratoire : oxygénothérapie, thoracocentèse en cas d’épanchement pleural important, antibiothérapie, bronchodilatateurs, correction de la déshydratation par perfusion intraveineuse [3].

Le traitement définitif en cas de torsion de lobe pulmonaire est chirurgical. Après thoracotomie, une lobectomie complète est réalisée sans détordre le lobe atteint afin de prévenir les lésions de reperfusion (libération de toxines dans la circulation générale par le lobe ischémié) [3, 5].

Tout comme la thoracoscopie ou l’autopsie, le traitement chirurgical permet d’obtenir le diagnostic de certitude par un diagnostic direct en visualisant la torsion [5].

Les complications postchirurgicales possibles sont un chylothorax, une pleurésie subaiguë, une autre torsion de lobe pulmonaire ou une toxémie aiguë [3].

Le pronostic des torsions de lobe pulmonaire après une lobectomie est réservé à excellent [5]. Le pronostic est excellent pour les torsions de lobe idiopathiques. Il s’assombrit lorsqu’il existe une autre affection thoracique.

Conclusion

Ce treizième cas décrit de torsion de lobe pulmonaire chez le chat se classe parmi les torsions idiopathiques qui sont souvent rapportées chez le chien, mais rarement chez le chat.

Références

  • 1. Brown NO, Zontine WJ. Lung lobe torsion in the cat. J. Vet. Radiol. Soc. 1976;17:219-223.
  • 2. D’Anjou MA, Tidwell AS, Hecht S. Radiographic diagnosis of lung lobe torsion. Vet. Radiol. Ultrasound. 2005;46:478-484.
  • 3. Dye TL, Teague HD, Poundstone ML. Lung lobe torsion in a cat with chronic feline asthma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1998;34:493-495.
  • 4. Kerspack S, McLoughlin MA, Graves TK et coll. Chylothorax associated with lung lobe torsion and a peritoneopericardial diaphragmatic hernia in a cat. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1994;30:351-354.
  • 5. Millard RP, Myers JR, Novo RE. Spontanous lung lobe torsion in a cat. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:671-673.
  • 6. Schultz RM, Peters J, Zwingenberger A. Radiography, computed tomography and virtual bronchoscopy in four dogs and two cats with lung lobe torsion. J. Small Anim. Pract. 2009;50:360-363.
  • 7. Seiler G, Schwarz T, Vignoli M et coll. Computed tomographic features of lung lobe torsion. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49:504-508.
  • 8. Siems JJ, Jakovljevic S, Van Alstine W. Radiographic diagnosis-lung lobe torsion. Vet. Radiol. Ultrasound. 1998;39:418-420.

ENCADRÉ
Technique chirurgicale de lobectomie

→ Préparation de l’animal en décubitus latéral gauche afin d’avoir accès aux lobes positionnés à droite.

→ Incision de la peau et du tissu sous-cutané le long du 5e espace intercostal, depuis les vertèbres jusqu’à 1 à 2 cm du sternum.

→ Découpe aux ciseaux du muscle grand dorsal.

→ Découpe aux ciseaux des muscles scalène et pectoral perpendiculairement à leurs fibres.

→ Découpe du muscle grand dentelé en regard de l’espace intercostal.

→ Découpe du muscle intercostal externe en plaçant les ciseaux dans l’espace intercostal juste sous les fibres musculaires et en les poussant en direction dorsale.

→ Découpe du muscle intercostal interne de la même façon.

→ Pénétration de la plèvre avec le bout des ciseaux fermés.

→ Extension de l’ouverture dorsalement et ventralement.

→ Mise en place de compresses de laparotomie sur les bords de l’incision et mise en place de l’écarteur de Finochietto.

→ Repérage et individualisation par des compresses de laparotomie du lobe pulmonaire atteint.

→ Mise en place de deux pinces hémostatiques à la base du lobe, proximalement à la zone de torsion, sans détorsion du lobe.

→ Entre les deux pinces, réalisation d’une ligature transfixante sur les vaisseaux et la bronche en amont de la pince proximale.

→ Section du segment entre les deux pinces hémostatiques.

→ Retrait des pinces.

→ Vérification de l’étanchéité en immergeant le segment dans du sérum physiologique.

→ Surveillance de l’expansion et de la position des poumons sains.

→ Mise en place d’un drain thoracique. Celui-ci sort à la hauteur du 7e espace intercostal, et non par l’ouverture.

→ Fermeture de la cavité thoracique par despoints simples : ces points sont réalisés en passant un fil monofilament résorbable décimal 3-0 autour des côtes adjacentes à l’incision.

→ Suture des plans musculaires (fil résorbable décimal 2-0).

→ Suture du plan sous-cutané (fil résorbable décimal 3-0) puis cutané (fil irrésorbable décimale 3-0).

Points forts

→ La torsion de lobe pulmonaire est une maladie rare chez le chien et encore plus chez le chat.

→ Les signes radiographiques rapportés lors de torsion de lobe pulmonaire sont les épanchements pleuraux, les atélectasies lobaires, les consolidations lobaires, les déplacements de lobe, les orientations anormales des bronches et des vaisseaux, les déviations du médiastin, les pneumothorax et les pneumomédiastins.

→ Les signes radiographiques hautement spécifiques de la torsion de lobe sont la visualisation d’une bronche déplacée ou proximalement rétrécie et la présence d’un regroupement de bulles de gaz. Ce dernier symptôme est rarement rencontré.

→ L’échographie thoracique permet de détecter l’épanchement pleural plus précocement que la radiographie.

→ Le scanner est recommandé lorsque les données radiographiques et échographiques ne sont pas spécifiques.

→ Le traitement définitif est chirurgical.

1. Radiographie thoracique, profil droit : présence d’un épanchement pleural et d’une opacification lobaire alvéolaire masquant la silhouette cardiaque en région craniale.

2. Radiographie thoracique en vue ventro-dorsale : opacification lobaire alvéolaire du lobe moyen droit masquant la silhouette cardiaque sur sa zone de projection : signe de silhouette positive. Le médiastin est déplacé vers le côté de la lésion évoquant une atélectasie du lobe moyen droit.

3. Échographie thoracique : le parenchyme du lobe pulmonaire atteint (LP) apparaît consolidé, compact et légèrement hétérogène. Noter la présence d’un épanchement pleural (E).

4. Échographie thoracique : le parenchyme pulmonaire du lobe moyen droit (LP) est hépatisé (consolidation homogène et diffuse), le trajet bronchique (flèche) est anéchogène et bien visible.

5. Lobe médian droit lors de la thoracotomie : le lobe médian droit apparaît congestionné et consolidé.

6. Visualisation de la torsion : la torsion se situe à la hauteur du hile (flèche). Noter les zones de nécrose sur le lobe tordu.

7. Lobectomie : mise en place d’une ligature transfixante proximalement à la torsion, sans détorsion du lobe.

8. Lobe médian droit après lobectomie : consolidation, congestion et zones de nécrose.

TABLEAU
Comparaison des différents examens complémentaires

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