Le point Vétérinaire Canin n° 321 du 01/12/2011
 

GESTION DES PLAIES

Analyse d’article

Alexandre Caron

DMV, MRCVS, ECVS resident
VRCC Ltd. 1 Bramston Way
Southfields, Laindon, Essex SS15
6TP, Royaume-Uni

Chez le chien, les plaies cutanées sont un motif de consultation très fréquent, et des déhiscences de plaie postopératoire sont relativement souvent rapportées. La physiologie de la cicatrisation cutanée et les possibilités de traitement sont des prérequis indispensables à une bonne gestion de plaie.

PHASES DE LA CICATRISATION

La cicatrisation cutanée se divise en trois phases qui se chevauchent dans le temps, voire dans l’espace. La durée de chacune des phases dépend de l’étendue et de la contamination de la plaie, ainsi que du traitement mis en place. La phase inflammatoire commence dès la création de la plaie et dure de 3 à 5 jours. Durant cette période, les polynucléaires neutrophiles, les monocytes et les macrophages nettoient la plaie et sécrètent des facteurs inflammatoires nécessaires à la poursuite du processus de cicatrisation. La deuxième phase est celle de la prolifération. Elle commence 3 à 5 jours après la formation de la plaie et s’étend sur 2 à 3 semaines. Ce stade comporte la formation de néovaisseaux, la colonisation par des fibroblastes, le développement d’un tissu de granulation, l’épithélialisation puis la contraction des marges de la plaie. La dernière phase est celle de la maturation et correspond à une réorganisation des fibres de collagène pour obtenir une résistance d’environ 80 % la résistance cutanée initiale. Cette période s’étend sur plusieurs années.

VACUUM THÉRAPIE

La thérapie par pression négative, ou vacuum thérapie (VAC thérapie), est apparue au milieu des années 1990 en médecine humaine, principalement dans la gestion des ulcères cutanés chroniques [2, 4]. D’abord testée dans l’espèce porcine, la VAC thérapie fait son apparition dans les publications vétérinaires en 2005 avec la prise en charge d’une plaie chez un cheval [5, 8]. L’article présenté est le premier travail comparant expérimentalement ce type de traitement à un autre chez le chien.

Le principe de la vacuum thérapie repose sur le retrait de l’excès de fluide dans l’espace interstitiel et la stimulation de la croissance cellulaire [1, 3, 7]. L’évacuation du fluide interstitiel permet de diminuer la pression interstitielle et l’œdème, et favorise ainsi le flot vasculaire au sein de la plaie et pour les tissus adjacents. La croissance cellulaire est stimulée de la même façon que la croissance osseuse lors de la distraction-ostéogenèse. Il a, en effet, été démontré que l’application d’une force de tension sur les cellules favorise leur croissance ou leur multiplication. De plus, certains facteurs inhibiteurs de la croissance cellulaire sont suspectés d’être présents dans le liquide péricellulaire.

UNE FORMATION PLUS RAPIDE DU TISSU DE GRANULATION

En privilégiant l’apport vasculaire, la soustraction de la plaie aux facteurs inhibiteurs et la stimulation mécanique, la VAC thérapie favorise la croissance cellulaire, donc la formation du tissu de granulation [3]. Le pansement doit ainsi être changé tous les 2 à 3 jours. Au-delà de ce délai, le risque de croissance du tissu de granulation au sein de l’éponge est très élevé.

Ce nouveau système augmente la contraction, ainsi que l’épithélialisation de la plaie, dans une moindre mesure, au cours de la phase précoce du traitement, comme le démontre l’étude résumée [5, 10]. En revanche, il semble que, dès que le tissu de granulation est homogène et comble le déficit en profondeur, la VAC thérapie ne présente pas d’avantage pour l’épithélialisation.

RÉDUCTION DU TAUX D’INFECTION

La VAC thérapie ne remplace pas un débridement chirurgical ou des pansements adhérents pendant la phase de détersion. Dans le cas où des débris nécrotiques seraient laissés en place avant l’application du système de dépression, il est possible que le tissu de granulation nouvellement formé les recouvre. Cela pourrait ainsi déboucher sur la formation d’un abcès.

L’étude résumée ne démontre pas un bénéfice du vacuum système lors d’une analyse semi-quantitative de la contamination bactérienne. Certains auteurs suspectent une réduction de la charge bactérienne avec la VAC thérapie, mais cela reste controversé [6, 9]. L’intérêt du vacuum système vis-à-vis du risque infectieux pourrait consister dans la formation plus rapide d’un tissu de granulation qui possède de bonnes capacités de résistance à l’infection.

Conclusion

Les complications associées à la VAC thérapie sont mineures. L’intérêt de cette technique semble être de réduire le temps de cicatrisation, de favoriser une reconstruction cutanée plus précoce et plus aisée, et ainsi de diminuer la durée d’hospitalisation. Malgré le coût du matériel associé à la VAC®Therapy®, il a été démontré en médecine humaine que le prix total du traitement est néanmoins diminué en raison du temps gagné.

Il serait intéressant de compléter les résultats de l’étude résumée en évaluant la différence en termes de cicatrisation entre la VAC thérapie et d’autres types de pansements, favorisant eux aussi la formation du tissu de granulation (hydrocolloïdes, alginate de calcium, etc.).

Ce nouveau système est contre-indiqué pour les plaies contaminées par des cellules cancéreuses ou lors d’exposition de structures neurovasculaires, bien que son application directement sur une veine jugulaire ait été décrite chez un cheval [5]. Il doit, enfin, être utilisé avec précaution chez les individus présentant une coagulopathie ou instables sur le plan hémodynamique car un volume important de fluide peut être parfois recueilli en début de traitement.

Références

  • 1. Adkesson MJ, Travis EK, Weber MA, Kirby JP, Junge RE. Vacuum-assisted closure for treatment of a deep shell abscess and osteomyelitis in a tortoise. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;231(8):1249-1254.
  • 2. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann. Plast. Surg. 1997;38(6):563-576.
  • 3. Ben-Amotz R, Lanz OI, Miller JM, Filipowicz DE, King MD. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of distal extremity wounds in 15 dogs. Vet. Surg. 2007;36(7):684-690.
  • 4. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, Kinzl L. [Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures]. Unfallchirurg. 1993;96(9):488-492.
  • 5. Gemeinhardt KD, Molnar JA. Vacuum-assisted closure for management of a traumatic neck wound in a horse. Equine Vet. Educ. 2005;17(1):27-33.
  • 6. Guille AE, Tseng LW, Orsher RJ. Use of vacuum-assisted closure for management of a large skin wound in a cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230(11):1669-1673.
  • 7. Kirkby KA, Wheeler JL, Farese JP et coll. Vacuum-assisted wound closure: Application and mechanism of action. Compend. Contin. Educ. Vet. 2009;31(12):E1-E7.
  • 8. Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, Argenta LC. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Ann. Plast. Surg. 2001;47(5):547-551.
  • 9. Mullally C, Carey K, Seshadri R. Use of a nanocrystalline silver dressing and vacuum-assisted closure in a severely burned dog. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2010;20(4):456-463.
  • 10. Owen L, Hotston-Moore A, Holt P. Vacuum-assisted wound closure following urine-induced skin and thigh muscle necrosis in a cat. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22(5):417-421.

RÉSUMÉ

OBJECTIF

Comparer l’effet d’un traitement de plaie par pression négative par rapport à une prise en charge classique.

MÉTHODE

Étude prospective, expérimentale. Des plaies cutanées de 4 x 2 cm ont été créées en partie cranio-distale de chaque avant-bras de 10 chiens sains. Une zone de 2 x 1 cm atteint le périoste. Chacune des plaies est traitée par un type de pansement différent : pression négative (PN) ou contrôle (CN). Les plaies contrôles font l’objet de l’application d’une mousse hydrophile absorbante jusqu’à formation d’un tissu de granulation, puis d’un pansement gras, non adhésif, semi-occlusif. La thérapie par pression négative a été réalisée en continu avec des pressions de – 110 à – 125 mmHg. Les plaies sont évaluées qualitativement et quantitativement tous les 2 à 3 jours pendant 21 jours. Des analyses bactériologiques et histologiques ont été effectuées respectivement à J7 et J14 et à J0, J3, J7, J14 et J21.

RÉSULTATS

L’apparition d’un tissu de granulation est significativement plus précoce sur les plaies traitées par PN (J3 versus J7). Le tissu de granulation est plus régulier dans le groupe PN. Le taux de tissu de granulation exubérant est plus élevé dans le groupe CN. La rétraction cutanée est plus importante dans le groupe PN jusqu’à J7 et plus faible de J7 à J21. Le pourcentage d’épithélialisation est plus faible dans le groupe PN à partir de J11. L’inflammation histologique est plus marquée dans le groupe PN à J3, mais plus faible à J7. Aucune différence n’est notée concernant le degré histologique de réparation. Trente-trois prélèvements bactériologiques sur les 40 réalisés ont donné des résultats positifs, sans signe clinique d’infection dans aucun des cas.

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