Le point sur le lymphome digestif de bas grade chez le chat : pronostic et traitements au chlorambucil

Différents signes d’appel permettent de suspecter un lymphome digestif chez le chat âgé et divers moyens sont disponibles pour aboutir à un diagnostic histopathologique. Plusieurs protocoles sont utilisés depuis quelques années associant du chlorambucil et de la prednisolone par voie orale. Les médianes de survie ainsi que la qualité de vie sont considérablement augmentées chez ces animaux, et peu d’effets secondaires sont observés.

PRONOSTIC ET TRAITEMENT DU LYMPHOME DE BAS GRADE

1. Résultats d’études

Différentes études sur le lymphome de bas grade chez le chat ont été menées ces dernières années [¹, ³, ⁵]. Les trois plus récentes regroupent des individus soumis à différents protocoles, avec en majorité du chlorambucil associé à des glucocorticoïdes (prednisolone ou prednisone) (^{tableau 1}). Les effets secondaires sont assez peu spécifiques et semblent rétrocéder à l’arrêt des traitements.

Étude de Stein

La dernière étude à ce jour, réalisée en 2010 par Stein, est menée sur 28 animaux. Elle montre une rémission clinique dans 96 % des cas (27 sur 28), avec une médiane de survie de 786 jours [⁶].

Ces chats reçoivent initialement du chlorambucil tous les 15 jours et de la prednisolone. 60 % d’entre eux reçoivent une dose immunosuppressive de glucocorticoïdes qui est progressivement réduite, jusqu’à 1 à 2 mg/kg par voie orale (^{tableau 2}). Quatre individus (14 %) développent, durant les protocoles, un second processus néoplasique indépendant comme des carcinomes mammaires, des mastocytomes gastriques, des carcinomatoses intestinales ou des épithéliomas avec des métastases situées sur les nœuds lymphatiques régionaux [⁵]. Les complications et les effets secondaires associés au traitement chimiothérapique ont été notés après 45 jours de protocole : 1 animal atteint d’une thrombocytopénie et 2 présentant une neutropénie.

Étude de Lingard

L’étude de Lingard menée en 2009 concerne 17 chats [³]. 76 % d’entre eux entrent en rémission complète avec une médiane de survie de 18,9 mois (de 3,5 à 73 mois). Le principal paramètre qui permet d’objectiver une rémission clinique chez un animal est l’absence de léthargie relevée par les propriétaires (caractère subjectif). En effet, sur 13 qui ne montrent plus de léthargie, 12 sont en rémission clinique (déterminée par une absence de signe clinique, une prise de poids, une résolution de l’épaisseur des parois intestinales ou des masses abdominales, et ce pour une période supérieure ou égale à 30 jours). Les 12 individus qui sont en rémission complète ont une médiane de survie bien supérieure à celle des animaux qui ne le sont pas, de 19,3 mois versus 4,1 (^figure). Plusieurs effets secondaires ont été notés, tels des signes gastro-intestinaux non spécifiques, une myélosuppression, une neutropénie transitoire et une sévère thrombocytopénie sans les signes cliniques apparents de cette maladie, après 10 mois de traitement avec le protocole 1. La thrombocytopénie s’est résolue 6 mois après l’interruption du chlorambucil.

2. Étude de Kiselow

L’étude de Kiselow menée en 2008 porte sur 41 chats (11 recevant de la prednisone et du chlorambucil à des posologies différentes) [¹]. Les individus concernés présentent une médiane de survie qui atteint 897 jours lorsqu’ils entrent en rémission clinique complète (100 % des signes cliniques disparus sur une période supérieure ou égale à 30 jours) et de 428 jours pour ceux à rémission partielle (rémission de 50 à 100 % et supérieure ou égale à 30 jours). 95 % des animaux répondent à la chimiothérapie. Cinq pour cent ne réagissent pas au traitement (dont 1 chat avec un lymphome hépatique de bas grade et un lymphome de l’intestin grêle).

Dans ces études, les médianes de survie oscillent entre 567 et 897 jours, et peu d’effets secondaires ont été observés.

Le protocole utilisé par Stein semble obtenir les meilleurs résultats avec 96 % de rémissions cliniques, associées à une médiane de survie de 786 jours.

DISCUSSION

1. Efficacité des traitements

Les études exposées, ainsi que notre expérience nous autorisent à conclure que les lymphomes digestifs félins de bas grade traités avec une combinaison de glucocorticoïdes et de chlorambucil peuvent entraîner des rémissions cliniques et améliorer la qualité de vie des animaux. Différents protocoles associant ces deux molécules sont utilisés en pratique courante depuis plusieurs années. Le chlorambucil était administré en cures régulières de 3 à 4 jours ou en jour alterné, un jour sur deux. Les posologies étaient adaptées à la réponse clinique et thérapeutique de chaque individu. Ces nouvelles études permettent une standardisation des doses et des protocoles de cette chimiothérapie.

2. Conduite à tenir

L’étude de Stein obtient des rémissions complètes dans 96 % des cas, avec des médianes de survie de 786 jours et une utilisation bimensuelle du chlorambucil (à la dose de 2 mg par chat, tous les 15 jours) et quotidienne de la prednisolone (1 à 2 mg/kg en une seule prise) [⁵]. C’est désormais le protocole que nous utilisons dans notre pratique. En cas d’atteinte sévère de l’état général de l’animal lors du diagnostic, augmenter la fréquence d’administration jusqu’à obtenir une stabilisation est possible. De plus, la qualité de vie de ces individus est significativement améliorée avec une disparition des signes cliniques (diarrhée, vomissement, anorexie, perte de poids, léthargie).

3. Effets secondaires

Les effets secondaires apparaissent comme mineurs, assez peu fréquents, et rétrocèdent généralement à l’interruption du traitement. Les modifications de la moelle osseuse peuvent mettre plusieurs mois avant de se normaliser.

Les modifications hématologiques et de la moelle osseuse sont les effets secondaires les plus fréquents, en plus de ceux qui sont non spécifiques et qui indiquent une dépression du système immunitaire. Des suivis des numération et formule sanguines réguliers sont donc recommandés afin de détecter rapidement l’apparition d’anémie, de neutropénie ou de thrombocytopénie.

Un suivi clinique et thérapeutique est préconisé selon la réponse au protocole et l’évolution des signes cliniques de chaque animal. Si des lésions digestives ont été notées lors de l’échographie initiale, un suivi échographique de la cavité abdominale doit être réalisé afin d’objectiver la rémission clinique (^{photos 1} et ²).

4. Localisation initiale et pronostic

Les différentes études ne mettent pas en évidence le fait que la localisation anatomique initiale du lymphome digestif influence significativement le pronostic. Cependant, une atteinte organique diffuse ou concomitante assombrit ce dernier.

5. Dosage de la vitamine B12

Dans l’étude de Kiselow, 78 % des chats testés présentaient une hypocobalaminémie concomitante [¹]. La cobalamine (vitamine B12) est absorbée à la hauteur de l’iléon, comme un complexe de cobalamine et de facteur intrinsèque. Son dosage est un élément à prendre en compte dans le suivi thérapeutique. Une supplémentation par voie sous-cutanée à la dose de 250 à 500 µg par animal une fois par semaine, puis une fois par mois peut être réalisée selon les résultats sanguins [²].

6. Réglementation concernant le chlorambucil

Si le chlorambucil n’est pas directement cité dans la liste des molécules de chimiothérapie mentionnées par l’arrêté du 18 juin 2009 du Guide réglementaire de bonnes pratiques d’emploi des médicaments anticancéreux en médecine vétérinaire, il s’agit néanmoins d’une substance cytotoxique. Cet agent devrait répondre aux mêmes règles d’usage que les molécules anticancéreuses : administration par un vétérinaire, port de gants de latex ou de vinyle, ne pas ouvrir ou fractionner la gélule sortie de son emballage, utilisation d’une pièce réservée à cet effet durant la procédure et hospitalisation pendant 24 heures avec ramassage des déchets organiques (vomissures, diarrhée). Dans le cas d’une administration directe par le propriétaire (si aucune autre solution alternative n’est possible), plusieurs règles doivent respectées. Il convient de stocker ce médicament hors de portée des enfants, de mettre des gants, d’éviter tout contact avec des immunodéprimés et des femmes enceintes, de faire avaler la gélule sans l’ouvrir, de vérifier sa bonne absorption et de surveiller les déchets de l’animal. Il est donc important de ne pas prescrire du chlorambucil de manière abusive pour son côté pratique et de se limiter aux situations dans lesquelles d’autres traitements ne sont pas envisageables, l’efficacité étant un bon critère de choix.

Conclusion

Le lymphome digestif de bas grade chez le chat est un processus néoplasique fréquent répondant bien à un protocole associant des glucocorticoïdes et du chlorambucil. Ces médicaments ont l’avantage d’être administrés par voie orale par les propriétaires et présentent peu d’effets secondaires. D’autres molécules peuvent être ajoutées en cas d’échec (telles la cyclophosphamide ou la vincristine) ou lors de récidives. Le suivi implique une surveillance clinique, échographique, des hémogrammes et des dosages de vitamine B12. Des rémissions complètes sont fréquemment obtenues et permettent d’objectiver la réponse aux traitements. Enfin, l’approche des autres lymphomes digestifs doit être différente sur les plans pronostique et thérapeutique. De nombreux autres protocoles (associant vincristine/prednisolone, adriblastine, L-asparginase, etc.) et molécules sont utilisés actuellement. S’il n’existe pas de réelle justification à adopter une autre méthode pour traiter le lymphome digestif de bas grade (protocoles utilisant la vincristine, le cyclophosphamide et la L-asparginase), ces dernières études autorisent à proposer la corticothérapie et le chlorambucil comme l’association thérapeutique de choix de ce type particulier de lymphome félin.

L’observance du traitement ainsi que la réponse clinique de chaque animal sont des éléments importants dans le suivi des protocoles.

Références

• 1. Kiselow MA, Rassnick KM, McDonough SP et coll. Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995-2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232(3):405-410.
• 2. Lecoindre P, Gaschen F, Monnet E et coll. Gastroentérologie du chien et du chat. Éditions du Point Vétérinaire, Rueil-Malmaison. 2010;574p.
• 3. Lingard AE, Briscoe K, Beatty JA et coll. Low grade alimentary lymphoma: clinicopathological findings and response to treatment in 17 cases. J. Feline Med. Surg. 2009;11:692-700.
• 4. Milner RJ, Peyton J, Cooke K et coll. Response rates and survival times for cats with lymphoma treated with the University of Wisconsin-Madison chemotherapy protocol: 38 cases (1996-2003). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227(7):1118-1122.
• 5. Stein TJ, Steinberg H, Chun R. Treatment of feline gastrointestinal small-cell lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2010;46:413-417.
• 6. Vail D. Feline lymphoma and leukemia. In: Small animal clinical oncology. 4^th ed. Ed. Withrow SJ and Vail DM. 2007:733-756.