Le point Vétérinaire n° 320 du 01/11/2011
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE CANINE ET FÉLINE

Pas à pas

Hadrien Ballet

Clinique vétérinaire de Ludres
95 rue des Mazurots
54710 LUDRES

Beaucoup d’animaux polytraumatisés sont incapables de se nourrir volontairement. Deux voies principales existent pour maintenir une prise protéique et calorique : une approche parentérale (avec la mise en place d’un cathéter veineux central) et une approche entérale qui requiert l’installation d’une sonde d’alimentation.

La nutrition entérale est toujours préférable quand le tractus digestif est fonctionnel.

De nombreuses techniques de nutrition entérale sont disponibles. Elles diffèrent par le site d’implantation de la sonde de réalimentation(sondes naso-œsophagienne, d’œsphagostomie, de gastrostomie, de jéjunostomie). Le choix de la technique dépend du site de la maladie primaire, de la viabilité du tractus digestif, du temps estimé de la mise à jeun (= temps estimé nécessaire au soutien nutritionnel ?), des complications précoces et tardives des différentes méthodes et de la possibilité ou non d’anesthésier l’animal.

Les sondes d’œsophagostomie sont faciles à poser, avec un équipement minimal. Elles sont bien tolérées et leur localisation évite l’obstruction des voies respiratoires. Elles n’interfèrent pas avec les mouvements laryngés, prévenant ainsi une dysphagie et une éventuelle fausse déglutition. Elles sont particulièrement utiles chez des animaux qui présentent des lésions mandibulaires, maxillaires, nasales, pharyngiennes, et/ou incapables d’ingérer leur nourriture. En revanche, elles sont contre-indiquées lors de maladies provoquant des vomissements, lesquels requièrent un court-circuit gastrique ou duodénal (gastrite, pancréatite, duodénite). La principale complication d’une sonde d’œsophagostomie est son obstruction due à son faible diamètre (cependant, par cette méthode de pose, des tubes de diamètre relativement plus important peuvent être employés). Pour prévenir ce risque, la sonde doit être flushée avant et après chaque utilisation. Cela permet aussi de vérifier qu’elle ne s’est pas déplacée. Une alimentation humide doit être donnée, sous forme liquide (comme le Fortol(r)) ou sous celle d’un pâté dilué dans de l’eau. Sous réserve d’un entretien adapté, le risque infectieux est minime. Le site péristomal doit être nettoyé et protégé à l’aide d’un pansement propre changé tous les 2 jours.

La sonde peut être délogée par l’animal (grattage) ou lors de vomissements. Pour prévenir ces derniers, il convient de diminuer les volumes des rations et d’augmenter la fréquence des repas. Des anti-émétiques sont utilisables.

Le retrait de la sonde s’effectue par simple traction. Le site péristomal ne nécessite pas de suture.

La pose de la sonde d’œsophagostomie demande donc peu de matériel, peu de temps et peu de technicité pour être mise en place. Elle permet d’assurer un support nutritionnel adéquat durant un temps prolongé et avec un minimum de complications. Les sondes utilisées sont disponibles dans toutes les centrales d’achat.

1. Matériel nécessaire pour poser la sonde La pose d’une sonde d’œsophagostomie ne requiert qu’un matériel chirurgical de base : une trousse de chirurgie générale, ainsi qu’un clamp courbe et une sonde d’œsophagostomie dont le diamètre dépend de la taille de l’animal : de 5 à 15F. La facilité de mise en place associée au peu de matériel spécifique nécessaire en fait un choix intéressant lors de réalimentation à moyen et long termes. Une tranquillisation ou une anesthésie de courte durée doit être réalisée.

1. Matériel nécessaire pour poser la sonde La pose d’une sonde d’œsophagostomie ne requiert qu’un matériel chirurgical de base : une trousse de chirurgie générale, ainsi qu’un clamp courbe et une sonde d’œsophagostomie dont le diamètre dépend de la taille de l’animal : de 5 à 15F. La facilité de mise en place associée au peu de matériel spécifique nécessaire en fait un choix intéressant lors de réalimentation à moyen et long termes. Une tranquillisation ou une anesthésie de courte durée doit être réalisée.

2. Préparation aseptique de la zone L’animal anesthésié est positionné en décubitus latéral droit. La zone cervicale latérale gauche est tondue, puis nettoyée de façon aseptique. Un champ en papier stérile est ensuite mis en place dans la région cervicale et une fenêtre est réalisée en regard de la zone cervicale moyenne. Avant de commencer l’opération, il convient d’estimer la longueur de la sonde en plaçant son extrémité en regard du 8e espace intercostal, puis d’y apposer une marque au niveau de son point d’entrée cervical.

3. Drapage et visualisation de la veine jugulaire Un clamp courbe est ensuite introduit dans la cavité buccale et l’œsophage. Il convient de veiller à ce qu’il entre bien dans l’œsophage. Cependant, il est important de ne pas couder la sonde lors de son introduction dans l’œsophage. Puis la veine jugulaire gauche est visualisée dans la région cervicale ventrale (flèche). C’est le principal élément vasculo-nerveux de la région cervicale superficielle.

4. Incision de la peau en regard du clamp courbe Une légère pression sur le clamp permet d’amener l’œsophage contre la paroi cervicale gauche. L’extrémité du clamp est ainsi palpée au niveau cervical. La peau est incisée à cet endroit en prenant soin de se situer toujours dorsalement à la veine jugulaire.

5. Ponction de l’œsophage La paroi de l’œsophage est ponctionnée en exerçant une pression ferme sur le clamp. Une ponction de la paroi œsophagienne, avec une lame 11, peut être réalisée afin de faciliter le passage du clamp.

Photos 6 et 7. Mise en place de la sonde dans l’œsophage distal L’extrémité de la sonde d’œsophagostomie est saisie avec le clamp courbe (photo 6). La sonde est placée dans l’œsophage en réalisant une traction en direction de la cavité buccale (photo 7). Ensuite, le clamp est redirigé vers l’extrémité aborale, vers l’estomac. Une fois la zone de ponction dépassée, les mors du clamp sont desserrés prudemment, puis la sonde est avancée jusqu’au point de repère fixé en phase préopératoire. L’extrémité doit se situer dans le tiers distal de l’œsophage. Il convient de vérifier que l’extrémité de la sonde ne se situe pas dans l’estomac, ce qui aurait pour effets de perturber la bonne mécanique du cardia et de provoquer une œsophagite caustique due aux reflux gastriques. L’installation correcte de la sonde est contrôlée à l’aide d’une seringue. Une aspiration d’air (signe d’un positionnement trachéal) ou de suc gastrique (signe d’un positionnement stomacal) est anormale. Pour plus de sécurité, la mise en place peut ensuite être vérifiée par inspection visuelle du larynx (visualisation des arythénoïdes permettant de s’assurer que la sonde ne se trouve pas dans la trachée) et à l’aide d’une radiographie thoracique de profil.

Photos 6 et 7. Mise en place de la sonde dans l’œsophage distal L’extrémité de la sonde d’œsophagostomie est saisie avec le clamp courbe (photo 6). La sonde est placée dans l’œsophage en réalisant une traction en direction de la cavité buccale (photo 7). Ensuite, le clamp est redirigé vers l’extrémité aborale, vers l’estomac. Une fois la zone de ponction dépassée, les mors du clamp sont desserrés prudemment, puis la sonde est avancée jusqu’au point de repère fixé en phase préopératoire. L’extrémité doit se situer dans le tiers distal de l’œsophage. Il convient de vérifier que l’extrémité de la sonde ne se situe pas dans l’estomac, ce qui aurait pour effets de perturber la bonne mécanique du cardia et de provoquer une œsophagite caustique due aux reflux gastriques. L’installation correcte de la sonde est contrôlée à l’aide d’une seringue. Une aspiration d’air (signe d’un positionnement trachéal) ou de suc gastrique (signe d’un positionnement stomacal) est anormale. Pour plus de sécurité, la mise en place peut ensuite être vérifiée par inspection visuelle du larynx (visualisation des arythénoïdes permettant de s’assurer que la sonde ne se trouve pas dans la trachée) et à l’aide d’une radiographie thoracique de profil.

Photos 8 et 9. Fixation de la sonde La sonde est fixée à la peau à l’aide d’un lacet chinois avec un fil irrésorbable (un lacet chinois est une suture qui évite le retrait prématuré d’une sonde) (photo 8). Un pansement est mis en place autour du cou pour protéger la sortie de la sonde, en veillant à ce que son extrémité soit facilement utilisable (photo 9). Un carcan peut être rajouté. La sonde peut être retirée rapidement dans les 5 jours par simple traction. La plaie cicatrise spontanément, en 15 jours, par formation d’un tissu de granulation.

Photos 8 et 9. Fixation de la sonde La sonde est fixée à la peau à l’aide d’un lacet chinois avec un fil irrésorbable (un lacet chinois est une suture qui évite le retrait prématuré d’une sonde) (photo 8). Un pansement est mis en place autour du cou pour protéger la sortie de la sonde, en veillant à ce que son extrémité soit facilement utilisable (photo 9). Un carcan peut être rajouté. La sonde peut être retirée rapidement dans les 5 jours par simple traction. La plaie cicatrise spontanément, en 15 jours, par formation d’un tissu de granulation.

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