Le point Vétérinaire n° 320 du 01/11/2011
 

ANALGÉSIQUES DE PALIER III

Thérapeutique

Éric Vandaële

Le Fougerais
44850 Saint-Mars-du-Désert

La méthadone présente une action analgésique dose-dépendante aussi puissante que celle de la morphine, sans ses effets émétisants éventuels.

Pour la première fois depuis 20 à 30 ans, un médicament vétérinaire classé comme stupéfiant est commercialisé auprès des praticiens. Il s’agit de la méthadone présentée en flacon de 5 ml (50 mg, soit 10 mg/ml) sous la dénomination de Comfortan®, distribué par Sogeval.

La méthadone est connue des toxicomanes depuis une petite vingtaine d’années comme étant l’un des deux traitements substitutifs, avec la buprénorphine, des états de dépendance aux opiacés, et en particulier à l’héroïne. Mais elle a d’abord été développée en Allemagne pour son action analgésique aussi puissante que la morphine.

Plus que la traçabilité, la comptabilité des stupéfiants

Les dispositions relatives aux stupéfiants s’appliquent à la méthadone. Les établissements pharmaceutiques vétérinaires qui en achètent, en détiennent ou en distribuent en gros, notamment les centrales, doivent obtenir une autorisation spécifique délivrée par l’Afssaps.

Dans l’attente d’une commande directe en centrales

Pour les praticiens, la commande de stupéfiants vétérinaires est plus simple que celle des morphiniques humains (tableau 1). Elle ne nécessite pas d’ordonnance sécurisée, ni de s’adresser à une pharmacie désignée dans leur commune. Et elle n’est plus limitée à dix unités. Toutefois, à ce jour, le 15 octobre 2011, les principales plateformes logistiques de distribution des médicaments vétérinaires des centrales ne sont pas encore autorisées par l’Afssaps. Dans cette attente, cela nécessite donc de passer une commande directe auprès de Sogeval, avec une livraison assurée par un dépositaire agréé par l’Agence.

Une détention sous clé avec la kétamine

Les conditions de détention sont identiques pour un stupéfiant vétérinaire (la méthadone Comfortan®), un stupéfiant humain (les ampoules de morphine acquises en pharmacie), la kétamine (Imalgène®, Clorkétam® 1000, Kétamine Virbac®) ou la tilétamine (Zoletil®). Il s’agit d’une détention sous clé dans une armoire ou un local muni d’un système d’alerte ou de sécurité renforcée. Il est logique de rassembler dans ce lieu tous les médicaments dont il convient de prévenir le détournement intentionnel de leurs usages vétérinaires, en y ajoutant, éventuellement, le butorphanol, la buprénorphine et les euthanasiques. Les vols de ces produits psycho-actifs doivent être déclarés à l’Afssaps(1) et aux autorités de police.

Registre comptable des stupéfiants

Pour le praticien, la seule contrainte réglementaire supplémentaire se situe dans la tenue d’un registre comptable des stupéfiants. Comme pour les autres registres pharmaceutiques conviennent aussi bien les supports papier (paginé), « sans rature ni surcharge », ou informatique, sans qu’il soit possible de modifier un enregistrement validé. Ce registre est conservé 10 ans. Contrairement aux registres habituels de traçabilité, ce document permet surtout de comptabiliser les entrées, les quantités achetées (plutôt en millilitres ou en milligrammes de méthadone qu’en nombre de flacons) et les sorties usages (en millilitres ou en milligrammes par le vétérinaire) (tableau 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr). L’objectif est de pouvoir vérifier à tout moment qu’aucun détournement de stupéfiants n’est possible. La balance est donc effectuée au jour le jour à l’occasion de chaque prélèvement dans le stock. La balance mensuelle est reportée chaque mois. Et un inventaire annuel permet de constater d’éventuels écarts par rapport à la balance théorique.

Méthadone : le premier analgésique vétérinaire de palier III

La méthadone est le premier analgésique vétérinaire de palier III (le palier le plus élevé). Elle retrouve ainsi les indications à l’origine de sa synthèse dès 1937 : l’analgésie chirurgicale en remplacement de la morphine. Les propriétés analgésiques de la méthadone sont donc reconnues de très longue date dans de nombreuses espèces (chien, chat, cheval, nouveaux animaux de compagnie). Toutefois, selon son résumé officiel des caractéristiques du produit (RCP), Comfortan® est indiqué seulement chez les chiens par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. La dose préconisée (0,5 à 1 mg/kg) est bien supérieure aux doses recommandées (0,2 mg/kg).

La L-méthadone, agoniste µ complet

La structure chimique de la méthadone est différente de celles des opiacées, avec un atome de carbone chiral à l’origine de deux énantiomères en mélange racémique dans la solution injectable.

La L-méthadone est un agoniste morphinique complet des récepteurs m. Son effet est dose-dépendant aux doses recommandées, comme pour la morphine. Par comparaison, la buprénorphine est un agoniste m partiel. Mais si l’affinité de la buprénorphine sur les récepteurs m est élevée, son effet analgésique reste partiel et, surtout, plafonné à un niveau inférieur à celui de la morphine (figure complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

La D-méthadone, antagoniste NMDA

Autre isomère, autre mode d’action. La D-méthadone est un antagoniste des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate). Ces récepteurs médullaires sont impliqués dans les phénomènes bien décrits d’hyperalgésie, d’allodynie et d’installation d’une douleur “chronique”. L’intérêt de la D-méthadone en chirurgie est donc de limiter ces souffrances postchirurgicales chroniques : une action antihyperalgésique en quelque sorte.

La méthadone sans l’effet émétisant de la morphine

Comparativement à la morphine, avec laquelle sont parfois observés quelques vomissements chez le chien, la méthadone n’a pas cet effet émétisant. La DL50 est de 25 mg/kg chez le chien, soit 100 fois la dose usuelle. En cas de dépression respiratoire induite par un surdosage de méthadone, l’antidote reste la naloxone, comme pour les autres morphiniques.

  • (1) Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Tél. : 01 55 87 35 93.

TABLEAU 1 Comparaison de cinq morphiniques injectables disponibles pour les vétérinaires lors de l’analgésie des chiens ou des chats

TABLEAU 2 Exemples de tenue de registre comptable de stupéfiants

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