Le point Vétérinaire n° 320 du 01/11/2011
 

ANALGÉSIE CANINE ET FÉLINE

Dossier

Thierry Poitte

Clinique vétérinaire
La croix-Michaud
17630 La Flotte

En situation d’urgence, le défi du praticien est de traiter la douleur avec les molécules les mieux adaptées à l’état hémodynamique de l’animal.

La connaissance de la physiopathologie de la douleur et des mécanismes rencontrés dans la plupart des urgences vétérinaires (traumatismes, infections, décompensations cardiorespiratoires, etc.) montre que les “mondes” de la douleur et de l’inflammation se rejoignent. De finalité identique (réponse physiologique de défense), ils partagent les mêmes médiateurs chimiques (prostaglandines, cytokines, etc.), se fixant sur des récepteurs communs, et empruntent les trois voies de communication de l’organisme (nerveuse, endocrinienne et immunitaire).

Les processus naturels de défense et d’adaptation de l’organisme s’emballent, puis se dégradent plus ou moins rapidement, venant mettre en jeu le pronostic vital ou faisant le lit de la chronicité. De multiples cercles vicieux se juxtaposent, combinant des états d’agitation, d’anxiété, d’inflammation et de douleur qui s’exacerbent les uns les autres.

L’enjeu thérapeutique de la prise en charge de la douleur en situation d’urgence est de briser ces interactions nocives en recherchant un continuum sédatif, anxiolytique, analgésique et anti-inflammatoire.

1 Quelle prise en charge de la douleur aux urgences ?

En raison des multiples effets délétères de la douleur et de l’état critique plus ou moins avancé des animaux reçus en urgence, il s’agit de combiner la préservation des grandes fonctions vitales respiratoires et cardiovasculaires, l’analgésie et la sédation.

L’analgésie-sédation obéit à ce triple objectif. Une association de neuroleptique ou d’hypnotique à visée sédative (acépromazine, benzodiazépines, α2-agonistes), et d’analgésique (opioïdes) est utilisée. Elle permet de bénéficier de synergies recherchées et de réduire les effets secondaires. Comme pour la titration morphinique, les molécules à délai et durée d’action courts sont à privilégier.

Analgésie et urgence

L’analgésie doit être distinguée de la sédation car cette dernière peut masquer des signes de douleur. En cas de doute, le recours à un score de sédation est utile.

Chez l’animal traumatisé, l’immobilisation est indispensable pour éviter le déplacement des abouts fracturaires, à l’origine d’une augmentation de la douleur et d’une aggravation des lésions tissulaires. Le confort de l’animal est recherché, à l’aide de couvertures, de coussins et d’un environnement hypostimulant. Le froid (cryoanalgésie) réduit les phénomènes inflammatoires locaux par vasoconstriction et associe un effet anesthésique local sur les terminaisons nerveuses (contusions, douleurs musculaires, irritations péritonéales, piqûres ou morsures de certains animaux comme les vipères ou les hyménoptères).

MORPHINIQUES

→ Le choix d’un morphinique pour l’analgésie/sédation en situation d’urgence s’effectue en fonction de critères d’efficacité et de propriétés pharmacocinétiques (figure 1). Dans le souci de toujours s’adapter et de pouvoir réagir vite avec efficacité, les données suivantes sont recherchées :

– une puissance et une efficacité analgésiques ;

– un pouvoir sédatif ;

– un délai et une durée d’action courts ;

– une absence d’effet plafond ;

– des effets secondaires réduits.

→ Les agonistes (morphine, méthadone et fentanyl) ont une activité intrinsèque maximale et sont préférés aux agonistes partiels (buprénorphine, butorphanol).

Le butorphanol (0,1 à 0,4 mg/kg) présente l’avantage d’une sédation forte et d’une durée d’action courte, mais l’inconvénient d’un faible pouvoir analgésique, limité par son action sur les récepteurs k et un effet plafond.

→ La buprénorphine (20 µg/kg) n’est pas recommandée en première intention sur les douleurs intenses : long délai d’action, effet plafond, très forte affinité pouvant rendre inopérant le recours à la morphine, difficilement antagonisable, longue durée d’action. Cette dernière propriété peut être mise à profit pour prendre le relais des animaux stabilisés, moins algiques et dont le pronostic vital n’est plus mis en jeu.

→ Le fentanyl (5 à 10 µg/kg) présente des avantages par rapport à la morphine dans les situations d’urgence : 100 fois plus puissant que la morphine, action très rapide (1 à 2 minutes), courte durée d’action (20 minutes), faibles effets dépresseurs cardiovasculaires (bradycardie dose-dépendante), pas d’action émétisante. C’est l’analgésique de choix pour les urgences vétérinaires les plus fréquentes : polytraumatisés, syndrome dilatation-torsion de l’estomac, syndrome abdominal aigu, obstruction urétrale, etc. La dépression respiratoire induite par le fentanyl est particulièrement redoutée en médecine humaine, mais moins fréquemment observée chez les animaux douloureux : le monitoring de la fonction respiratoire, l’intubation et la possibilité de ventiler sont toutefois indispensables.

→ La morphine (0,1 à 0,5 mg/kg) agit en 5 à 10 minutes par voie intraveineuse lente (risque d’histaminolibération) toutes les 4 heures (ou moins) ou mieux par perfusion continue (CRI, constant rate infusion) : 0,1 à 0,2 mg/kg/h. Son effet émétisant est gênant, notamment lors de syndrome abdominal douloureux.

→ La méthadone présente trois avantages : pas de vomissements (comparativement à la morphine), une action anti-NMDA (acide N-méthyl-D-aspartique), donc un effet antihyper-algique, et une autorisation de mise sur le marché (AMM) vétérinaire. Au vu de ces qualités, son utilisation mérite d’être considérée en médecine d’urgence et peut déjà être validée au vu de l’expérience de pays européens voisins.

→ Les réticences d’emploi des morphiniques en situation d’urgence proviennent essentiellement des craintes des effets secondaires sur les grandes fonctions vitales. Pourtant, les morphiniques ont peu de répercussions cardiovasculaires. Ainsi la morphine, par son effet histamino-libérateur, provoque une vasodilatation veineuse et diminue la précharge.

→ La dépression respiratoire dépend du morphinique utilisé. Elle s’installe surtout aux doses fortes, en fonction de l’état de conscience de l’animal et en l’absence de douleur. Les morphiniques réduisent la tachypnée, diminuent la consommation d’oxygène et peuvent montrer un effet bénéfique sur la dyspnée, devant être relié à une diminution de la perception d’étouffement par une action directe sur les centres respiratoires. Cet effet antidyspnée semble plus bref que l’activité antalgique [12].

Les traumatismes thoraciques avec des fractures de côtes et les épanchements pleuraux sources d’inflammation de la plèvre occasionnent de fortes douleurs, entravant directement l’inspiration, l’expiration et les efforts de toux. L’évaluation du rapport bénéfices/risques des morphiniques est en faveur de leur utilisation car ils sont à même de limiter l’hypoventilation alvéolaire, l’encombrement bronchique et le risque de détresse respiratoire aiguë induits par la douleur [6].

→ Lors de syndrome abdominal aigu, les douleurs des péritonites, des pancréatites, des torsions d’organes et des -obstructions de canaux (cholédoque, uretère, urètre) sont réputées figurer parmi les plus intenses (encadrés 1 et 2). Elles sont traitées en urgence par des bolus de fentanyl (5 à 10 µg/kg) ou de morphine (titrée à effet : 0,1 mg/kg toutes les 15 minutes jusqu’à obtention d’un effet satisfaisant), suivis d’une perfusion continue à débit constant de fentanyl à la dose de 3 à 10 µg/kg/h ou de morphine à 0,1 à 0,5 mg/kg/h.

MÉOPA

Le Méopa est un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote, associant un effet analgésique par diminution du seuil de perception des stimuli douloureux à une action anxiolytique, permettant une relaxation dans un état de sédation consciente. L’effet analgésique (inconstant car animal- et opérateur-dépendant) est acquis après 3 à 5 minutes. L’inhalation est poursuivie pendant toute la durée de l’acte douloureux et le retour à l’état initial survient très rapidement (1 à 2 minutes). Les indications(1) susceptibles d’être retenues chez l’animal en situation d’urgence concernent les actes courts diagnostiques et/ou thérapeutiques d’intensité douloureuse légère à modérée, tels que les ponctions abdominales, thoraciques ou péricardiques, les poses de drain, les sondages urinaires difficiles (désobstruction urétrale). Le Méopa est contre-indiqué(1) lors de traumatisme crânien (risque d’augmentation de la pression intracrânienne), de traumatisme facial empêchant l’application correcte d’un masque, en présence de “cavités” closes dans l’organisme : pneumothorax, distension gastrique ou intestinale. L’administration concomitante d’oxygène (50 %) est un atout supplémentaire. Enfin, l’intercalage d’une cuve à isoflurane entre la bouteille de Méopa et un circuit de Bain relié à l’animal permet d’induire en 30 secondes (effet deuxième gaz) une anesthésie nécessaire à la réalisation de gestes plus invasifs(1).

Sédation et urgence

→ La sédation correspond à une indifférence de l’animal envers les stimuli extérieurs et à une diminution des réactions locomotrices. Elle est destinée à assurer le confort physique de l’animal, à réduire son agitation (prévention de l’aggravation des lésions traumatiques et de l’augmentation de la pression intracrânienne), à prévenir les cas d’automutilation et à faciliter les techniques d’investigations diagnostiques et de soins thérapeutiques. En plus de la sécurité apportée à l’animal, au vétérinaire et à ses auxiliaires de santé vétérinaire (ASV), la sédation participe, comme l’analgésie, à l’amélioration de l’oxygénation tissulaire (si la dépression cardiorespiratoire n’est pas trop marquée). L’évaluation de la sédation est fondée sur l’observation de l’attitude générale de l’animal et de sa réponse à différents stimuli tactiles, auditifs et visuels (tableau 1).

→ Contrairement à la médecine humaine, les benzodiazépines, utilisées seules, sont dépourvues d’effet sédatif constant et peuvent conduire à des excitations paradoxales (moins souvent rencontrées chez les animaux débilités). Elles potentialisent remarquablement les qualités sédatives des opioïdes et sont donc administrées après l’activité clinique de ces derniers. Anxiolyse et relaxation musculaire concourent à l’installation de l’analgésie et minorent les états dyspnéiques (cercle vicieux de la dyspnée qui amplifie l’anxiété qui majore la dyspnée).

L’agent de premier choix est le midazolam (Hypnovel(r)(2)), benzodiazépine hydrosoluble, d’élimination rapide, préféré au diazépam (Valium(r)(2)), liposoluble et dont les métabolites sont éliminés lentement. Des études en médecine humaine ont montré que le midazolam est plus efficace et présente moins d’effets secondaires que le diazépam aux mêmes doses. Ses effets de stimulation des récepteurs GABA, sa facilité d’administration et sa rapidité d’action font du midazolam un principe actif intéressant pour le traitement d’urgence des convulsions à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg [8].

→ Malgré ses propriétés antiarythmiques, l’acépromazine n’est pas recommandée. Elle induit une dépression cardiovasculaire (vasodilatation et hypotension), une hypothermie, et présente une variabilité d’un animal à l’autre, une trop longue durée d’action, une absence d’antagonisation. Son utilisation est à réserver aux animaux normovolémiques chez lesquels une sédation prolongée est recherchée (cas de fractures de chiens hyperagités en attente du traitement chirurgical), conditions peu fréquentes en situation d’urgence.

→ La médétomidine (α2-agoniste) inhibe la libération de noradrénaline, module la libération de la substance P et de la CGRP (calcitonin-gene related peptide). Son efficacité sur des douleurs superficielles, profondes et viscérales a été démontrée. Cette action est animal-dépendant et dose-dépendante, de la tranquillisation (indifférence au milieu extérieur en l’absence de stimuli) à la sédation (indifférence envers les stimuli extérieurs). La médétomidine induit une vasoconstriction à l’origine d’une diminution de la perfusion tissulaire des organes non vitaux, tandis qu’elle est conservée pour le cerveau, le cœur, le foie et les reins. Une hypertension fugace (2 à 10 minutes) implique une bradycardie réflexe profonde et une chute du débit cardiaque (jusqu’à 50 %). L’hypoxie est donc la conséquence la plus grave, mais semble limitée avec de très faibles doses (5 µg/kg, soit 1 ml pour 200 kg) [5]. Des études sur des animaux sains montrent, à cette posologie, la persistance du pouls métatarsien et des mesures normales de lactatémie, ce qui atteste de l’absence d’une hypoxie tissulaire [3]. La médétomidine (perfusion à raison de 1 à 2 µg/kg/h) peut donc être employée chez les animaux stables sur le plan hémodynamique. Une surveillance continue du statut cardiovasculaire (évaluation des signes de perfusion périphériques, fréquence cardiaque, mesure de la pression artérielle, dosage des lactates) est nécessaire. Il convient aussi de trouver la dose minimale efficace. La médétomidine agit en synergie avec les morphiniques, sur les mêmes voies de la douleur, mais sur des récepteurs différents. La possibilité d’antagoniser avec l’atipamézole est un atout supplémentaire, à manier avec précaution (c’est-à-dire sur un mode de titration, par exemple : 20 % de la dose d’α2-agoniste par voie intramusculaire toutes les minutes jusqu’à l’effet recherché).

→ Le propofol produit, selon la dose administrée, une sédation ou une perte de conscience (hypnose), sans risque d’accumulation. Puissant dépresseur respiratoire mais d’élimination très rapide, il est l’agent de choix lorsqu’une intubation est nécessaire ou qu’un geste chirurgical vital de courte durée est indiqué. De plus, les doses d’induction peuvent être considérablement diminuées (1 à 2 mg/kg) en associant le midazolam ou la kétamine. La combinaison propofol-kétamine (1 mg/kg de chaque produit, soit 1 ml/10 kg de propofol + 1 ml/100 kg de kétamine dosée à 100 mg/ml) procure une narcose de courte durée (5 à 10 minutes), caractérisée par une stabilité cardiovasculaire, une analgésie et une absence de phénomènes dissociatifs au réveil [7].

L’association déprime moins la fonction respiratoire et l’hémodynamique car les effets sympathomimétiques de la kétamine équilibrent l’action vagomimétique du propofol. Ce même bénéfice est observé pour l’hémodynamique cérébrale, ce qui justifie son utilisation lors de traumatisme crânien [2].

Antihyperalgésie et urgence

Les conséquences délétères tardives de la douleur relèvent de mécanismes de neuroplasticité, permettant de conserver la trace d’un événement douloureux pouvant à tout moment être restitué. Seuls les antihyperalgiques s’opposent à cette inscription durable dans les “méandres de la mémoire”.

→ La kétamine est peu sédative, mais elle possède des propriétés intéressantes dans le registre analgésique, liées à son action antagoniste des récepteurs NMDA [1]. L’effet antihyperalgésique est présent à la dose subanesthésique de 0,5 mg/kg (c’est-à-dire dix fois moindres que les doses anesthésiques), parfois suffisante pour la réalisation de corrections orthopédiques simples. Néanmoins, en fonction de l’état de l’animal, à 0,5 mg/kg, les doses anesthésiques sont parfois frôlées. L’effet antihyperalgique (blocage du wind-up, c’est-à-dire hypersensibilisation centrale) a été démontré expérimentalement et observé cliniquement à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg, permettant de prendre en charge la réponse retardée à la douleur (douleur mémoire). L’association de kétamine (blocage postsynaptique) et de doses seuils de morphine déterminées par titration (inhibition présynaptique) inhibe de façon intense et durable les réponses nociceptives en réduisant les doses d’opioïdes (épargne morphinique) [2].

→ Les propriétés cardiostimulantes de la kétamine (majoration de la pression artérielle, du volume d’éjection systolique et de la fréquence cardiaque) peuvent être recherchées lors de choc hémodynamique, mais sont redoutées lors d’installation de la triade vasoconstriction, hypertension, hypoxémie. Attention, néanmoins, aux effets hémodynamiques chez les animaux instables. Sous réserve d’études cliniques complémentaires, de nouvelles propriétés (effet bronchodilatateur, action anti-inflammatoire, neuroprotection, etc.) pourraient être utilisées avec profit pour améliorer la ventilation et le pronostic de certains chocs septiques et d’accidents neurologiques.

→ Les propriétés neuroprotectrices et la préservation de la pression de perfusion cérébrale sont à mettre en balance avec les classiques contre-indications de la kétamine lors de traumatismes crâniens ou d’accidents vasculaires cérébraux (hypertension intracrânienne). La kétamine peut donc être utilisée dans ces situations d’urgence, sous réserve d’une normocapnie et d’une association appropriée (midazolam ou propofol) (photos 13a, b, c, d, encadré 3).

Inflammation et urgence

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés avec prudence en situation d’urgence dominée par une forte inflammation : plaies phlegmoneuses, traumatismes osseux ou articulaires, affections stomatologiques, atteintes de la sphère ORL (oto-rhino-laryngologie). Ils ne sont pas assez puissants pour soulager des douleurs intenses. Sous couvert d’une exploration de l’hémostase, des fonctions hépatorénales et d’une volémie correcte (principal facteur limitant en urgence), les AINS injectables préférentiels COX-2 (cyclo-oxygénase 2) (méloxicam à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse ou sous-cutanée, carprofène à 4 mg/kg par voie sous-cutanée) ou sélectifs COX-2 (robénacoxib à 2 mg/kg par voie sous-cutanée) peuvent être administrés seuls (douleur légère à modérée) ou associés aux morphiniques.

Leur utilisation est beaucoup plus délicate lors de syndrome abdominal douloureux, en raison de la grande probabilité de lésions digestives ou de saignements d’organes.

MORPHINIQUES

Dans ce dernier cas, il n’est pas illogique d’avoir recours aux morphiniques car des travaux récents ont relevé leurs propriétés anti-inflammatoires : tout au long du processus inflammatoire, le transport axonal des récepteurs opioïdes augmente, et une surexpression des récepteurs opioïdes aux niveaux central et périphérique a été notée, qui participerait à l’installation de l’œdème [11].

Enfin, les peptides opioïdes endogènes (endorphines) peuvent supprimer l’activité des lymphocytes et inhiber la synthèse ou la libération de cytokines. De plus, l’effet antalgique des injections intra-articulaires de morphine ou d’autres opioïdes a été démontré [4].

CORTICOÏDES

Le maintien de la pression artérielle est un objectif essentiel de la réanimation. Les études expérimentales ont montré un intérêt des corticoïdes sur le soutien du débit cardiaque et l’apport en O2 des tissus (vasodilatation), mais les études cliniques n’ont pas confirmé ce bénéfice [9]. Pourvus de nombreux effets secondaires (augmentation des risques d’hémorragies gastro-intestinales, d’infections des plaies, de sepsis sévères, etc.), les corticoïdes sont à manier avec précaution, dans le souci constant de l’évaluation du rapport bénéfice/risque et de l’actualisation des données scientifiques.

Des méta-analyses récentes (2004) en médecine humaine ont montré une augmentation de la mortalité chez les traumatisés crâniens ayant reçu des corticoïdes, venant bouleverser croyances et habitudes jusqu’alors consensuelles (dont la prévention de l’augmentation de la pression intracrânienne) [9]. De même, en traumatologie médullaire, les corticoïdes, utilisés pour réduire l’œdème vasogénique de la moelle épinière et lutter contre la formation des radicaux libres, sont délaissés au profit de mesures conservatrices (cage et AINS) ou d’une intervention rachidienne plus précoce.

Les corticoïdes ont une action anti-inflammatoire en inhibant la synthèse des cytokines et en réduisant la production des médiateurs de l’inflammation (prostaglandines et leucotriènes), mais ils n’ont pas d’effet antalgique intrinsèque. Chez l’homme comme chez l’animal, ils sont inefficaces sur les modèles de douleurs aiguës sans composante inflammatoire manifeste.

2 Quels sont les prérequis à l’analgésie ?

→ La préservation des grandes fonctions vitales est la priorité absolue (méthode “ABC” pour airway, breathing, circulation), s’appuyant sur le contrôle des voies aériennes (airway), l’assistance respiratoire (breathing) et l’assistance circulatoire (circulation). Le continuum sédation-analgésie s’envisage parallèlement à la mise en place des autres mesures conservatoires (méthode DEFGH pour drugs and fluids, electrocardiography, fibrillation control, gauginget hopeful measures for the brain) :

– l’administration de médicaments et de solutés (drugs and fluids) ;

– la surveillance du rythme cardiaque (electrocardiography) ;

– le traitement des arythmies cardiaques (fibrillation control) ;

– l’évaluation de l’animal et des principales fonctions de l’organisme (gauging) ;

– enfin, le traitement de l’œdème cérébral (hopeful measures for the brain).

→ L’analyse et l’évaluation de la douleur sont requises, en reliant rapidement le symptôme douloureux, la localisation et les premiers éléments diagnostiques de suspicion.

→ La stabilisation de l’hémodynamique et de la ventilation est essentielle.

→ Une bonne connaissance des antalgiques est nécessaire. Les critères de choix de ces molécules sont un délai d’action rapide, une courte durée d’action et des effets secondaires minimes sur les fonctions vitales (tableau 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr).

3 Comment diminuer les risques liés aux analgésiques morphiniques ?

Les effets secondaires les plus fréquemment observés concernent l’hémodynamie (risque d’hypovolémie) et la fonction respiratoire. La dépression respiratoire, à l’origine d’apnées centrales et obstructives, est comme l’analgésie, dose-dépendante, et prévenue par l’utilisation de la méthode de titration.

Utiliser la titration

Le principe pharmacologique de la titration est l’adaptation spécifique aux besoins de l’animal malade ou accidenté. L’injection répétée de bolus, respectant un intervalle précis correspondant au pic d’efficacité du médicament, permet d’obtenir une zone d’efficacité analgésique sans atteindre la limite de survenue d’effets secondaires préjudiciables, qui sont pour la plupart dose-dépendants (figure 2).

La titration permet ainsi de s’affranchir des variations individuelles, de limiter les effets secondaires (index thérapeutique souvent faible) et de tenir compte des caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de l’opiacé utilisé.

Employer la voie veineuse et les perfusions continues

Par voie sous-cutanée ou intramusculaire, les pics d’efficacité sont soumis à des variabilités de résorption pouvant retarder l’efficacité de 45 à 60 minutes. Les injections itératives par voie sous-cutanée intramusculaire ou intraveineuse, programmées selon la durée d’action du morphinique, sont caractérisées par des “pics” et des “vallées” qui n’évitent pas toujours le retour à un stade douloureux. Le second risque est d’atteindre les niveaux des effets secondaires : sédation trop forte puis dépression respiratoire. La perfusion continue (CRI) permet de rester dans un couloir analgésique (figures 3 et 4).

Surveiller la dépression respiratoire

Une diminution de la fréquence respiratoire est un indicateur tardif et inconstant de la dépression respiratoire. La saturométrie, quoique utile, s’avère une méthode de surveillance peu adéquate, particulièrement pour les animaux qui reçoivent un supplément d’oxygène. Le recours à l’échelle de sédation (déjà utilisée pour distinguer les effets analgésiques et sédatifs) est un moyen plus efficace(3). La capnographie, en mesurant la pression partielle du CO2 dans les voies aériennes, notamment en fin d’expiration (End Tidal CO2), permet de détecter les troubles de la ventilation, de la circulation et du métabolisme.

Utiliser les coanalgésiques

Les coanalgésiques comme la kétamine sont utiles pour diminuer les doses d’opioïdes (effet d’épargne morphinique).

Avoir à sa disposition les antagonistes

Théoriquement, à doses élevées, une dépression respiratoire significative peut survenir, imposant le recours à la naloxone (0,01 mg/kg) ou au butorphanol (agoniste k et antagoniste µ, 0,1 mg/kg).

Prendre en charge les détresses respiratoires

Les détresses respiratoires sont prises en charge rapidement grâce à l’intubation (voire la trachéotomie), la ventilation et la supplémentation en oxygène.

Conclusion

Le symptôme douloureux a été trop longtemps considéré comme indispensable au diagnostic et, dans une moindre mesure, au traitement (garde-fou naturel). La prise en charge de la douleur en urgence est reconnue comme étant salvatrice. Elle est d’autant plus pertinente si elle est associée à la sédation, à l’anxiolyse, à la lutte contre l’inflammation et à l’hyperalgésie (encadré 4). Des prérequis sont nécessaires rendant l’exercice parfois ardu, mais toujours valorisant, car répondant aux exigences du métier de vétérinaire : supprimer la douleur ou, du moins, la rendre tolérable dans l’attente d’une guérison recherchée.

  • (1) Voir l’article “Intérêts du Méopa et de l’associtation Méopa-isoflurane en pratique vétérinaire” du même auteur. Point Vét. 2011; 319: 66-72. (2) Médicament humain.

  • (2) Médicament humain.

  • (3) Voir l’article “Pourquoi et comment évaluer la douleur en urgence” du même auteur, dans ce numéro.

ENCADRÉ 1
Urgence abdominale chez un braque

Un braque de 11 ans présente une péritonite avec une douleur intense (“ventre de bois” et gémissements) (photos 1a et 1b). Il est en état de choc septique avec des troubles du rythme ventriculaire.

Un bolus de fentanyl, de kétamine et de lidocaïne (FLK) est administré, puis une perfusion continue (CRI) de FLK est mise en place(1).

La lidocaïne par voie intraveineuse présente un effet analgésique (antagoniste des canaux à sodium) et permet de prendre en charge les troubles du rythme ventriculaire.

(1) Les doses employées sont celles décrites dans cet article.

ENCADRÉ 2
Urgence abdominale chez un golden retriever

Un golden retriever âgé de 12 ans et pesant 41 kg est atteint d’un syndrome abdominal douloureux sévère (photos 2a et 2b).

Sa température rectale est de 39,7 °C, sa fréquence respiratoire de 40 mouvements/min et sa fréquence cardiaque de 116 battements/min. L’animal est très agité. Des clichés radiographiques et un examen échographique sont réalisés.

Une laparotomie exploratrice est décidée. Elle met en évidence une tumeur de la rate de 3,4 kg avec torsion du pédicule splénique.

La gestion d’un syndrome abdominal aigu est rendue complexe par la multiplicité des causes possibles, la nécessité de préserver les grandes fonctions vitales (dont la douleur) et le choix difficile entre les traitements médical ou chirurgical, d’une part, et du moment opportun d’intervention, d’autre part. Un continuum sédatif, anxiolytique et analgésique est administré par voie veineuse : 10 µg/kg de fentanyl puis 0,2 mg/kg de midazolam, puis 1 mg/kg d’association de propofol et de kétamine (relais par anesthésie volatile à l’aide d’isofluane et d’oxygène). Enfin, une perfusion continue peropératoire de fentanyl et de kétamine est instaurée.

ENCADRÉ 3
Urgence ophtalmologique chez un shih tzu

Un shih tzu âgé de 6 ans et pesant 6 kg est présenté pour une application accidentelle de colle glu sur l’œil gauche (confusion avec pommade ophtalmique) (photos 4a, 4b et 4c).

Un collyre de tétracaïne est instillé localement et un bolus de 1 ml de fentanyl est injecté par voie intraveineuse.

Une anesthésie est effectuée à l’aide d’une induction au propofol et à la kétamine(1), puis le relais est pris avec un mélange d’isoflurane et de O2.

Une perfusion continue de fentanyl et de kétamine est mise en place en raison de la douleur engendrée par la brûlure de la cornée.

Une tarsorraphie est réalisée et de l’atropine est injectée par voie sous-conjonctivale.

Le traitement postopératoire comprend du firocoxib (Previcox(r)) pendant 8 jours à la dose de 5 mg/kg/j per os.

(1) Les doses employées sont celles décrites dans cet article.

ENCADRÉ 4
L’engrenage délétère de la douleur, de l’inflammation, de l’agitation et de l’anxiété

L’enjeu thérapeutique de la prise en charge de la douleur en situation d’urgence est de briser l’engrenage délétère douleur-inflammation-agitation-anxiété. La recherche d’un continuum sédatif, anxiolytique, analgésique et anti-inflammatoire est possible grâce aux associations des molécules suivantes :

– fentanyl (50 µg/ml) : 5-10 µg/kg. Perfusion continue (CRI) : 2 à 5 µg/kg/h ;

– morphine (10 mg/ml) 0,1 à 0,2 mg/kg, titration 0,1 mg/kg. CRI : 0,1 mg/kg/h ;

– méthadone (10 mg/ml) : 0,2 mg/kg, soit 0,2 ml/10 kg ;

– midazolam (1 mg/ml) : 0,1 à 0,3 mg/kg ;

– kétamine (100 mg/ml) : 0,5 mg/kg. CRI : 0,5 mg/kg/h ;

– médétomidine (1 000 µg/ml) : 2 à 5 µg/kg. CRI : 2 µg/kg/h ;

– méloxicam (5 mg/ml) : 0,2 mg/kg.

– propofol (10 mg/ml) : 1 à 2 mg/kg ;

– acépromazine (5 mg/ml) : 0,05 mg/kg. Des doses inférieures peuvent être utilisées et sont aussi efficaces (0,01 à 0,05 mg/kg).

Pour toutes ces molécules, la voie d’administration est intraveineuse. BZD : benzodiazépine ; AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien ; ACP : acépromazine.

FIGURE 1
Critères de choix des morphiniques pour la sédation/analgésie en situation d’urgence

La molécule idéale, puissamment analgésique, fortement sédative, de délai et de durée d’action courts, sans effet plafond et dénuée de tout effet secondaire n’existe pas. Fentanyl, morphine et méthadone ont des qualités suffisamment proches pour être utilisés dans le cadre de l’urgence. Administrée seule, la méthadone semble moins sédative que la morphine. En association avec des hypnotiques ou des neuroleptiques, la méthadone est plus sédative que la morphine [d’après O. Levionnois, conversation personnelle].

3a, b, c, d. Large plaie gangréneuse provoquée par des épillets chez un teckel femelle âgé de 13 ans et pesant 7 kg. 3a J0 : douleur très sévère, animal difficile à manipuler. Une injection intraveineuse de 1 ml de fentanyl, de 0,3 ml de midazolam et de 0,05 ml de médétomidine est réalisée. À T + 20 minutes, une titration du mélange propofol (1 ml/10 kg) et kétamine (1 ml/100 kg) permet l’induction de l’anesthésie et l’intubation. Le relais gazeux est pris avec un mélange isoflurane et O2 et une CRI de fentanyl et de kétamine est mise en place.

3a, b, c, d. Large plaie gangréneuse provoquée par des épillets chez un teckel femelle âgé de 13 ans et pesant 7 kg. 3b, 3c et 3d En phase postopératoire, du méloxicam est administré pendant 15 jours. De J1 à J10, l’animal ne montre plus de douleur spontanée, mais présente une hyperalgie marquée avec agressivité lors des tentatives de soins. La prise en charge quotidienne de la plaie (miel) est effectuée sous sédation à l’aide d’un bolus de fentanyl, de kétamine et de médétomidine (les doses employées sont celles décrites dans cet article). 3b Suivi à J4 ; 3c Suivi à J9 ; 3d Contrôle à J40.

3a, b, c, d. Large plaie gangréneuse provoquée par des épillets chez un teckel femelle âgé de 13 ans et pesant 7 kg. 3b, 3c et 3d En phase postopératoire, du méloxicam est administré pendant 15 jours. De J1 à J10, l’animal ne montre plus de douleur spontanée, mais présente une hyperalgie marquée avec agressivité lors des tentatives de soins. La prise en charge quotidienne de la plaie (miel) est effectuée sous sédation à l’aide d’un bolus de fentanyl, de kétamine et de médétomidine (les doses employées sont celles décrites dans cet article). 3b Suivi à J4 ; 3c Suivi à J9 ; 3d Contrôle à J40.

3a, b, c, d. Large plaie gangréneuse provoquée par des épillets chez un teckel femelle âgé de 13 ans et pesant 7 kg. 3b, 3c et 3d En phase postopératoire, du méloxicam est administré pendant 15 jours. De J1 à J10, l’animal ne montre plus de douleur spontanée, mais présente une hyperalgie marquée avec agressivité lors des tentatives de soins. La prise en charge quotidienne de la plaie (miel) est effectuée sous sédation à l’aide d’un bolus de fentanyl, de kétamine et de médétomidine (les doses employées sont celles décrites dans cet article). 3b Suivi à J4 ; 3c Suivi à J9 ; 3d Contrôle à J40.

FIGURE 2
Titration

FIGURE 3
Pics d’efficacité de la morphine par voie sous-cutanée

FIGURE 4
Effets cliniques des morphiniques

MLK : mélange de morphine, de lidocaïne et de kétamine administré en perfusion continue (CRI) ; SC : voie sous-cutanée. Les injections itératives par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, programmées selon la durée d’action du morphinique, sont caractérisées par des “pics” et des “vallées” qui n’évitent pas toujours le retour à un stade douloureux. La perfusion continue (CRI) permet de rester dans un couloir analgésique.

TABLEAU 1
Approvisionnement en morphiniques

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