Étape 10 : Aspect radiographique de quelques anomalies du tube digestif

La radiographie est indispensable au diagnostic de certaines affections du tube digestif (anomalies œsophagiennes, syndrome dilatation-torsion de l’estomac, mégacôlon) et très utile en première intention lors de nombreuses autres anomalies. Connaître l’aspect normal radiographique du tube digestif, ainsi que les modifications possibles (anomalies de taille, forme, position, densité) est indispensable pour en évaluer les différentes portions⁽¹⁾. En complément de l’échographie, la radiographie offre une vue générale de la cavité abdominale et du tube digestif. Il est aussi important de connaître les modifications radiographiques (sans préparation) spécifiques des anomalies du tube digestif les plus fréquemment rencontrées chez les carnivores domestiques.

ANOMALIES DE L’ŒSOPHAGE

1. Mégaœsophage

Le mégaœsophage est une dilatation diffuse de l’œsophage, associée à une motricité diminuée ou absente, d’origine congénitale ou acquise (idiopathique, myasthénie grave, hypocorticisme, hypothyroïdie, lésions obstructives, dysautonomie féline). Sur une radiographie sans préparation, l’œsophage apparaît dilaté, rempli le plus souvent d’air. Un contenu alimentaire peut produire une densité hétérogène. La trachée est déplacée ventralement. À droite, le contour ventral des muscles longs du cou sont anormalement visibles, de même que la paroi dorsale de la trachée car elle est soulignée par l’air œsophagien [²]. Enfin, deux lignes d’opacité liquidienne sont présentes caudalement au cœur (^{photo 1}).

Sur la vue de face, un élargissement médiastinal est retouvé. L’air contenu dans l’œsophage dessine un V formé par les deux parois œsophagiennes surperposées au diaphragme et au foie. Cette image est aussi visible sur la radiographie abdominale.

Dans les stades peu avancés, le diagnostic n’est pas toujours évident en fibroscopie car l’anesthésie générale provoque un relâchement de l’œsophage.

Il convient de rechercher d’éventuelles lésions de bronchopneumonies par fausse déglutition, complication fréquente de toute anomalie œsophagienne.

2. Jabot œsophagien

Le jabot œsophagien est une dilatation localisée de l’œsophage. Elle est liée, le plus souvent, à la persistance d’un anneau vasculaire (en général le quatrième arc aortique droit) à l’origine d’une sténose œsophagienne et d’une dilatation en amont. Cette dilatation est observée en amont du cœur ainsi qu’un élargissement du médiastin cranial (^{photo 2}). En cas de doute, le transit œsophagien permet de mettre en évidence la striction. Lors de la réalisation de cette procédure, il convient de veiller au risque de régurgitation et de fausse route.

3. Sténose œsophagienne

La sténose œsophagienne est un rétrécissement localisé du diamètre de l’œsophage. Elle est souvent accompagnée d’une dilatation proximale et secondaire à une œsophagite (reflux gastro-œsophagien, ingestion de substances caustiques) ou au passage vulnérant d’un corps étranger. Le diagnostic radiographique est impossible sans administration de produit de contraste. Une endoscopie permet aussi le diagnostic.

4. Hernie hiatale

La hernie hiatale est un déplacement (le plus fréquemment congénital et dynamique) d’une partie de l’estomac vers la cavité thoracique à travers le hiatus œsophagien, dont le tonus anormalement bas autorise ce passage. Radiographiquement, une masse de densité aérique ou liquidienne est observée dans le plan médian, caudalement au cœur et contigu au diaphragme (^{photo 3}). Le diagnostic différentiel est à réaliser avec une hernie diaphragmatique et une intussusception gastro-œsophagienne. L’image peut n’apparaître que transitoirement si l’anomalie est réductible [¹].

5. Tumeurs œsophagiennes

Les tumeurs œsophagiennes sont très rares chez le chien et le chat, sauf dans les zones endémiques pour Spirocerca lupi (ce parasite induit des ostéo- et des fibrosarcomes œsophagiens). Sur des clichés sans préparation, une masse de densité liquidienne, parfois minéralisée, est visible entre le cœur et le diaphragme. Des tumeurs pulmonaires ou médiastinales peuvent envahir secondairement la paroi œsophagienne.

6. Corps étrangers œsophagiens

Les corps étrangers œsophagiens sont beaucoup plus fréquents chez le chien que chez le chat. Ils sont de nature très variée et, le plus souvent, non obstructifs. Ils se localisent préférentiellement dans quatre sites où la distension de l’œsophage est moindre : en région cervicale, à l’entrée du thorax, à la base du cœur et cranialement au hiatus œsophagien. Sur des radiographies sans préparation, les corps étrangers radio-opaques métalliques ou osseux seront facilement visibles, avec parfois une accumulation de liquide ou de nourriture, cranialement en cas d’obstruction. En cas de corps étranger d’opacité liquidienne, un transit œsophagien ou une endoscopie est nécessaire. Il convient de veiller aux risques de fausse route.

ANOMALIES DE L’ESTOMAC

1. Sténose pylorique et syndrome de rétention gastrique

La sténose pylorique peut être congénitale chez certains brachycéphales ou liée à une gastropathie pylorique chronique hypertrophique (shih tzu, caniche, lhassa apso). Elle est à l’origine d’un syndrome de rétention gastrique. Sur des clichés sans préparation, une distension gastrique par un contenu liquidien plus que gazeux, plus ou moins important selon les sujets, est observée. La persistance d’un contenu gastrique chez un animal à jeun depuis au moins 12 heures est un signe évocateur de sténose chez ces animaux.

2. Dilatation-torsion de l’estomac

Urgence médico-chirurgicale fréquente chez les chiens de grande taille, la dilatation gastrique massive est due à un contenu aérique plus ou moins liquidien et parfois des ingesta. La dilatation peut être simple ou compliquée d’une torsion de degré variable (90 à 360°). Une radiographie suffit et permet de différencier une dilatation simple d’une torsion. Dans le cas de dilatation seule, l’estomac dépasse L4, la rate et les intestins sont déplacés caudalement et les différents compartiments gastriques sont en position physiologique. Lors de volvulus (ou torsion), une compartimentation de l’estomac est observée, avec la présence d’une ligne opaque qui divise l’estomac en deux. L’antre pylorique est alors visible en région dorsale sur la vue de profil, et à gauche sur la vue de face (^{photo 4}). Une dilatation de l’œsophage caudal, un iléus paralytique réflexe, un pneumopéritoine ou un épanchement péritonéal sont parfois aussi visibles. Pneumopéritoine et ascite sont des signes péjoratifs, de même que la présence de gaz dans l’épaisseur de la paroi gastrique (nécrose pariétale).

3. Gastrite

En cas d’inflammation gastrique, la radiographie sans préparation ne présente pas d’intérêt. Une fibroscopie est nécessaire.

4. Ulcères gastriques

D’origine inflammatoire ou tumorale, les ulcères gastriques sont non visualisables sur des clichés sans préparation. L’administration de baryum permet de visualiser des images plus caractéristiques (présence de produit de contraste pénétrant la paroi gastrique), dans les cas graves uniquement [⁵]. Le diagnostic nécessite en général une fibroscopie.

5. Tumeurs gastriques

Les tumeurs gastriques malignes sont plus fréquemment rencontrées que les tumeurs bénignes (adénocarcinome chez le chien, lymphome chez le chat, parfois léïomyosarcome). Elles ont parfois des localisations préférentielles, comme l’antre pylorique pour l’adénocarcinome. L’aspect de la tumeur dépend de sa taille, de sa forme et de sa localisation. Il est rarement possible d’établir un diagnostic de certitude avec les clichés sans préparation. Dans certains cas, une masse de densité liquidienne, d’origine pariétale, contrastée par de l’air, tangentielle au faisceau de rayons X, et qui fait protrusion dans la lumière gastrique est observée. D’autres techniques d’imagerie peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic. La fibroscopie permet de vérifier la présence d’une lésion notamment si elle concerne la muqueuse ou la sous-muqueuse et présente l’intérêt de pouvoir réaliser des biopsies. L’échographie est plus sensible pour les lésions touchant l’épaisseur de la paroi, notamment la musculeuse.

6. Corps étrangers gastriques

Sur des radiographies sans préparation, un corps étranger radio-opaque est facilement visible (^{photo 5}). Cependant, si l’opacité est plus faible, le diagnostic est impossible sans administration de baryte associée à une multiplication des incidences. Dans certains cas, un retard de vidange, une (sub)obstruction avec dilatation gastrique (selon la durée d’évolution) sont associés. L’échographie et l’endoscopie peuvent, le cas échéant, mettre en évidence le corps étranger.

ANOMALIES DE L’INTESTIN GRÊLE

1. Iléus

L’iléus correspond à un arrêt du transit intestinal. L’iléus mécanique, dû à un obstacle (corps étranger, tumeur, invagination, etc.) est à distinguer de l’iléus paralytique, lié à une parésie ou à une paralysie de la musculature intestinale (secondaire à une gastro-entérite sévère, à une intervention chirurgicale, à un traumatisme médullaire, à l’administration de parasympatholytique). Il se caractérise dans tous les cas par une dilatation des anses intestinales (supérieur de 1,5 à 2 fois la hauteur d’un corps vertébral lombaire).

Une dilatation modérée focale peut correspondre à une entérite focale, une péritonite régionale, une thrombose d’une artère mésentérique, une obstruction récente ou incomplète. Une dilatation sévère (deux fois le diamètre normal) et focale laisse présager une obstruction. Une dilatation généralisée modérée correspond le plus souvent à un iléus paralytique modéré à la suite d’une entérite virale ou bactérienne, un syndrome de malabsorption, une hypokaliémie avec faiblesse musculaire pariétale, l’administration d’atropine ou encore en cas de douleur. Enfin, une dilatation généralisée sévère est présente lors d’iléus paralytique global (secondaire à un acte chirurgical sur les anses, à un traumatisme de la moelle épinière, à un volvulus de l’ensemble de l’intestin) (^{photo 6}). La confirmation du diagnostic est souvent possible par échographie.

2. Intussusception entéro-entérique, iléo-colique

Fréquente chez le jeune chien, l’intussusception entéro-entérique ou iléo-colique, apparaît sur un cliché sans préparation comme une masse tubulaire de densité liquidienne, liée au tractus digestif. Elle est associée à des anses intestinales dilatées par du gaz ou du liquide lors d’une obstruction mécanique (iléus). Dans certains cas, un signe du gravier est présent (en cas d’occlusion/subocclusion). La délimitation de l’intussusception est parfois visible en présence de suffisamment de gaz. Le diagnostic nécessite souvent un transit baryté ou une échographie.

3. Volvulus intestinal

Le volvulus intestinal est une torsion d’une anse intestinale autour de son axe mésentérique, à l’origine d’une interruption de la vascularisation et d’une (sub)occlusion. Sur une radiographie simple, les anses intestinales apparaissent sévèrement dilatées (en général par du gaz) et parallèles les unes aux autres. Au cours du temps, la distension progresse en sévérité, mais concerne toujours la même portion de tube digestif. Un pneumopéritoine ou une ascite peuvent être présents si une rupture digestive a eu lieu.

4. Entérite

Lors d’entérite aiguë, les radiographies sans préparation ne montrent pas de signe spécifique. Les anses peuvent apparaître remplies de liquide avec une faible quantité de gaz, ou, au contraire, remplies de gaz avec peu de liquide. Lors d’entérite chronique et d’infiltration pariétale sévère, un épaississement peut être visible, mais difficile à objectiver sans préparation. L’échographie permet un diagnostic plus aisé.

5. Tumeurs intestinales

Les tumeurs intestinales peuvent être localisées (adénocarcinome, léïomyosarcome, léïomyome, lymphosarcome) ou diffuses (lymphosarcome, mastocytome). Elles peuvent être associées ou non à un iléus mécanique. L’obstruction est particulièrement fréquente lors d’adénocarcinome, tumeur à croissance centripète. Lorsque l’obstruction est chronique, un signe du gravier est observable (^{photo 7}).

6. Corps étrangers intestinaux

Les corps étrangers de densité métallique ou osseuse sont aisément visibles et représentent une découverte fortuite fréquente lorsqu’ils sont de petite taille. Les corps étrangers non radio-opaques sont beaucoup plus difficilement visibles. Cependant, lorsqu’ils ont une forme géométrique ou qu’ils sont soulignés par de l’air ou des débris minéralisés, leur visualisation est facilitée (^{photo 8}). La répétition des clichés sur 24 heures (notamment lorsque le transit est ralenti) ou l’appel à d’autres techniques (transit baryté ou échographie abdominale) peut être nécessaire pour conclure à une obstruction par corps étranger. En effet, la persistance d’images de corps étrangers de petite taille à la même localisation à 24 à 28 heures d’écart est en faveur d’une (sub)obstruction. En cas d’occlusion complète, un iléus mécanique peut être visible (la dilatation des anses intestinales en amont de l’obstruction est d’autant plus étendue que l’occlusion est distale et d’autant plus marquée qu’elle est ancienne). Néanmoins, dans le cas d’obstruction duodénale, une dilatation n’est pas toujours observable, en raison des vomissements fréquents.

7. Cas particulier des corps étrangers linéaires

Les corps étrangers linéaires, plus fréquemment rencontrés dans l’espèce féline, sont souvent difficiles à diagnostiquer lorsqu’ils ne sont pas radio-opaques. La radiographie peut montrer des anses intestinales regroupées sur elles-mêmes (le plus souvent dans l’abdomen droit), peu dilatées, avec des bulles de gaz en forme de “gouttes d’eau”, piégées par les plicatures et les circonvolutions des anses en accordéon autour du corps étranger linéaire [³]. Une des complications les plus retrouvées est la survenue de lacérations ou de perforations intestinales, à l’origine d’adhérences et d’une péritonite plus ou moins focale (elle apparaîtra sous forme d’une zone d’opacité liquidienne, en “verre dépoli” avec perte de contraste). Dans ce cas, si un transit est réalisé, un produit de contraste iodé est choisi afin d’éviter un épanchement de baryte dans la cavité abdominale lors de rupture digestive.

Chez les chats obèses, les anses peuvent apparaître regroupées à droite, sans présence de corps étranger.

ANOMALIES DU GROS INTESTIN

1. Mégacôlon

Le mégacôlon est une dilatation généralisée et sévère du côlon, avec une motricité inefficace. Il peut être secondaire :

– à une obstruction mécanique : rétrécissement du bassin lié à une fracture pelvienne, prostatomégalie, lymphadénomégalie, masse colique ;

– ou à une cause fonctionnelle : mégacôlon idiopathique (notamment chez le chat), constipation chronique, atteinte neurologique médullaire, atteinte neuro-musculaire (dysautonomie féline), désordres métaboliques (hypokaliémie, hypothyroïdie), hernie périnéale.

Radiographiquement, le diamètre du côlon est supérieur à deux fois la longueur de L7 et, le plus souvent, rempli de selles plus radio-opaques que la normale (^{photo 9}).

2. Intussusception/invagination cæco-colique, colo-colique

Les images d’intussusception ou invagination cæco-colique et colo-colique sont souvent peu spécifiques. Une masse oblongue de densité liquidienne est observée dans la région du côlon. Si suffisamment d’air est présent, une masse tissulaire à convexité aborale est parfois observable (invagination antérograde) [⁴]. Un iléus de l’intestin grêle est en général associé, présent sur une grande longueur, et d’autant plus important que l’invagination est ancienne.

3. Colite

Pour les colites, la radiographie sans préparation n’est pas caractéristique. Elle montre éventuellement une dilatation colique segmentaire (entre les zones rigidifiées ou spastiques) ou plus généralisée en cas d’atteinte sévère.

4. Tumeurs colo-rectales

Les radiographies sans préparation servent peu au diagnostic des tumeurs colo-rectales. Au mieux, une dilatation du côlon en amont est observable, lorsque la masse obstrue sévèrement la lumière. Une coloscopie est généralement nécessaire pour conclure.

Conclusion

Si la radiographie sans préparation est insuffisante pour nombre d’anomalies digestives, elle reste un examen de départ qui fournit des informations générales sur le tube digestif (taille, contenu, etc.), permet le diagnostic de certaines affections (anomalies œsophagiennes, de dilatation/torsion gastrique ou intestinale ou de corps étrangers radio-opaques) et apporte des informations complémentaires primordiales sur la cavité péritonéale (pneumopéritoine, ascite, etc.). Enfin, le diagnostic d’un iléus mécanique peut conduire à une chirurgie d’urgence même si la cause de l’obstruction n’a pas été identifiée sur la radiographie.

Références

• 1. Burk R, Feeney D. Small animal radiology and ultrasound: a diagnostic atlas and text. 3^rd ed. Saunders Elsevier, St. Louis, MO. 2002: 784p.
• 2. Dennis R. et coll. Handbook of small animal radiology and ultrasound: techniques and differential diagnoses. 2^nd ed. Saunders Elsevier, St. Louis, MO. 2010: 382p.
• 3. Farrow CS. Veterinary diagnostic imaging. The dog and cat. 1st ed. Mosby, St. Louis, MO. 2003: 800p.
• 4. Maï W. Guide pratique de radiographie canine et féline. Ed. Med’com. 2003: 350p.
• 5. Thrall DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 5^th ed. Saunders Elsevier, St. Louis, MO. 2007: 848p.