Le point Vétérinaire Canin n° 319 du 01/10/2011

GASTROENTÉROLOGIE, CANCÉROLOGIE CANINE

Cas clinique

Kevin Le Boedec*, Dominique Begon**


*University of Illinois, College of
Veterinary Medicine, Department of
Clinical Medicine, 1008 W. Hazelwood
Drive, Urbana, IL 61802
**Unité pédagogique d’imagerie
médicale, ENV d’Alfort,
7, av. du Général-de-Gaulle,
94700 Maisons-Alfort

Un carcinome pulmonaire est découvert fortuitement à la suite d’une consultation pour un corps étranger œsophagien.

Résumé

→ Une chienne west highland white terrier âgée de 13 ans présente une anamnèse (ingestion d’os) et des signes cliniques (régurgitations aiguës et dyspnée) très évocateurs d’un corps étranger œsophagien avec une pneumonie par fausse déglutition. La présence d’une volumineuse masse pulmonaire visible à la radiographie complique le diagnostic. Le corps étranger, finalement diagnostiqué, est repoussé dans l’estomac et retiré par gastrotomie. La pneumonie est traitée par une antibiothérapie. L’examen cytologique de la masse pulmonaire conclut à un carcinome. La lobectomie pulmonaire est refusée par les propriétaires. Malgré la tumeur, le chien est asymptomatique 3 semaines après la gastrotomie. La relation entre la tumeur et le corps étranger est discutée.

La suspicion d’un corps étranger œsophagien se fait en général sans difficulté. La radiographie est souvent suffisante pour confirmer le diagnostic. L’identification radiographique est simplifiée par le fait qu’environ 90 % des corps étrangers œsophagiens sont de nature osseuse [5, 15]. Néanmoins, dans certains cas, le diagnostic peut être délicat à établir, en particulier lorsque d’autres lésions thoraciques sont présentes. À notre connaissance, aucun article vétérinaire ne traite du sujet. L’objectif de cet article est d’illustrer ces difficultés diagnostiques à travers un cas clinique dans lequel une volumineuse lésion thoracique masque le corps étranger.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne west highland white terrier non stérilisée et âgée de 13 ans est présentée en urgence à la suite de régurgitations apparues après une ingestion de côtelettes de porc 12 heures auparavant (photo 1). Les régurgitations contiennent des fragments d’os et sont systématiques après une ingestion d’aliments. La prise de liquide est supportée.

2. Examen clinique

L’examen clinique révèle une dyspnée restrictive (fréquence respiratoire d’environ 150 mouvements par minute) et une toux. Des crépitements sont entendus à l’auscultation du thorax. Aucune autre anomalie n’est notée.

3. Hypothèses diagnostiques

Les commémoratifs, l’anamnèse et les signes cliniques sont très évocateurs d’un corps étranger œsophagien associé à une pneumonie par fausse déglutition. Une confirmation radiographique est généralement suffisante. Des examens biochimiques sont nécessaires pour apprécier les conséquences des vomissements (pertes hydriques et électrolytiques).

4. Examens complémentaires

Analyse biochimique et radiographies

Une hypokaliémie (K+ = 2,8 mmol/l, valeurs usuelles : 3,8 – 5,2 mmol/l) est la seule anomalie biochimique observée.

Des clichés radiographiques thoraciques sont réalisés 8 heures après l’arrivée de la chienne (photos 2a et 2b). Ils révèlent la présence d’une volumineuse masse d’opacification tissulaire, au contour bien défini et régulier, dans le cadran thoracique caudo-dorsal droit (photo 3). Une lésion beaucoup plus discrète est aussi observée à gauche du rachis, à la hauteur de T11-T12 sur le cliché de face. Il s’agit d’une lésion géométrique d’opacification minérale au contour net. Elle est située dans la zone de projection de la masse sur la vue de profil. De plus, une lésion d’opacification alvéolaire mal définie est notée dans le lobe moyen et cranial droit. Une opacification tissulaire sépare les poumons du bord dorsal des corps vertébraux thoraciques et du sternum sur la vue de profil. Une scissure interlobaire et une image de continuité entre la silhouette de l’apex cardiaque et la cupule diaphragmatique sont visibles. Cela est révélateur d’un épanchement pleural de sévérité moyenne.

De manière à mieux caractériser les lésions, une échographie du thorax et une œsophagographie sont effectuées.

Échographie et œsophagographie

L’échographie est réalisée de manière transthoracique à droite et trans-hépatique. Elle révèle la présence d’une volumineuse masse d’échogénicité tissulaire, homogène, qui ne suit pas les mouvements de la paroi thoracique avec la respiration. Aucune lésion calcifiée n’est observée dans la masse. La partie distale de l’œsophage apparaît dilatée par du gaz. Aucun corps étranger minéral n’est décelé.

L’œsophagographie est pratiquée après l’ingestion précautionneuse de 10 ml d’iohexol (Omniplaque(1)). Elle révèle une accumulation de produit de contraste associée à une lésion en soustraction dans la portion distale de l’œsophage, confirmant la présence d’un corps étranger. L’iohexol est également observé dans l’estomac, ce qui indique le passage partiel des liquides malgré l’obstruction œsophagienne.

Une cytoponction échoguidée de la masse pulmonaire est effectuée. L’analyse cytologique est en faveur d’un carcinome, primaire ou métastatique.

Un diagnostic final de corps étranger œsophagien compliqué d’une pneumonie par fausse déglutition et associé à un volumineux carcinome pulmonaire est établi.

5. Traitement

Avant la prise des clichés radiographiques, la chienne reçoit un traitement d’urgence visant à stabiliser son état. Elle est ainsi réhydratée avec un soluté isotonique complémenté en potassium (30 mEq/l). Une antibiothérapie (céfalexine, Rilexine®, 15 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour, et métronidazole, Flagyl®(1), 15 mg/kg par voie intraveineuse, deux fois par jour) est d’ores et déjà mise en place, en raison de la forte suspicion de pneumonie par fausse déglutition.

Après le diagnostic, une œsophagoscopie sous anesthésie générale est pratiquée (photo 4). La traction du corps étranger génère une forte résistance. Afin de prévenir une rupture de l’œsophage, il est alors doucement repoussé dans l’estomac et ensuite retiré par gastrotomie. La muqueuse œsophagienne apparaît ulcérée à l’endoscopie après le retrait du corps étranger. La sévérité des lésions a justifié la pose d’une sonde de gastrotomie laissée en place pendant 3 semaines afin de favoriser la guérison de l’œsophage. L’antibiothérapie est poursuivie par la sonde également pendant 3 semaines. Une lobectomie, après un bilan d’extension complet, est proposée pour retirer la tumeur. Elle est refusée par les propriétaires pour des raisons financières et vu l’âge avancé de leur animal.

6. Suivi

Le chien est contrôlé à l’occasion du retrait de la sonde de gastrotomie. L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. Aucun signe clinique n’est rapporté depuis l’opération. Le chien n’a ensuite plus été représenté à la consultation.

DISCUSSION

1. Suspecter un corps étranger œsophagien

Le diagnostic de corps étranger œsophagien ne présente généralement pas de difficulté. Cependant, il peut se révéler plus délicat lorsque le propriétaire n’a pas assisté à l’ingestion du corps étranger. Une suspicion peut être formulée sur la base des commémoratifs, de la possibilité d’une telle ingurgitation et de signes cliniques évocateurs (nausées, léthargie, anorexie, ptyalisme, régurgitations) [5, 15].

Une étude montre que les chiens west highland white terriers sont les plus communément concernés par des corps étrangers œsophagiens [5]. C’est la race de l’animal de notre cas. Les chiens de race terrier sont en général considérés comme à risque [5, 15]. De plus, ici, l’ingestion de côtelettes est rapportée. Les régurgitations et la détresse respiratoire sont les manifestations cliniques courantes de cette affection.

Ces éléments ont permis d’établir une forte suspicion de corps étranger œsophagien avec une pneumonie par fausse déglutition secondaire.

2. Interpréter les radiographies thoraciques

Les clichés thoraciques pris 8 heures après l’instauration du traitement d’urgence ne correspondent pas à la description radiographique classique d’un corps étranger œsophagien. En effet, les images les plus fréquemment rapportées sont celles d’un corps étranger visible, d’une opacification tissulaire autour de celui-ci, d’un œsophage dilaté par de l’air et, parfois, d’opacifications pulmonaires alvéolaires [5].

Dans ce cas, la présence d’une volumineuse lésion pulmonaire tissulaire complique l’interprétation radiographique. Une discrète opacification minérale géométrique peut toutefois être reconnue. Sur la vue de profil, elle est superposée avec la lésion tissulaire. Elle peut alors correspondre à une calcification à l’intérieur d’une tumeur thoracique. Sur la vue de face, cependant, elle est située à gauche du rachis alors que la lésion tissulaire est à droite, rendant l’hypothèse de tumeur calcifiée peu probable.

La volumineuse lésion tissulaire possède les caractéristiques d’une masse pulmonaire caudale droite. En raison de sa position majoritairement à droite, les hypothèses de hernie hiatale ou de diverticule œsophagien sont peu probables, bien que non complètement exclues.

Les lésions alvéolaires correspondent à des lésions de pneumonie par fausse déglutition. L’épanchement pleural peut indiquer une pleurésie et potentiellement, dans ce contexte, une brèche œsophagienne [7].

3. Interpréter l’échographie thoracique

L’échographie thoracique est un examen approprié pour mieux caractériser cette lésion. Elle révèle une volumineuse masse d’échogénicité tissulaire, homogène, située dans le parenchyme pulmonaire et sans calcification à l’intérieur. Cette image, associée à l’âge de l’animal, est fortement en faveur d’une tumeur pulmonaire [6]. Certaines lésions thoraciques ne sont pas visibles par une échographie transthoracique. Une échographie transœsophagienne est alors nécessaire. Elle requiert un écho-endoscope, ce que peu de structures possèdent, et une expérience en écho-endoscopie car l’interprétation des images peut être difficile en raison de la localisation inhabituelle de la sonde [4].

4. Interpréter les résultats de l’examen cytologique

La cytologie est une méthode sûre, sensible et spécifique pour établir le diagnostic de carcinome pulmonaire chez le chien [3]. L’indice de confiance accordé aux résultats cytologiques est donc élevé.

5. Tumeur primaire ou métastase

A priori, aucune autre tumeur n’a été détectée dans l’organisme malgré l’impossibilité d’effectuer un bilan d’extension complet. L’hypothèse d’un carcinome primitivement pulmonaire est favorisée, surtout en raison de la taille importante de la lésion. Cependant, elle n’est pas certaine. Un scanner du thorax pour visualiser avec précision l’extension de la tumeur aurait pu être réalisé, ainsi qu’un scanner ou une échographie abdominal [8, 10, 12].

6. Confirmer la présence du corps étranger

Une œsophagographie, avec 10 ml de produit de contraste, a permis d’identifier avec plus de certitude le corps étranger dans l’œsophage distal, qui est la localisation la plus fréquente chez le chien [15]. L’hypothèse d’une calcification à l’intérieur de la tumeur pulmonaire est ainsi définitivement éliminée, bien qu’elle ait été moins probable que celle d’un corps étranger œsophagien. Un examen endoscopique de l’œsophage aurait pu être directement réalisé, compte tenu de la forte suspicion d’un corps étranger œsophagien. L’œsophagographie a été choisie afin de certifier que la localisation de la lésion minérale était bien dans l’œsophage, et non dans la masse pulmonaire, en évitant ainsi d’anesthésier le chien pour une endoscopie qui aurait pu être inutile. L’œsophagographie n’est néanmoins pas dénuée de risques et des fausses déglutitions peuvent avoir lieu, avec passage du produit de contraste dans les alvéoles pulmonaires. L’osmolalité de l’iohexol est considérée comme faible, ce qui limite le risque d’œdème pulmonaire en cas de fausse déglutition [1].

7. Relation entre le corps étranger et la tumeur pulmonaire

La présence du corps étranger œsophagien peut être considérée sans relation avec celle de la tumeur pulmonaire. Cependant, celle-ci a pu comprimer l’œsophage distal, favorisant ainsi l’arrêt du corps étranger à cet endroit.

8. Relation entre les signes cliniques et la tumeur pulmonaire

Aucun signe respiratoire n’avait été détecté par les propriétaires auparavant. De plus, le chien ne présente plus de symptôme respiratoire à la fin du traitement antibiotique. La tumeur ne semble donc pas responsable des signes cliniques. La présence d’une tumeur pulmonaire sans signe respiratoire associé concerne 25 % des chiens dans une large étude [11]. D’après notre expérience, ces lésions sont majoritairement petites. Il est plus surprenant de trouver un chien asymptomatique avec une tumeur pulmonaire aussi volumineuse. La détresse respiratoire provoquée, à l’origine, par une pneumonie par fausse déglutition, a pu être aggravée par la réduction du parenchyme pulmonaire fonctionnel.

9. Traitement

Plusieurs raisons ont empêché le retrait du corps étranger par endoscopie : sa taille, sa forme et la compression de l’œsophage par la tumeur pulmonaire. Des complications peuvent survenir à la suite du retrait d’un corps étranger distal au cœur (lacération ou striction de l’œsophage, adhérence entre l’aorte et l’œsophage, hémothorax) [2, 14]. Dans le cas de ce chien, il a donc été repoussé dans l’estomac, comme cela est recommandé dans ces conditions [15]. Les corps étrangers osseux peuvent être digérés dans l’estomac. Cependant, de manière à éviter des lacérations de la paroi gastrique ou une obstruction pylorique ou duodénale, une gastrotomie a été effectuée.

Une sonde de gastrotomie n’est pas toujours nécessaire après le retrait d’un corps étranger œsophagien. Dans notre cas, la haute sévérité des lésions œsophagiennes a justifié son utilisation.

La lobectomie pulmonaire peut être proposée dans ce type de cas. Le taux de survie associé à l’exérèse d’une tumeur pulmonaire unique sans signe de généralisation est toutefois assez bon (69 % de survie à l’intervention chirurgicale et médiane de survie de 348 jours) [9, 13].

Conclusion

La lésion la plus évidente peut parfois masquer celle qui est responsable des signes cliniques. Une analyse radiographique méthodique et précise est alors indispensable devant une anamnèse et des signes cliniques évocateurs. Dans le cas présenté, il est particulièrement surprenant de constater que la lésion radiographique la plus évidente et la plus volumineuse n’est responsable d’aucun signe clinique au moment de la consultation.

(1) Médicament humain.

Références

  • 1 – Burgos-Rodriguez AG, Forrester SD, Larson MM etcoll. What is your diagnosis? Esophageal foreign body. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;223(1):3-44.
  • 2 – Cohn LA, Stoll MR, Branson KR et coll. Fatal hemothorax following management of an esophageal foreign body. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003;39(3):251-256.
  • 3 – DeBerry JD, Norris CR, Samii VF et coll. Correlation between fine-needle aspiration cytopathology and histopathology of the lung in dogs and cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38(4):327-336.
  • 4 – Gaschen L, Kircher P, Hoffmann G et coll. Endoscopic ultrasonography for the diagnosis of intrathoracic lesions in two dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2003;44(3):292-299.
  • 5 – Houlton JEF, Herrtage ME, Taylor PM et coll. Thoracic esophageal foreign bodies in the dog: a review of ninety cases. J. Small Anim. Pract. 1985;26:521-536.
  • 6 – Knox VW, Davis GJ, Saunders HM. What is your diagnosis? Large mass in the left caudal portion of the thorax, with cranial displacement of the left cranial lung lobe and pleural effusion. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;221(8):1105-1106.
  • 7 – Kogan DA, Johnson LR, Jandrey KE et coll. Clinical, clinicopathologic, and radiographic findings in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004-2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;233(11):1742-1747.
  • 8 – McNiel EA, Ogilvie GK, Powers BE et coll. Evaluation of prognostic factors for dogs with primary lung tumors: 67 cases (1985-1992). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1997;211(11):1422-1427.
  • 9 – Moores AL, Halfacree ZJ, Baines SJ et coll. Indications, outcomes and complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 2007;48(12):695-698.
  • 10 – Nemanic S, London CA, Wisner ER. Comparison of thoracic radiographs and single breath-hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with metastatic neoplasia. J. Vet. Intern. Med. 2006;20(3):508-515.
  • 11 – Ogilvie GK, Haschek WM, Withrow SJ et coll. Classification of primary lung tumors in dogs: 210 cases (1975-1985). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989;195(1):106-108.
  • 12 – Paoloni MC, Adams WM, Dubielzig RR et coll. Comparison of results of computed tomography and radiography with histopathologic findings in tracheobronchial lymph nodes in dogs with primary lung tumors: 14 cases (1999-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228(11):1718-1722.
  • 13 – Polton GA, Brearley MJ, Powell SM et coll. Impact of primary tumour stage on survival in dogs with solitary lung tumours. J. Small Anim. Pract. 2008;49(2):66-71.
  • 14 – Ryan WW, Green RW. The conservative management of esophageal foreign bodies and their complications: A review of 66 cases in dogs and cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1975;11:243-249.
  • 15 – Spielman BL, Shaker EH, Garvey MS. Esophageal foreign body in dogs: a retrospective study of 23 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1992;28:570-574.

Points forts

→ Une forte suspicion de corps étranger œsophagien est établie à partir des commémoratifs, de l’anamnèse et des signes cliniques.

→ L’interprétation radiographique doit être rigoureuse en tenant compte du degré de suspicion clinique d’un corps étranger œsophagien.

→ La lésion radiographique la plus évidente n’est pas toujours responsable des signes cliniques observés.

→ Les tumeurs pulmonaires peuvent être asymptomatiques chez le chien. Dans des conditions favorables, la lobectomie est associée à un bon pronostic.

1. La chienne est présentée en urgence à la suite de régurgitations.

2a et 2b. Clichés radiographiques du thorax. 2a Profil gauche. 2b Incidence ventro-dorsale. Une volumineuse masse d’opacité tissulaire (a) est observée dans le cadran caudo-dorsal droit. Une discrète lésion géométrique, d’opacité minérale, est présente à l’intérieur ou à la périphérie de cette masse (flèches). Une scissure interlobaire sur la vue de face (b), une rétractation des poumons vis-à-vis du sternum sur la vue de profil (b) et une silhouette cardiaque positive (b’) sont compatibles avec un épanchement pleural. Des lésions alvéolaires dans le lobe moyen droit et le lobe caudal gauche sont notées (c).

2a et 2b. Clichés radiographiques du thorax. 2a Profil gauche. 2b Incidence ventro-dorsale. Une volumineuse masse d’opacité tissulaire (a) est observée dans le cadran caudo-dorsal droit. Une discrète lésion géométrique, d’opacité minérale, est présente à l’intérieur ou à la périphérie de cette masse (flèches). Une scissure interlobaire sur la vue de face (b), une rétractation des poumons vis-à-vis du sternum sur la vue de profil (b) et une silhouette cardiaque positive (b’) sont compatibles avec un épanchement pleural. Des lésions alvéolaires dans le lobe moyen droit et le lobe caudal gauche sont notées (c).

3. Œsophagographie après ingestion de 10 ml d’iohexol. Une accumulation du produit de contraste associée à une lésion en soustraction dans la portion distale de l’œsophage est observée.

4. L’œsophagoscopie permet de visualiser directement l’os qui entrave l’œsophage.

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