Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
ANALGÉSIE
Dossier
Auteur(s) : Thierry Poitte
Fonctions : Cliniques vétérinaires
La Croix-Michaud
17630 La Flotte-en-Ré9, av. du Général-de-Gaulle
17410 Saint-Martin-de-Ré
L’arsenal thérapeutique à notre disposition est tel qu’il est souvent difficile de choisir ou même de mettre en place une stratégie raisonnée face à la douleur arthrosique. Une revue de détail s’impose.
Le soulagement de la douleur est l’objectif principal de la prise en charge de la maladie arthrosique. Cependant, les propriétés anti-inflammatoires, anti-hyperalgiques et chondroprotectrices de certains médicaments complètent utilement la stratégie thérapeutique.
L’arthrose, affection dégénérative, est caractérisée par une inflammation articulaire (synovite, destruction du cartilage et ostéophytose péri-articulaire) à l’origine de douleurs par excès de nociception. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), par leurs propriétés anti-inflammatoires et antalgiques, concourent au traitement étiologique et symptomatique de première intention des crises arthrosiques aiguës. Leur action anti-cyclo-oxygénase, en inhibant la sécrétion de prostaglandines, prévient la sensibilisation des nocicepteurs périphériques (figure 1) [15].
L’inflammation et les douleurs entraînent une inactivité, une fonte musculaire et une instabilité articulaire. L’ensemble de ces sollicitations nociceptives durables modifie structurellement les récepteurs NMDA, qui deviennent sensibles au moindre stimulus. L’allodynie (douleur pour un stimulus non douloureux) et l’hyperalgésie (douleur accrue pour un stimulus douloureux) sont les traductions cliniques de cette hypersensibilisation centrale. Utilisés sur de longues périodes, les AINS sont à même de rompre cet enchaînement itératif, d’améliorer sur le long terme le confort de vie des animaux arthrosiques, et justifient leur place dans le traitement de l’arthrose au stade chronique (photo 1) [1].
L’action anti-COX s’exerce à la fois sur les COX-1 dites constitutives et bénéfiques car elles sont présentes physiologiquement (reins, plaquettes, tube digestif, etc.) et sur les COX-2 dites inductibles et délétères, accompagnant les macrophages et les leucocytes lors des processus inflammatoires.
Ce double ciblage est à l’origine de complications digestives, rénales et vasculaires, plus ou moins variables selon le degré d’inhibition préférentielle des COX-1 ou -2 (figures 2, 3 et 4).
Un nouveau sélectif COX-2, le cimicoxib, est susceptible d’être utilisé en cas d’insuffisance rénale modérée, correspondant aux stades 1 et 2 de la classification IRIS (International Renal Interest Society : créatinine inférieure à 20 mg).
Selon la méta-analyse d’Innes et coll., les valeurs de l’EER (Experimental adverse Event Rates), traduisant les taux de complications, sont comprises entre 0 et 0,31 (moyenne de 0,11) et leur variation n’est pas corrélée avec la longueur du traitement [8, 9].
Les découvertes récentes d’une nouvelle COX (COX-3), et de deux petites protéines dérivées de la COX-1 (protéines PCOX-1), exprimées principalement au niveau du cortex cérébral du chien, seraient également à l’origine d’une action centrale de certains AINS.
La classification des AINS selon leur sélectivité pour COX-1 et COX-2 est la plus usitée car elle est susceptible de préjuger de l’efficacité et des effets indésirables. Les observations cliniques confirment les bénéfices attendus des COX-2 préférentiels et sélectifs, sans pour autant montrer de différences entre ces deux dernières familles. Ainsi la frontière entre bonnes COX-1 et mauvaises COX-2 est-elle remise en question par la mise en évidence de COX-2 constitutives et de COX-3.
La prévention et le traitement des effets secondaires s’appuient sur des recommandations de bonne pratique clinique (tableaux 1 et 2 et 3).
La durée de prescription dépend du niveau d’arthrose déterminé :
– stade 1 épisodique : de 7 à 10 jours ;
– stade 2 évolutif : 45 jours ;
– stade 3 avancé : plusieurs mois, voire de façon permanente.
Les récepteurs NMDA sont spécifiquement activés par le N-méthyl-D-aspartate. Leur sensibilisation centrale (wind-up), consécutive à des stimulations nociceptives répétées, participe à un embrasement jouant un rôle reconnu dans la physiopathologie des douleurs chroniques [4, 5].
La kétamine bloque les récepteurs NMDA et montre ainsi des propriétés anti-hyperalgiques à des doses faibles, inférieures à 0,6 mg/kg (c’est-à-dire dix fois moindres que les doses anesthésiques) (encadré 1).
Lors de crise arthrosique douloureuse, la kétamine peut être perfusée à la dose de 0,5 mg/kg/h et utilement associée à des morphiniques (fentanyl 5 µg/kg/h ou morphine 0,25 à 0,5 mg/kg/h).
L’amantadine (Mantadix® capsules 100 mg) est un antiviral et un dopaminergique utilisé dans le traitement de la maladie de Parkinson (photo 2). En maintenant les récepteurs NMDA fermés, à la dose de 3 à 5 mg/kg/j, l’amantadine a entraîné une amélioration des scores d’activité physique et de boiteries [2, 12].
Prescrite chez l’homme dans les cas d’épilepsie réfractaire, la gabapentine (Neurontin®(1) gélules 100, 300, 400, 600, 800 mg) diminue l’excitabilité des fibres nerveuses via les canaux calciques. Elle est efficace sur l’allodynie thermique et tactile et sur les accès douloureux paroxystiques. La dose de 10 mg/kg deux ou trois fois par jour peut être progressivement augmentée à 20 mg/kg deux ou trois fois par jour. Son principal effet secondaire observé chez le chien est une sédation excessive.
La double inhibition du recaptage des deux monoamines sérotonine et noradrénaline (IRSN) est nécessaire à l’efficacité antalgique des antidépresseurs. En médecine humaine, ce sont les produits de référence, utilisés en première intention dans le traitement des douleurs neurogènes, notamment celles des neuropathies périphériques, indépendamment de leurs causes (douleur de désafférentation). L’action antalgique des antidépresseurs se manifeste beaucoup plus rapidement (48 heures) que l’effet thymique.
L’amytriptyline (Laroxyl®(1) 0,5 à 2 mg/kg une ou deux fois par jour) ou la clomipramine (Clomicalm® 1 à 2 mg/kg deux ou trois fois par jour) permettent de prendre en charge la composante neurogène des douleurs arthrosiques et les troubles du comportement (dépression) qui souvent les accompagnent.
Les morphiniques sont essentiellement des analgésiques centraux, mais une action périphérique liée à la présence de récepteurs µ dans les articulations enflammées a été mise en évidence [10, 17]. Réputés peu efficaces sur les douleurs chroniques et de prescription orale difficile (faible biodisponibilité), leur utilisation mérite cependant d’être reconsidérée.
Le tramadol est un agoniste des récepteurs µ de faible affinité qui a aussi la particularité d’inhiber la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), venant renforcer les contrôles inhibiteurs descendants.
La dose préconisée est de 3 à 5 mg/kg deux ou trois fois par jour. Une titration est souvent nécessaire pour limiter les effets secondaires de sédation (fréquents) et de dysphorie (plus rares).
L’association du tramadol aux autres IRSN et à la séléginine (IMAO B) est contre-indiquée (action proconvulsivante). Son utilisation avec le paracétamol est en revanche intéressante (encadré 2).
Un premier passage hépatique, l’absorption aléatoire et la transformation modérée en métabolites actifs expliquent la faible biodisponibilité par voie orale des morphiniques. Lors de crises particulièrement douloureuses, la morphine est prescrite à la dose élevée de 2 mg/kg en surveillant une éventuelle constipation (Moscontin LP®(1) comprimés 30 mg ou Skénan LP®(1) gélules 10 mg).
L’oxycodone (opioïde fort agoniste µ, δ et κ) est utilisée à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg trois fois par jour.
Une présentation récente, Targinact®(1), associe, sans diminuer l’efficacité analgésique, l’oxycodone (opioïde fort, agoniste µ, δ et κ) à la naloxone (antagoniste opioïde), neutralisant la constipation induite par les opioïdes en se fixant préférentiellement sur les récepteurs périphériques du tube digestif [15].
Les contraintes administratives imposant aux vétérinaires un formalisme strict (recours à des ordonnances sécurisées, etc.) et le risque de détournement d’usage limitent grandement l’emploi des opioïdes majeurs par voie orale en pratique canine.
Le polysulfate de pentosane sodique (PPS) est un polysaccharide polysulfaté semi-synthétique d’origine végétale (hémicellulose du bois de hêtre) inhibant certaines collagénases, favorisant la synthèse d’acide hyaluronique, et susceptible d’action thrombolytique [6, 11, 20]. La dégradation du cartilage et l’altération de la qualité du liquide synovial et de la vascularisation pourraient ainsi être corrigées par l’injection sous-cutanée d’Anarthron® à la dose de 3 mg/kg quatre fois à 5 à 7 jours d’intervalle.
Malgré l’augmentation temporaire (quelques heures) du temps de céphaline activé, aucun cas d’hémorragie n’a été décrit chez des animaux dont les constantes préalables de l’hémostase étaient normales.
Ce médicament est utilisé dans les pays anglo-saxons, en Allemagne et au Japon. L’amélioration clinique se met en place progressivement et semble persister plusieurs mois.
Il s’agit donc d’un traitement étiologique, aux effets secondaires très peu marqués (prudence chez les animaux présentant des troubles de la coagulation, pas d’association avec des AINS ou des corticoïdes), et dont l’efficacité mériterait d’être démontrée à partir de plus d’essais cliniques. Dans l’attente de tels résultats, l’utilisation d’Anarthron® est une solution alternative intéressante aux AINS lors d’effets secondaires digestifs importants ou de contre-indications formelles (insuffisance rénale chronique avancée) (figure 5). L’Anarthron® a reçu une autorisation de mise sur le marché fin février 2007, avec pour indications le traitement des boiteries et des douleurs articulaires du chien.
L’action supposée des chondroprotecteurs paraît séduisante, en s’attaquant aux racines du mal arthrosique : augmentation de la synthèse de macromolécules (GAGs et protéoglycanes) par les chondrocytes, de la synthèse d’acide hyaluronique par les synoviocytes, de l’inhibition des collagénases et des médiateurs de l’inflammation, de la prévention de la formation de fibrine, des thrombi ou de plaques sur la membrane synoviale (encadré 3) [14].
Les spécialités vétérinaires associent la glucosamine à la chondroïtine (Cosequin®, Flexivet®, Seraquin®, Locox®, etc.), au manganèse, à l’ascorbate, à l’extrait de curcuma, à l’harpagophytum et à divers extraits végétaux venant compléter la formulation de base. Les extraits de moule verte de Nouvelle-Zélande contiennent des glycoaminoglycanes (en faible quantité) et des acides gras omégas 3 aux propriétés anti-inflammatoires : présentés comme des chondroprotecteurs, ces extraits seraient plus efficaces sur le plan symptomatologique qu’étiologique.
Les chondroprotecteurs sont habituellement prescrits sur de longues périodes et seraient d’autant plus actifs qu’ils sont administrés précocement.
Cette délivrance précoce et durable participe, chez les propriétaires motivés, à la prise en charge globale de la douleur arthrosique : meilleure observance des AINS associés, respect plus grand des mesures hygiéniques et diététiques, meilleure évaluation.
L’incorporation de chondroprotecteurs dans certains aliments, ainsi que leur enrichissement en acides gras poly-insaturés permettent aux vétérinaires d’insister sur les recommandations diététiques.
Les omégas 3 présentent une activité anti-inflammatoire, démontrée in vitro : diminution de la synthèse d’interleukine 1 et des COX-2, réduction de l’activité des collagénases [3].
L’Ara 3000 beta® est un copolymère d’acides gras (acides oléique, palmitique, stéarique), injecté par voie intramusculaire profonde (1 ml/4 kg [au maximum 10 ml par animal] trois fois à 8 jours d’intervalle) et conjointement à un anesthésique local (1 ml de xylocaïne 2 %). Le succès obtenu est variable, certains vétérinaires plébiscitant ce produit alors que d’autres lui dénient toute action profitable. Les résultats fournis par le laboratoire semblent optimistes, sur des indications extrêmement larges, de la rupture du ligament croisé à la dysplasie de la hanche, en passant par les fractures et autres hernies discales : « Amélioration antalgique et fonctionnelle pour plus de 75 % des cas traités, durant plus de 9 mois. » L’absence de validation scientifique (même remarque que pour les chondroprotecteurs) et une communication commerciale particulière (« Utilisation s’imposant d’elle-même ») doivent conduire le vétérinaire à une utilisation en seconde intention, après un échec ou une intolérance aux AINS, et en prévenant le propriétaire de l’absence de consensus (photo 3).
Les corticoïdes inhibent la production d’acide arachidonique (action sur la phospholipase A), et bloquent donc la formation des leucotriènes et des prostaglandines via les lipoxygénases (LOX) et les cyclo-oygénases (COX). Ces puissantes propriétés anti-inflammatoires sont utiles dans le traitement des crises aiguës d’arthrose, mais les nombreux effets secondaires (dont l’aggravation de la dégradation du cartilage articulaire) limitent leur administration à long terme [7, 19].
De nombreuses études chez l’homme et l’animal (modèle canin d’arthrose à la suite de la section du ligament croisé antérieur) attestent de l’efficacité et de l’innocuité des injections intra-articulaires de corticoïdes : la douleur est atténuée, l’utilisation du membre atteint et les amplitudes de mouvement sont améliorées [18].
Le recours à la voie orale (prednisone à la dose de 0,25 mg/kg/j) est envisageable sur de courtes périodes, lorsque les AINS sont mal supportés, que les coanalgésiques sont inefficaces et en tenant compte des nombreuses contre-indications des corticoïdes.
Malgré des incertitudes sur l’évolution du cartilage (blocage favorable de la dégradation des protéoglycanes, mais inhibition délétère de leur synthèse), la voie intra-articulaire (méthylprednisolone et triamcinolone) reste préférable car les effets secondaires sont moins fréquemment observés [16]. La dose de méthylprednisolone injectée est de 10 à 40 mg (triamcinolone à la dose de 5 à 20 mg), idéalement tout au plus trois fois à 3 mois d’intervalle, et les conditions d’injection doivent respecter une asepsie stricte.
L’échec d’un traitement doit être analysé et corrigé en s’interrogeant sur l’observance, le respect des mesures hygiéniques, diététiques et de physiothérapie complémentaires, en reconsidérant le diagnostic étiologique et une éventuelle affection associée (photo 4). Le recours à la chirurgie (stabilisation des ruptures ligamentaires, ostéosynthèse des fractures articulaires, dénervation, arthrodèse, etc.) contribue à l’atténuation de la douleur et, parfois, à la prévention du développement arthrosique (photos 5a et 5b).
Le changement d’AINS après une interruption de quelques jours peut se révéler bénéfique, mais il est préférable de s’inscrire dans une logique multimodale en ayant recours aux coanalgésiques ou aux opioïdes.
Lors d’intolérance, de contre-indications ou d’inefficacité persistante, les AINS peuvent être remplacés par l’administration de pentosane polysulfaté Anarthron®, d’acides gras poly-insaturés Ara 3000 beta® ou d’une corticothérapie, préférentiellement par voie articulaire.
Le concours du propriétaire à la compréhension de la maladie, à l’évaluation de la douleur (boiteries, modifications du comportement et de la sensibilité), au traitement concerté (recherche des doses efficaces, détection des effets secondaires) est un atout essentiel pour optimiser la réussite de la prise en charge (photos 6a et 6b).
Enfin, le vétérinaire doit veiller à insister sur les différences pharmacologiques avec la médecine humaine : les temps de demi-vie et les voies d’élimination (cycle entéro-hépatique) varient non seulement entre les AINS, mais aussi entre les espèces considérées. Toute extrapolation peut conduire à une utilisation dangereuse d’un médicament à usage humain. À l’inverse, elle surestime les risques d’emploi des AINS. Chez l’homme, ces molécules sont à l’origine de 20 à 40 % de troubles gastro-intestinaux en cas de prescription supérieure à 7 jours et représentent la première cause de mortalité iatrogène. Chez le chien, de nombreuses études font apparaître des taux de complications digestives inférieurs à 5 % et sans rapport avec une longue durée d’administration.
(1) Médicament humain.
→ Les coanalgésiques sont des médicaments dont la première indication est autre que l’analgésie, mais qui peuvent avoir un effet antalgique dans certaines circonstances. La plupart des recommandations vétérinaires sont extrapolées de la médecine humaine et sont entachées d’un manque d’études cliniques. Les doses administrées sont variables selon les animaux traités et leur ajustement nécessite une étroite collaboration avec le propriétaire. Lorsque la dose est augmentée graduellement, l’animal développe une tolérance aux effets secondaires, qui sont ainsi rarement gênants.
→ Selon des observations personnelles, les coanalgésiques présentent un intérêt certain dans la prise en charge des douleurs chroniques ostéo-articulaires réfractaires.
→ Dénué d’activité anti-inflammatoire, le paracétamol est l’antalgique le plus prescrit en médecine humaine en France. Son mode d’action repose sur l’inhibition d’une COX-3 centrale et un effet sérotoninergique. Relativement bien toléré chez le chien, il reste peu employé par craintes des effets secondaires. Il convient de respecter une dose de 10 à 15 mg/kg deux fois par jour sur une durée limitée à 3 jours, l’hépatotoxicité pouvant survenir à partir de 100 mg/kg/j et une méthémoglobinémie à partir de 200 mg/kg/j.
→ L’association tramadol-paracétamol permet de gérer les douleurs arthrosiques paroxystiques, même si le tramadol apparaît sous-dosé : l’association dans des modèles expérimentaux s’est révélée synergique, ce qui pourrait expliquer l’effet analgésique observé avec ces doses plus faibles. Enfin, chez l’homme, le tramadol atteint son pic d’activité en 2 à 3 heures et possède une action analgésique plus durable que celle du paracétamol, justifiant les observations cliniques qui soulignent l’efficacité de l’association par rapport aux deux principes pris séparément. En pratique, l’Ixprim® (tramadol à 37,5 mg et paracétamol à 325 mg) peut être prescrit à la dose de 1 comprimé deux fois par jour/25 à 30 kg, pendant 3 jours au maximum.
Considérés comme des suppléments diététiques et non comme des médicaments, les chondroprotecteurs sont soumis à de faibles obligations législatives. Ainsi, ils n’ont pas fait l’objet d’études cliniques suffisamment validées (petit nombre d’animaux inclus, absence d’essais prospectifs, randomisés, en aveugle et contrôlés). Les résultats apparaissent également contradictoires selon le stade d’arthrose considéré (maladie débutante ou sévère) et les doses utilisées, en général supérieures à celles qui sont recommandées. Les démonstrations scientifiques convaincantes proviennent essentiellement des études in vitro [13]. Enfin, la maîtrise de la dose exacte en produits actifs est contestée par certains praticiens.
Chaque vétérinaire doit donc se faire sa propre opinion à partir des résultats observés dans sa clientèle et de sa lecture critique des publications émanant, la plupart du temps, des laboratoires.
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire
