Facteurs favorisant les complications lors de chirurgie gastro-intestinale

Les interventions chirurgicales gastro-intestinales sont fréquemment pratiquées chez les petits animaux. Les affections gastro-intestinales sont en effet un motif fréquent de consultation d’urgence et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (obstruction mécanique, dommage vasculaire). Par ailleurs, des biopsies étagées du tube digestif peuvent être considérées comme un examen complémentaire intéressant dans le diagnostic de certaines affections gastro-intestinales chroniques.

Il est ainsi important de connaître les facteurs favorisant les complications postchirurgicales, afin d’informer au mieux les propriétaires avant l’intervention.

FACTEURS FAVORISANTS

À la suite d’une chirurgie gastro-intestinale, sept types de complications spécifiques peuvent apparaître : une déhiscence du site d’anastomose (2 à 16 %), une sténose luminale, une péritonite septique (environ 12 %), une hémorragie mésentérique, des adhérences organiques, un iléus paralytique et un syndrome de l’intestin court [⁸]. Dans les ouvrages déjà publiés, le taux de mortalité lié aux interventions gastro-intestinales est d’environ 12 % et 1,9 % dans le cas spécifique des biopsies [⁷].

La phase inflammatoire de la cicatrisation intestinale (3 à 5 premiers jours) est la période à risque de déhiscence, car l’ensemble de la tension repose sur les sutures [²]. Une étude rapporte ainsi que les complications majeures apparaissent en moyenne 4,5 jours après l’intervention [⁷]. La résistance du tissu intestinal est proche de la résistance initiale environ 2 semaines après l’anastomose.

En ce qui concerne le risque de déhiscence, l’hypoalbuminémie ainsi que l’hypoprotéinémie systémiques sont fréquemment évoquées comme facteurs favorisants, à la fois en médecines humaine et vétérinaire, bien que toutes les études ne parviennent pas à démontrer une relation [⁶, ⁷]. Les résultats de l’étude présentée concordent partiellement avec ceux d’une étude précédente qui a conclu que les animaux présentant deux des trois facteurs favorisants suivants ont un risque élevé de développer une péritonite septique : une péritonite septique pré­opératoire, une hypoalbuminémie (< 25 g/l) et un corps étranger intestinal [⁶]. L’impact du diagnostic d’un corps étranger est ambigu dans la mesure où il apparaît, pour la première fois dans l’étude résumée, comme un facteur protecteur. Bien que ce soit le cas en chirurgie humaine, la vieillesse n’est rapportée dans aucune étude vétérinaire comme un facteur augmentant le risque de déhiscence.

Dans l’étude résumée, la durée d’intervention ainsi que l’observation d’une hypotension peropératoire apparaissent pour la première fois objectivement en médecine vétérinaire comme des facteurs favorisant les complications.

PÉRITONITE SEPTIQUE POSTOPÉRATOIRE ?

Cliniquement, un suivi de la température et une palpation abdominale régulière sont essentiels pour détecter rapidement les premiers signes d’une péritonite septique. Un suivi échographique régulier du ou des sites d’anastomose permet de diagnostiquer précocement une déhiscence et une péritonite localisée avant que celle-ci ne se généralise. Le diagnostic définitif s’établit par une analyse cytologique ou biochimique du fluide abdominal. Une différence de plus de 0,2 g/l du taux de glucose ou de moins de - 2 mmol/l de celui de lactates entre le sang et le fluide abdominal est rapportée comme étant diagnostique d’une péritonite septique (sensibilité et spécificité de 100 % chez le chien) [¹]. Ces paramètres semblent en revanche peu sensibles pour le diagnostic postopératoire de péritonite septique [⁹]. L’analyse cytologique est alors primordiale. L’observation de bactéries est indéniablement à la fois sensible et spécifique. Dans un environnement aseptique, des polynucléaires neutrophiles non dégénérés devraient être présents en majorité. Dans le cas contraire (nombreux polynucléaires dégénérés), une péritonite septique est fortement suspectée [⁹].

GESTION DES PÉRITONITES SEPTIQUES

La gestion des péritonites septiques postopératoires passe par la fluidothérapie, l’antibiothérapie, idéalement ciblée au moyen d’un examen bactériologique, la gestion de la douleur et, bien souvent, une réintervention chirurgicale. Dès que l’animal peut subir une anesthésie, une laparotomie doit être envisagée pour identifier la déhiscence, réviser l’anastomose et réaliser un lavage péritonéal copieux (150 à 300 ml/kg). Dans le cas de contaminations sévères, la mise en place d’un drainage abdominal doit être envisagée. L’emploi du drainage abdominal ouvert ou d’un système clos n’influence pas le pronostic. Le taux de mortalité lors de péritonite septique est important (30 à 85 %) bien que ces statistiques ne se fondent pas uniquement sur les cas de péritonite septique postopératoire [⁴, ⁶].

Conclusion

Le taux d’albumine plasmatique et celui de protéines sériques ainsi que la présence ou non d’une péritonite septique avant l’intervention chirurgicale apparaissent déterminants pour la réussite de celle-ci. Des travaux sur de plus grandes populations pourraient néanmoins permettre d’identifier objectivement d’autres facteurs pronostiques (neutrophilie, anémie, alimentation entérale, corticothérapie, etc.) et de lever le doute sur certaines contradictions (corps étrangers). En plus du statut de l’animal, le succès d’une chirurgie gastro-intestinale repose également sur la technique chirurgicale. Il est primordial de respecter les principes d’Halsted et la méthode d’anastomose est évidemment un facteur déterminant [², ³, ⁵, ⁸].

Références

• 1. Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ et coll. Comparison of peritoneal fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose, and lactate concentration as a diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats. Vet. Surg. 2003;32(2):161-6.16
• 2. Coolman BR, Ehrhart N, Manfra Marretta S. Healing of intestinal anastomoses. Compend. Contin. Educ. Vet. 2000;22(4).
• 3. Coolman BR, Ehrhart N, Pijanowski G et coll. Comparison of skin staples with sutures for anastomosis of the small intestine in dogs. Vet. Surg. 2000;29(4):293-302.
• 4. Culp WTN, Holt DE. Septic peritonitis. Compend. Contin. Educ. Vet. 2010.
• 5. Jardel N, Hidalgo A, Leperlier D et coll. One stage functional end-to-end stapled intestinal anastomosis and resection performed by nonexpert surgeons for the treatment of small intestinal obstruction in 30 dogs. Vet. Surg. 2011;40(2):216-222.
• 6. Ralphs SC, Jessen CR, Lipowitz AJ. Risk factors for leakage following intestinal anastomosis in dogs and cats: 115 cases (1991-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;223(1):73-77.7.
• 7. Shales CJ, Warren J, Anderson DM et coll. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. J. Small Anim. Pract. 2005;46(7):317-321.
• 8. Slatter DH. Textbook of small animal surgery. 3^rd ed. Saunders, Philadelphia, PA. 2003:592-682.
• 9. Szabo SD, Jermyn K, Neel J, Mathews KG. Evaluation of postceliotomy peritoneal drain fluid volume, cytology, and blood-to-peritoneal fluid lactate and glucose differences in normal dogs. Vet. Surg. 2011;40(4):444-449.