Le point Vétérinaire Canin n° 317 du 01/07/2011

ONCOLOGIE

Cas clinique

Thibault de Chalus*, Valérie Lesaichot-Urier**, Pauline de Fornel-Thibaud***, Dan Rosenberg****


*Unité de médecine
**Clinique vétérinaire
407, avenue d’Eysines
33110 Le Bouscat
***Unité de médecine
****Centre de cancérologie vétérinaire
7, avenue du Général-de-Gaulle,
94700 Maisons-Alfort
*****Unité de médecine

La découverte, même fortuite, d’un adénocarcinome thyroïdien doit s’accompagner d’une démarche thérapeutique agressive.

Résumé

→ Une chienne présente une masse cervicale craniale. Les examens complémentaires, en faveur d’un lipome, permettent de découvrir fortuitement une tumeur thyroïdienne. Celle-ci est traitée par exérèse chirurgicale et chimiothérapie.

Les carcinomes thyroïdiens sont des tumeurs rares chez le chien et non sécrétantes. Selon le degré d’infiltration, la masse est soit retirée chirurgicalement, soit traitée par radiothérapie ou à l’iode 131, avant une éventuelle exérèse. Des survies de plus de 3 ans ont été décrites pour l’ensemble de ces stratégies.

Une chienne croisée labrador âgée de 9 ans et stérilisée est présentée pour l’exploration d’une masse cervicale craniale, ventrale, qui évolue depuis plus de 1 an. Aucun symptôme particulier lié à la masse n’est rapporté par le propriétaire.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

L’animal est alerte et en bon état général, bien qu’obèse (photo 1). Une masse est située à droite, en région rétromandibulaire. Sa consistance est molle et son diamètre est estimé à 7 cm. Son extrémité craniale est facilement mobilisable tandis que son extrémité caudale est beaucoup plus adhérente au plan profond. L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique apexien gauche de grade I/VI. L’auscultation pulmonaire et le reste de l’examen clinique sont normaux.

2. Démarche diagnostique

Plusieurs hypothèses diagnostiques concernant la masse palpée sont considérées :

– une mucocèle salivaire, qui aurait pour origine la glande salivaire mandibulaire droite ;

– un lymphome ou la métastase d’une tumeur de la tête ou du cou, si cette masse correspond à une adénomégalie mandibulaire droite ;

– un envahissement de la région par du tissu tumoral (lipome, liposarcome, autre sarcome des tissus mous, etc.) ou inflammatoire (abcès, granulome).

Des cytoponctions de la masse sont réalisées. Elles révèlent des amas d’adipocytes, compatibles avec un lipome. Un scanner de la région cervicale est préconisé en vue de l’exérèse chirurgicale de la tumeur. Il permet de mettre en évidence une masse de densité graisseuse rétromandibulaire à droite, entourant la veine jugulaire (photo 2a). De plus, une autre lésion, de densité liquidienne cette fois, de localisation thyroïdienne (caudalement au larynx, latéralement à la trachée) est découverte à gauche. Son diamètre est estimé à 3 cm (photo 2b). Un bilan d’extension tomodensitométrique du thorax ne montre pas d’anomalie (photo 3).

Les hypothèses diagnostiques concernant l’hypertrophie de la thyroïde gauche incluent un adénocarcinome, un carcinome médullaire, un adénome et un sarcome thyroïdiens.

Afin d’exclure une autonomie thyroïdienne, dans un contexte où aucun symptôme évoquant une hyperthyroïdie n’est présent, une exploration de l’axe thyréotrope est mise en œuvre et la calcémie ionisée est mesurée (tableau 1). L’animal est considéré comme euthyroïdien et normocalcémique.

3. Traitement

Une thyroïdectomie gauche associée à l’exérèse de la masse mandibulaire droite est effectuée. Un soin tout particulier est apporté à la dissection de la thyroïde, après ligature des artères thyroïdiennes craniales et caudales, afin de prévenir tout risque hémorragique (photo 4).

L’analyse histologique de la masse thyroïdienne permet de mettre en évidence un adénocarcinome thyroïdien bien différencié, avec une image d’embolisation. L’exérèse est considérée comme complète. La masse cervicale droite n’est pas analysée.

Une chimiothérapie est mise en place à l’aide d’injections d’adriblastine, à la dose de 30 mg/m2, à raison de quatre séances à 3 semaines d’intervalle. Une échographie cardiaque est réalisée avant la première séance et après la troisième. Aucune anomalie majeure contre-indiquant l’utilisation d’adriblastine n’est mise en évidence. L’état clinique de l’animal et la numération et la formule sanguines sont contrôlés avant chaque séance.

4. Suivi

Trois mois après le retrait de la tumeur thyroïdienne, la chienne est en bon état général et ne présente aucun signe de récidive.

Quinze mois après l’exérèse chirurgicale, une brusque détérioration de l’état général conduit le propriétaire à consulter son vétérinaire traitant. L’examen clinique met en évidence une dyspnée expiratoire. Le cliché radiographique révèle un nodule pulmonaire. Le propriétaire demande l’euthanasie de son animal.

DISCUSSION

1. Épidémiologie et malignité des tumeurs thyroïdiennes

Les tumeurs de la thyroïde sont relativement communes dans l’espèce canine et représentent entre 1,2 et 3,8 % de l’ensemble des tumeurs chez le chien [1, 11]. Les races boxer, beagle et golden retriever semblent prédisposées, ainsi que l’épagneul breton, signalé dans une étude française [1, 10, 11].

Ces tumeurs concernent essentiellement les cellules épithéliales qui entourent les follicules colloïdes. Ces cellules interviennent dans la production d’hormones thyroïdiennes. Dans un peu moins de 20 % des cas, les tumeurs proviennent des cellules C qui produisent la calcitonine : il s’agit alors d’un carcinome parafolliculaire ou médullaire (tableau 2) [10].

Les tumeurs de la thyroïde sont malignes dans 87,5 % des cas [6]. Elles touchent essentiellement les chiens âgés de plus de 9 ans [10, 19]. Des métastases sont présentes lors du diagnostic dans 16 à 38 % des cas, essentiellement dans les poumons ou les nœuds lymphatiques locaux régionaux [4, 6, 8].

La prise en charge de la tumeur de la chienne présentée ici a tenu compte de ces particularités en envisageant d’emblée la malignité de la masse thyroïdienne malgré sa petite taille. La démarche thérapeutique s’est donc essentiellement appuyée sur les résultats de l’examen tomodensitométrique cervico-thoracique.

Le caractère unilatéral de la masse constitue, en revanche, un facteur pronostique favorable chez cette chienne. En effet, lors d’envahissement bilatéral, présent dans 21 à 25 % des cas, le risque de métastases locorégionales est 16 fois plus élevé, comparativement à une tumeur latéralisée à une thyroïde [9, 10, 16].

2. Tableau clinique et symptômes des tumeurs thyroïdiennes chez le chien

Une des originalités du cas présenté ici réside dans le caractère fortuit de la découverte de la tumeur thyroïdienne, à l’occasion d’un examen tomodensitométrique effectué pour une autre masse à droite, très probablement non thyroïdienne compte tenu de la visualisation d’une thyroïde de position et de taille normales du même côté et d’une forte présomption de la nature lipomateuse de cette lésion, fondée sur son aspect tomodensitométrique et les résultats de l’analyse cytologique de la ponction.

Une masse volumineuse

Les masses thyroïdiennes des chiens sont majoritairement volumineuses lors du diagnostic. C’est la palpation de cette masse par le propriétaire ou le vétérinaire qui initie souvent la démarche diagnostique, étant donné l’absence quasi systématique de signes cliniques, mis à part la présence d’une lésion en région cervicale [8-10]. Lors de carcinome thyroïdien, dans plus de 67 % des cas, la tumeur est infiltrante, alors qu’elle est mobilisable dans 24 à 30 % des cas [4, 9]. Des symptômes liés à l’envahissement ou à l’écrasement des structures adjacentes par la tumeur sont rarement notés.

Une hyperthyroïdie rarement présente

De façon exceptionnelle, la tumeur affiche une autonomie fonctionnelle à l’origine d’une hyperthyroïdie [6]. Les symptômes sont alors les mêmes que ceux qui sont observés chez le chat lors d’adénome thyroïdien, et comportent une hyperactivité, un amaigrissement, une polyuro-polydipsie et une polyphagie [2, 15]. La quasi-totalité des cas d’hyperthyroïdie canine décrits dans la littérature sont dus à un adénocarcinome thyroïdien [2, 12, 19]. Quelques adénomes thyroïdiens sécrétants ont cependant été décrits, mais ils restent exceptionnels [7]. Cette particularité explique la réalisation dans notre cas d’une exploration de la fonction thyréotrope. Une recherche calcique minimale a aussi été effectuée, même si, à notre connaissance, aucun trouble de l’homéostasie phosphocalcique n’a encore été décrit chez le chien lors de carcinome médullaire. La découverte d’une hyperthyroïdie aurait renforcé notre suspicion préopératoire de tumeur maligne. Dans ce cas, la mise en évidence d’une euthyroïdie n’a pas eu d’impact sur notre démarche car une tumeur bénigne restait relativement peu probable en raison de la prédominance des tumeurs thyroïdiennes malignes [6]. Ce contexte d’euthyroïdie rappelle que, dans la majorité des études, le statut des chiens atteints d’un adénocarcinome thyroïdien est euthyroïdien. Toutefois, dans deux essais publiés récemment, des valeurs de T4 supérieures aux valeurs usuelles ont été notées dans 11 cas sur 36 et dans 21 cas sur 39 respectivement [17, 19]. Cependant, ces travaux rétrospectifs avaient pour objet l’évaluation de l’efficacité du traitement de ces tumeurs par l’iode 131, longtemps réservé aux masses sécrétantes. Il est donc probable que le recrutement des animaux de ces études ait été enrichi en chiens hyperthyroïdiens. Malgré ce biais, seulement 2 animaux sur 11 et 4 sur 21 respectivement présentaient des signes cliniques d’hyperthyroïdie. Enfin, des valeurs de T4 inférieures aux valeurs usuelles ont été notées dans respectivement 14 cas sur 36 et 2 cas sur 39 [17, 19].

3. Bilan d’extension et diagnostic de certitude

Le bilan d’extension de la tumeur a été réalisé par un examen tomodensitométrique. L’échographie et le scanner sont les examens d’imagerie de choix pour évaluer le degré d’infiltration locale de la masse [18]. Le scanner a été, ici, préféré à l’échographie dans la mesure où il a permis de réaliser parallèlement un bilan d’extension pulmonaire. Pour les mêmes raisons, il l’a été à la scintigraphie au technetium-99m pertechnetate ou à l’iode 123. En effet, celle-ci présente une plus grande spécificité en cas de zone d’activité pulmonaire, synonyme de dissémination de la tumeur thyroïdienne en première intention, mais elle manque de sensibilité pour la détection des métastases pulmonaires [12].

Dans notre cas, la nature histologique de la tumeur a été évaluée à partir d’une biopsie excisionnelle. Lors de tumeurs volumineuses, il est parfois nécessaire de recourir aux biopsies incisionnelles avant de construire une démarche thérapeutique adaptée [1, 4, 11]. En revanche, aucune ponction à l’aiguille fine de la masse thyroïdienne n’a été effectuée en accord avec les recommandations de la littérature. Ce geste sert rarement au diagnostic : la distinction entre la bénignité et la malignité est impossible en raison du caractère bien différencié de la plupart des tumeurs malignes [4, 10]. De plus, les hémorragies sont très fréquentes. Les contaminations sanguines amenuisent les chances de visualiser des cellules d’intérêt et les hémorragies majeures mettent la vie de l’animal en jeu [1, 11].

4. Pronostic

Lors de tumeurs malignes des cellules folliculaires thyroïdiennes, la médiane de survie sans traitement est estimée entre 3 et 12 mois [10, 19]. Le pronostic est donc sombre à court terme, en l’absence de traitement, et justifie la prise en charge thérapeutique de notre animal.

5. Traitement

Si, comme dans le cas présent, la tumeur thyroïdienne est unilatérale, mobilisable, et qu’aucune métastase n’est mise en évidence ni aucun envahissement des structures adjacentes à la thyroïde (trachée, œsophage, tronc vago-sympathique, carotide), une exérèse chirurgicale complète est envisageable. Ce cas est cependant peu fréquent. Le caractère fortuit de notre découverte a contribué à une prise en charge précoce de la tumeur. Une étude réalisée sur 20 chiens opérés d’une tumeur de la thyroïde mobilisable rapporte une survie médiane postopératoire de 36 mois, malgré une mortalité postopératoire immédiate de 25 % (apparition d’un mégaœsophage, paralysie laryngée, complications de trachéostomie, hypocalcémie, etc.) (tableau 3) [9].

Lorsque la tumeur est non mobilisable, qu’elle envahit les structures adjacentes ou que son diamètre est supérieur à 7 cm, le traitement chirurgical seul paraît peu pertinent. Une étude effectuée sur 10 chiens présentant une tumeur infiltrante de grande taille et traités chirurgicalement rapporte une survie médiane de 10 mois [4].

Lors de tumeurs thyroïdiennes infiltrantes de grande taille, un traitement adjuvant à l’acte chirurgical apparaît donc incontournable. Il peut même être envisagé en première intention pour les tumeurs les moins facilement extirpables. La radiothérapie externe ou l’emploi d’iode 131 avant exérèse ont permis d’améliorer nettement les médianes de survie des chiens atteints d’une tumeur thyroïdienne volumineuse [3, 4, 14, 17]. L’adjonction postopératoire d’un traitement à l’iode 131 est également envisageable, avec des résultats encourageants (tableau 4) [19].

La place de la chimiothérapie adjuvante à l’exérèse chirurgicale des carcinomes thyroïdiens reste peu étudiée dans l’espèce canine [5, 8, 13].

L’adriblastine et les dérivés du platine ont été testés sur un nombre limité de cas [5, 13]. En raison du peu de données bibliographiques, leur emploi s’envisage plus particulièrement lors de dissémination métastatique dans le cas où le traitement à l’iode 131 est inaccessible. Chez notre chien, la découverte d’un embole a conduit à l’utilisation de l’adriblastine, molécule moins onéreuse que le carboplatine, mieux tolérée et plus facile d’emploi que le cisplatine. Une faible dose cumulée a été administrée. Il est donc difficile de mesurer son impact réel.

6. Hypothèses sur l’origine du nodule pulmonaire

La nature de la masse pulmonaire détectée par clichés radiographiques 15 mois après l’exérèse chirurgicale reste, dans le cas présent, indéterminée faute de caractérisation in vivo ou d’autopsie. Une métastase pulmonaire de l’adénocarcinome thyroïdien paraît plausible compte tenu du comportement métastatique de ce type de tumeur. L’analyse histologique de la masse cervicale controlatérale à l’adénocarcinome thyroïdien était importante dans la démarche clinique de ce cas. Le fait de n’avoir pas pu la réaliser est une faiblesse de la prise en charge de cette chienne. Bien qu’une première caractérisation cytologique de la masse ait été en faveur d’un lipome, sa nature est restée incertaine. En cas de malignité, elle aurait, elle aussi, pu être à l’origine d’une dissémination pulmonaire. Enfin, en raison de la nature unique du nodule pulmonaire, une tumeur primitive du poumon ou, éventuellement, une lésion non tumorale pulmonaire (abcès) sont également à considérer.

Conclusion

Ce cas présente l’originalité d’une démarche diagnostique et thérapeutique appliquée à une masse thyroïdienne de découverte fortuite. Au-delà de cet aspect, il rappelle que les tumeurs thyroïdiennes, bien que malignes et le plus souvent fortement infiltrantes, ne doivent plus conduire à l’euthanasie systématique de l’animal. Des solutions thérapeutiques existent, qui permettent d’offrir au chien une qualité de vie satisfaisante. De plus en plus de données relatives à la survie des animaux atteints sont disponibles, et ce pour les diverses options thérapeutiques possibles. Elles offrent une aide permettant d’informer au mieux les propriétaires. Cet éclairage est un préalable indispensable à une prise en charge thérapeutique qui est parfois relativement élaborée.

Références

  • 1. Barber L. Thyroid tumors in dogs and cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007;37:755-773.
  • 2. Bezzola P. Thyroid carcinoma and hyperthyroidism in a dog. Can. Vet. J. 2002;43:125-126.
  • 3. Brearley M, Hayes A. Hypofractionated radiation therapy for invasive thyroid carcinoma in dogs: a retrospective analysis of survival. J. Small Anim. Pract. 1999;40:206-210.
  • 4. Carver J, Kapatkin A, Patnail A. A comparison of medullary thyroid carcinoma and thyroid adenocarcinoma in dogs: a retrospective study of 38 cases. Vet. Surg. 1995;24:315-319.
  • 5. Fineman L, Hamilton T. Cisplatin chemotherapy for treatment of thyroid carcinoma in dogs: 13 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1998;34:109-112.
  • 6. Harari J, Patterson J. Clinical and pathological features of thyroid tumors in 26 dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986;188:1160-1164.
  • 7. Itoh T, Kojimoto A. Functional thyroid gland adenoma in a dog treated with surgical excision alone. J. Vet. Med. Sci. 2007;69:61-63.
  • 8. Jeglum K, Whereat A. Chemotherapy of canine thyroid carcinoma. Compendium. 1983;96:96-98.
  • 9. Klein M, Powers B. Treatment of thyroid carcinoma in dogs by surgical resection alone: 20 cases (1981-1989). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995;206:1007-1009.
  • 10. Lagadic M, Cohn-Bendit F. Tumeurs malignes de la thyroïde chez le chien: étude rétrospective de 137 cas. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. 1995;30:85-92.
  • 11. Liptak JM. Canine thyroid carcinoma. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22:75-81.
  • 12. Marks S, Koblik P. 99mTc--Pertechnetate imaging of thyroid tumors in dogs: 29 cases (1980-1992). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1994;204:756-760.
  • 13. Ogilvie G, Reynolds H. Phase II evaluation of doxorubicin for treatment of various canine neoplasms. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989;195:1580-1583.
  • 14. Pack L, Roberts R. Definitive radiation therapy for infiltrative thyroid carcinoma in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2001;42:471-474.
  • 15. Peterson M, Kintzer P. Radioactive iodine treatment of a functional thyroid carcinoma producing hyperthyroidism in a dog. J. Vet. Intern. Med. 1989;3:20-25.
  • 16. Théon A, Marks S. Prognostic factors and patterns of treatment failure in dogs with unresectable differentiated thyroid carcinomas treated with megavoltage irradiation. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000;216:1775-1779.
  • 17. Turrel J, McEntte M. Sodium Iodide I 131 treatment of dogs with non resectable thyroid tumors: 39 cases (1990-2003). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;229:542-548.
  • 18. Wisner E, Nyland T. Ultrasonography of the thyroid and parathyroid glands. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1998;28:973-990.
  • 19. Worth A, Zuber R. Radioiodide 131 I therapy for the treatment of canine thyroid carcinoma. Aust. Vet. J. 2005;83:208-214.

Points forts

→ Les tumeurs thyroïdiennes touchent le chien âgé de plus de 9 ans et sont malignes dans 87 % des cas.

→ Les tumeurs thyroïdiennes sont très rarement sécrétantes. Souvent le seul signe clinique remarqué est la présence d’une masse cervicale.

→ L’exérèse chirurgicale est une étape clé de la prise en charge des tumeurs mobilisables.

→ Les tumeurs très infiltrantes, donc non réséquables en première intention, répondent souvent favorablement à une radiothérapie, qu’elle soit externe ou par l’iode 131. Une exérèse chirurgicale peut ensuite compléter le traitement.

→ La place de la chimiothérapie est à l’heure actuelle encore mal codifiée.

1. Cette chienne croisée labrador obèse est présentée pour l’exploration d’une masse cervicale cranio-ventrale.

2. Scanner cervical. 2a. Noter la masse rétromandibulaire à droite, de densité graisseuse (tête de flèche).

2. Scanner cervical. 2b. Noter l’hypertrophie et l’hétérogénéité (rehaussée par le produit de contraste) de la thyroïde (tête de flèche) repoussant la carotide (flèche).

3. Scanner thoracique. Aucune métastase n’est visible radiologiquement. C : cœur ; VCC : veine cave caudale.

4. Exérèse chirurgicale de la thyroïde gauche. La capsule de la thyroïde est respectée après une dissection mousse et la ligature des artères et de la veine thyroïdiennes caudales.

TABLEAU 1
Analyses biochimiques sur sérum

TABLEAU 1Analyses biochimiques sur sérum

TABLEAU 2
Pourcentage des tumeurs thyroïdiennes selon leur type histologique

TABLEAU 2Pourcentage des tumeurs thyroïdiennes
selon leur type histologique

TABLEAU 3
Résultats d’études : pronostic lors de chirurgie sur une tumeur thyroïdienne infiltrante ou mobilisable

TABLEAU 3Résultats d’études : pronostic lors de chirurgie
sur une tumeur thyroïdienne infiltrante ou mobilisable

TABLEAU 4
Résultats d’études : pronostic selon le type de traitement lors de carcinome thyroïdien non réséquable

TABLEAU 4Résultats d’études : pronostic selon le type de traitement
lors de carcinome thyroïdien non réséquable
Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus

Boutique

Parce que l’échographie se démocratise et n’est plus réservée qu’au seul vétérinaire spécialiste, Hélène Kolb, Isabelle Testault, avec la collaboration de Delphine Rault et de Laure Gatel pour les chapitres ayant trait à l’appareil reproducteur, nous font partager dans cet ouvrage toute leur expertise en échographie abdominale du chien et du chat. L’aspect échographique normal et pathologique de chaque organe est décrit dans cet atlas de référence comprenant plus de 600 images.

En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

En savoir plus


Inscrivez-vous gratuitement à notre Newsletter

Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire Expert Canin et Expert Rural.

Retrouvez-nous sur
Abonné au Point Vétérinaire Expert Canin et/ou Expert Rural, retrouvez votre/vos revues(s) dans l'application Le Point Vétérinaire.fr
Télécharger l'application sous iPhone Télécharger l'application sous Android
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour vous proposer des services et offres adaptés à vos centres d’intérêts.X
Pour en savoir plus et paramétrer les cookies...