Le point Vétérinaire n° 316 du 01/06/2011
 

OPHTALMOLOGIE CANINE

Dossier

Arnaud Guionnet

Clinique vétérinaire des Étangs
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Isle-Adam

En cas de crise glaucomateuse, le traitement d’urgence reste similaire quelle que soit la pathogénie du glaucome. Selon la récupération visuelle obtenue ou espérée et le type de glaucome, la stratégie thérapeutique varie.

ÉTAPE 1 Conduite à tenir diagnostique

Lors de suspicion clinique de glaucome, une confirmation objective (mesure de la pression intra-oculaire [PIO]) doit être obtenue (figure 1, photo 1). Dans cette attente, l’instillation d’une goutte d’analogue de prostaglandine seul ou en association (Xalatan®(1), Travatan®(1), Lumigan®(1), Cosopt®(1), Duotrav®(1)) peut être envisagée, associée à un traitement non spécifique symptomatique (anti-inflammatoires stéroïdiens, morphiniques, etc.). Sur un œil non glaucomateux, celle-ci ne présente qu’un risque limité d’entraîner une aggravation de l’état clinique et peut engager une baisse de tension. Cette option a cependant le désavantage d’éventuellement masquer la crise glaucomateuse. Elle peut aussi être contestable en cas de luxation cristallinienne et d’uvéite sévère associée en raison de leur effet théoriquement pro-inflammatoire. Lors d’absence de vision, de signes cliniques évocateurs, ou si aucun praticien spécialisé n’est disponible, le doute doit faire pencher la balance en faveur de l’instillation d’une telle substance avant le renvoi.

ÉTAPE 2 Conduite à tenir thérapeutique

Une fois le glaucome diagnostiqué avec certitude, le traitement d’urgence de la crise glaucomateuse doit être mis en œuvre dans tous les cas (encadré 1, figure 2) [3]. Lors de glaucome secondaire, les mesures spécifiques sont également à mettre en place rapidement et le pronostic est discuté au cas par cas [5].

Lors de glaucome primaire et d’issue favorable (vision préservée ou recouvrée), un traitement chirurgical dit “curatif” est conseillé, voire indispensable pour donner à l’animal les meilleures chances de conserver ce résultat à moyen et long terme [1, 2, 4]. Les contraintes techniques et financières sont à discuter avec le propriétaire pour obtenir son consentement éclairé. Après l’intervention chirurgicale, selon l’évolution à long terme, un traitement médical adjuvant peut être ajouté si les valeurs de PIO remontent au-delà de celles qui sont souhaitées.

En cas d’échec de la procédure d’urgence, différentes options sont proposées. Un traitement médical palliatif peut être institué, poursuivi puis adapté s’il permet à l’animal de retrouver un confort de vie (encadrés 2 et 3). Si les propriétaires n’ont pas de réticence pécuniaire, une cyclodestruction par cryothérapie ou par photocoagulation peut être proposée de façon à limiter ou à retarder le besoin en collyres.

En cas d’échappement à long terme, un traitement chirurgical dit “palliatif” est à envisager. Il est à définir selon les moyens financiers des propriétaires, leurs considérations esthétiques et l’obstacle psychologique que représente, pour eux, le retrait définitif du globe oculaire. Ces procédures peuvent aussi être initialement proposées en présence de lésions intra-oculaires avancées, qui laissent à penser que l’équilibrage sur le long terme sera difficile. Il est également possible d’opter pour cette solution en première intention compte tenu du coût cumulé des traitements médicaux sur le long terme, si le budget des propriétaires est limité, ou que l’animal est réfractaire aux administrations répétées et multiples de substances par voie locale ou générale.

ÉTAPE 3
Conduite à tenir prophylactique

En cas de glaucome primaire, l’hypertension oculaire se caractérise souvent par une atteinte de l’œil adelphe, différée de quelques semaines à quelques mois, voire des années [3]. La mise en place d’un traitement prophylactique pour cet œil sain lors du premier accès d’hypertension a montré son intérêt dans la protection de celui-ci et, a minima, permet de reculer l’échéance de manière significative. Les protocoles utilisés dépendent des praticiens. L’instillation continue d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique une ou deux fois par jour ou d’analogues de prostaglandine une fois par jour dans l’œil adelphe est ainsi recommandée.

Conclusion

Le glaucome est une affection oculaire grave dont les effets sont rapides et dévastateurs. Savoir référer en l’absence d’un équipement adéquat fait partie intégrante de la prise en charge du cas. Le glaucome, une fois diagnostiqué, relève en urgence d’un traitement non spécifique visant à retrouver des niveaux de pression intra-oculaire les plus proches possibles de la norme. Ensuite, selon les résultats obtenus (vision ou non), les moyens financiers et la motivation des propriétaires, le traitement au long cours est curatif ou palliatif, en gardant à l’esprit que le pronostic visuel reste réservé à moyen terme dans tous les cas.

(1) Médicament humain.

Références

  • 1. Bentley E, Miller PE, Murphy CJ et coll. Combined cycloablation and gonioimplantation for treatment of glaucoma in dogs: 18 cases (1992-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999; 215(10): 1469-1472.
  • 2. Cook C, Davidson M, Brinkmann M et coll. Diode laser transcleral cyclophotocoagulation for the treatment of glaucomas in dogs: results of six and twelve months follow up. Vet. Comp. Ophtalmol. 1997; 7: 148-154.
  • 3. Gelatt KN. Canine glaucoma. In: Gelatt KN, ed. Veterinary Ophtalmology. 4th ed. Blackwell Publishing, Ames. 2007: 753-802.
  • 4. Grozdanic SD, Matic M, Betts DM et coll. Recovery of canine retina and optic nerve function after acute elevation of intraocular pressure: implications for canine glaucoma treatment. Vet. Ophtalmol. 2007; 10(1): 101-107.
  • 5. Shields MB, Ritch R, Krupin T. Classifications of the glaucomas. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The glaucomas: clinical science. 2nd ed. Mosby, St Louis. 1996: 717-725.

ENCADRÉ 1
Traitement de la crise glaucomateuse en urgence

Paracentèse de la chambre antérieure

La paracentèse de la chambre antérieure est proposée de plus en plus souvent en première intention si la tension dépasse les 45 mmHg. À utiliser dans tous les cas lors d’échec de la thérapie médicamenteuse.

Voie parentérale

→ Mannitol à la dose de 1 g/kg par voie intraveineuse sur 30 minutes, à renouveler si besoin dans les 5 heures suivantes (Mannitol Aguettant®(1)10 %).

→ Acétazolamide, sauf contre-indication absolue, à la dose de 10 mg/kg par voie intraveineuse (Diamox®(1)).

+/-

→ AIS pour les complications d’uvéite secondaire : méthylprednisolone à la dose de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire (Solu-médrol®), ou dexaméthasone à 0,1 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire (Dexavene®, Dexazone®, Cortamethasone®).

→ Morphinique, morphine à la dose de 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, en bolus répétés tous les quarts d’heure jusqu’à obtenir le degré d’analgésie souhaité (Morphine Aguettant Sulfate®(1), ampoule à 1 mg/ml).

Voie locale

→ Inhibiteur de l’anhydrase carbonique : dorzolamide (Trusopt®(1)) ou brinzolamide (Azopt®(1)).

→ Analogue de prostagladine : latanoprost (Xalatan®(1)) ou travoprost (Travatan®(1)).

+/-

→ β-bloquant : timolol (Timoptol®(1)).

→ Myotiques : pilocarpine (Pilocarpine Chibret 1 %®(1)).

Neuroprotection

→ Inhibiteur des canaux calciques : amlodipine (Amlor®(1)) 0,625 mg/kg, flunarizine (Sibélium®) 1 mg/kg ? per os (discuté et non validé).

En cas d’échec des traitements, il convient d’envisager leur renouvellement en tenant compte des effets secondaires acceptables. Si aucun résultat n’est obtenu malgré tout, une prise en charge chirurgicale palliative est envisagée : énucléation, prothèse intrasclérale, etc.

AIS : anti-inflammatoire stéroïdien.

ENCADRÉ 2
Molécules du traitement médical d’entretien

Traitement symptomatique de l’hypertension oculaire

→ Inhibiteur de l’anhydrase carbonique : brinzolamide (Azopt®(1)), dorzolamide (Trusopt®(1)).

→ Analogue de prostaglandine.

β-bloquant : timolol (Timoptol®(1)) (notamment dans les présentations combinées).

Traitement adjuvant

→ AIS ou AINS par voie générale.

→ AIS par voie locale, sauf complication d’ulcération cornéenne.

→ Substituts de larmes, en présence d’une buphtalmie ou d’une kératite d’exposition associée.

Neuroprotection

→ Amlodipine (Amlor®(1)).

AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien ; AIS : anti-inflammatoire stéroïdien.

ENCADRÉ 3
Gestion du traitement médical d’entretien

La thérapeutique est adaptée selon la réponse au traitement, l’observance possible par le propriétaire, les moyens financiers de celui-ci et le caractère de l’animal.

Les rythmes initiaux peuvent être de :

– trois ou quatre instillations quotidiennes d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, des AIS par voie locale, des substituts de larmes et des β-bloquants ;

– deux instillations pour les analogues de prostaglandine (photo 2).

Les formes en pommade permettent de s’assurer un effet continu des substances locales par trois ou quatre applications quotidiennes.

Les préparations combinées (Cosopt®(1), Duotrav®(1)) permettent d’éviter l’instillation d’un collyre supplémentaire et les contraintes qui en découlent.

En fonction de la réponse de l’animal lors du suivi et de l’observance possible, les traitements par voie générale sont arrêtés progressivement selon le confort et les valeurs de la pression intra-oculaire. Puis les instillations d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont effectuées deux fois par jour et celles d’analogues de prostaglandine une fois par jour. L’un des deux collyres peut être suspendu selon l’évolution, de préférence l’inhibiteur de l’anhydrase carbonique, car les analogues de prostaglandine possèdent un effet prolongé et efficace qui peut suffire à lui seul en phase d’entretien chez certains animaux à raison d’une instillation quotidienne. Les AIS locaux sont aussi diminués selon le besoin, jusqu’à déterminer le traitement minimal efficace.

Le brinzolamide (Azopt®(1)) ou le dorzolamide (Trusopt®(1) ou en association Cosopt®(1)) peuvent être indifféremment utilisés en première intention. Il est possible de passer de l’un à l’autre en cas d’intolérance locale. Le brinzolamide est théoriquement moins irritant en raison du pH neutre du collyre. Cependant, selon notre expérience, des cas d’intolérance locale au brinzolamide ont été observés.

L’emploi du travoprost, de par son action prolongée et son efficacité d’environ 18 heures, permet de passer rapidement à une instillation quotidienne.

AIS : anti-inflammatoire stéroïdien.

1. Mesure de la pression intra-oculaire au Tono-Pen® chez un chien. La prise de tension intra-oculaire à l’aide d’un matériel adapté est indispensable à l’établissement du diagnostic et de la stratégie thérapeutique.

FIGURE 1
Conduite à tenir lors de suspicion clinique de glaucome chez le chien

FIGURE 2
Conduite à tenir thérapeutique lors de glaucome chez le chien

PIO : pression intra-oculaire.

2. Instillation de collyre chez un chien. Le traitement local lors de glaucome comprend également l’instillation de collyres autres que ceux à visée hypotensive pour le confort de l’animal.

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