Le point Vétérinaire Canin n° 314 du 01/04/2011
 

CHIRURGIE CUTANÉE

Article de synthèse

Michaël Rabillard*, Olivier Gauthier**


*Service de chirurgie-anesthésie
CHUV Oniris
Atlanpole La Chantrerie
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3
**Service de chirurgie-anesthésie
CHUV Oniris
Atlanpole La Chantrerie
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3

En prenant soin de respecter les règles de la chirurgie générale et cutanée, les lambeaux locaux représentent une solution simple et efficace pour traiter les plaies de grande taille.

Résumé

→ La réussite des lambeaux locaux passe par le respect des principes fondamentaux de la chirurgie reconstructrice. Ceux-ci sont répartis en deux catégories : les lambeaux d’avancement et de rotation. Les lambeaux en H et les lambeaux de transposition sont les plus utilisés et permettent une reconstruction dans des zones très diverses. Lors de déficits de plus grande taille, le recours à une combinaison de lambeaux locaux représente une solution alternative. Enfin lors de complications, l’approche doit toujours être raisonnée (identification des causes) avant de réaliser une éventuelle seconde chirurgie.

Les lambeaux locaux sont réalisés à partir de territoires situés à proximité du déficit cutané [3, 4, 5, 6, 7]. Dans la large majorité des cas, certaines lignes d’incision du site donneur sont communes aux marges de la plaie à couvrir. Comme pour toute chirurgie cutanée, les artères cutanées directes (principales ou secondaires) doivent être préservées.

Le lambeau, une fois incisé, est déplacé vers le site receveur où il est suturé. La méthode de déplacement définit les différents types de lambeaux locaux.

RÉALISATION ET UTILISATION DES LAMBEAUX LOCAUX

1. Lambeaux d’avancement

Les lambeaux d’avancement restent les plus simples, mais demandent une quantité importante de peau souple dans le voisinage du déficit à couvrir. Une base large permet d’assurer une vascularisation suffisante. Facile à réaliser, ces lambeaux donnent des résultats esthétiques très satisfaisants (rapprochement de zones de poils similaires).

Lambeau monopédiculé simple = “lambeau en U” ou “lambeau d’avancement simple”

Il s’agit du lambeau le plus simple à réaliser, mais aussi celui qui demande le plus de tissu cutané. Le déficit cutané est transformé en lésion rectangulaire ou carré si nécessaire. Au préalable, les capacités d’avancement sont vérifiées en mobilisant la peau adjacente. La plaie est prolongée par deux incisions cutanées de façon à élever le lambeau là où la peau est la plus abondante et facilement mobilisable. Le lambeau est élevé par dissection sous-cutanée. Sa longueur est au moins égale à celle de la plaie à couvrir. Cependant, il est fréquemment nécessaire de l’augmenter. Il suffit pour cela de prolonger les incisions cutanées. La longueur maximale du lambeau correspond à deux fois sa largeur. Les marges du lambeau sont apposées à celles de la plaie par des sutures sous-cutanées puis des sutures cutanées (figure 1).

Double lambeau d’avancement monopédiculé : “lambeau en H”

Deux lambeaux monopédiculés sont définis de chaque côté de la lésion, puis translatés vers son centre (photos 1a1b1c à 1d). Chaque lambeau est réalisé comme un lambeau simple d’avancement, selon les mêmes règles. En doublant le lambeau en avancement, une longueur moitié moins importante est nécessaire pour couvrir une même distance. Pour chaque lambeau, le rapport base/longueur est donc amélioré et la vascularisation meilleure. Au bilan, deux petits lambeaux valent mieux qu’un grand [5, 6, 7].

Les lambeaux en H permettent de combler de nombreux déficits sur l’ensemble de la surface cutanée, notamment sur les flancs et le thorax.

Double lambeau d’avancement monopédiculé : incision de décharge

Les doubles lambeaux d’avancement monopédiculés sont aussi connus dans la pratique chirurgicale comme des incisions de décharge. Leur double base augmente leur vascularisation. L’incision réalisée est parallèle au grand axe de la plaie à refermer. La zone donneuse peut ne pas être refermée, si nécessaire. Ce type de lambeau est utilisé notamment pour refermer les plaies de taille modérée sur les extrémités (moins de 30 % de la circonférence du membre) (figure 2) [2].

2. Lambeaux de rotation

Dans ce cas de figure, le lambeau pivote autour d’un point de rotation, mais l’ensemble des règles fondamentales s’appliquant aux lambeaux de proximité sont respectées de la même façon (prise en compte de l’élasticité de la zone, taille du pédicule, sens de déplacement, etc.).

Lambeau de rotation stricto sensu

Le lambeau de rotation permet de combler des déficits de forme triangulaire. Il est défini par un arc de cercle dont la longueur correspond au moins à quatre fois celle d’un côté du déficit. Son utilisation reste assez restreinte, mais il convient parfaitement à des zones comme la tête, le cou ou bien la région périnéale (figure 3).

Lambeau de transposition

Le lambeau de transposition est un lambeau rectangulaire (identique à celui d’un lambeau d’avancement) dont le glissement s’effectue autour d’un point de rotation (généralement à 45 ou 90°) (figure 4, photos 2a2b à 2c). Ces lambeaux sont très utiles dans les zones où les plasties cutanées en H ne sont pas réalisables. Ils s’adaptent même parfaitement à des zones comme les plis axillaires ou inguinaux où l’excédent de peau permet de combler des déficits en région sternale, inguinale ou crurale [4, 5, 6, 7, 8].

3. Association de lambeaux

→ Lors de déficit cutané majeur, plusieurs lambeaux de transposition de petite taille peuvent être utilisés en association. Ces combinaisons rendent plus sûre la réussite de la plastie. Le ratio base/longueur est meilleur pour deux lambeaux que pour un seul plus grand, et la vascularisation est donc meilleure. De même, les tensions sont mieux réparties et non accumulées sur un seul et unique lambeau. Ainsi, deux lambeaux de transposition peuvent être associés pour couvrir de larges déficits, par exemple au niveau inguinal (photos 3a3b à 3c) [1, 5, 6, 7, 8].

→ Deux lambeaux de différents types peuvent tout aussi bien être associés. Par exemple, lors de plaie consécutive à l’exérèse d’une tumeur cutanée excisée de façon carcinologique, la large plaie est gérée dans un premier temps par des pansements hydrocolloïdes. Ceux-ci permettent la réduction de sa taille par contraction, ainsi que la constitution d’un tissu de granulation mature et homogène. Un premier lambeau d’avancement simple monopédiculé permet une réduction de la plaie par moitié. La réserve de peau dorso-lombaire est utilisée. Le second lambeau employé est un lambeau de transposition. Dans ce cas, c’est la réserve de peau du pli inguinal qui, par une rotation à 90°, permet de couvrir le reste de la plaie. Le pédicule de chaque lambeau, large et respectant un ratio base/longueur suffisant, assure leur viabilité. Leur déplacement est réalisé en respectant les lignes de tension, l’apposition est pratiquée sans tension (photos 4a4b4c4d à 4e).

COMMENT GÉRER ET PRÉVENIR LES COMPLICATIONS

→ Malgré leurs nombreux avantages, les lambeaux cutanés sont soumis à des complications pouvant conduire à des retards de cicatrisation, à des déhiscences, voire à leur rejet complet. Dans les cas où ces complications affectent à la fois le site receveur et le site donneur, les conséquences peuvent être dramatiques, avec pour résultat des plaies plus larges que celles d’avant la reconstruction [6, 7].

→ Un premier type de complications est dû à des erreurs techniques dans la réalisation même du lambeau. Un choix mal adapté, une longueur insuffisante ou un mauvais déplacement sont à l’origine de trop fortes tensions. Une base trop étroite ou des incisions sur celle-ci sont responsables de nécrose vasculaire (photos 5a et 5b).

→ Les lambeaux sont également exposés aux complications plus classiques des plaies. Les œdèmes sont particulièrement fréquents, et favorisent les surinfections et les déhiscences (photo 6). La gêne ou la douleur générées par le lambeau peuvent être à l’origine d’automutilation. L’étendue de la zone de cicatrisation des plasties cutanées implique une grande rigueur dans l’ensemble des mesures per– et postopératoires afin de prévenir ces complications.

→ Lors de déhiscences, un nouveau parage est nécessaire. Dans certains cas, la viabilité générale du lambeau est conservée et les plaies résultantes peuvent être gérées en seconde intention (photos 7a7b à 7c). Même si le résultat peut être décevant, cela évite de réaliser une seconde plastie, techniquement plus délicate. Pour d’autres cas plus graves, la plaie résiduelle après l’échec du lambeau est au moins aussi large que la plaie initiale. Une nouvelle reconstruction est alors à envisager, la difficulté de la cicatrisation par seconde intention demeurant la même. Avant la seconde plastie, une nouvelle gestion est très utile sinon obligatoire pour réduire la plaie et stabiliser le tissu de granulation, notamment pour prévenir une infection (encadré).

Conclusion

Les lambeaux de proximité permettent de combler de manière aisée une grande majorité de déficits cutanés. Lorsque la taille du déficit dépasse les capacités de glissement de la peau adjacente, des lambeaux plus complexes (comme les lambeaux axiaux ou à distance) ou des greffes sont alors à envisager.

Références

  • 1. Fossum TW. Surgery of the integumentary system. Small Animal Surgery, Mosby, St Louis. 2002:165-174.
  • 2. Fowler D. Distal limb and paw injuries. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2006;36:819-845.
  • 3. Hedlund CS. Large trunk wounds. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2006;36:847-872.
  • 4. Hunt GB. Skin fold advancement flaps for closing large sternal and inguinal wounds in cats and dogs. Vet. Surg. 1995;24:172-175.
  • 5. Pavletic MM. Local Flaps. In: Atlas of small animal reconstructive surgery. WB Saunders, Philadelphia. 1999;237-264.
  • 6. Pavletic MM. Pedicle grafts. In: Slatter textbook of small animal practice. T. 1er. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:292-321.
  • 7. Trout NJ. Principles of plastic and reconstructive surgery. In: Slatter textbook of small animal practice. T. 1er. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:274-292.
  • 8. White AS. Management of specific skin wounds. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2006;36:895-912.

Points forts

→ Assez simples dans leur réalisation, les lambeaux en H permettent notamment de couvrir des plaies sur les flancs et le thorax.

→ Les lambeaux de transposition sont très utiles car ils peuvent être réalisés sur des zones moins adaptées aux lambeaux en H, comme les régions axillaires et inguinales.

→ Les associations de lambeaux locaux, en alliant sécurité et adaptabilité, représentent une solution alternative pour les déficits de grande taille.

→ Lors de déhiscences, les causes de la complication doivent être identifiées et la plaie remise au net avant d’envisager une nouvelle reconstruction.

ENCADRÉ
Antibiogramme

Un antibiogramme en début de prise en charge d’une plaie n’est pas indispensable. En effet, la plupart des bactéries incriminées lors de surinfection des reconstructions ne sont pas celles isolées au début de la prise en charge (moins de 10 % des bactéries isolées au départ sont responsables des infections retrouvées par la suite). Ainsi, une antibiothérapie choisie à la suite d’un tel antibiogramme risque de ne pas cibler les bactéries réellement responsables d’une infection future.

Par conséquent, il apparaît préférable de ne réaliser l’antibiogramme que sur le tissu de granulation avancé, le jour même de la reconstruction (ou peu de temps avant, 1 ou 2 jours au maximum). L’antibiogramme a alors plus de chance de cibler les bactéries réellement incriminées.

Ainsi, pour des plaies sales traumatiques, il est préférable de réaliser l’antibiogramme selon ce timing. En revanche, lors de plaie très chronique pour laquelle plusieurs traitements antibiotiques ont été réalisés ou bien en cas de déhiscence ou de complications d’une reconstruction, l’antibiogramme peut être effectué plus précocement, en début de prise en charge, ou du moins au début d’une nouvelle prise en charge.

FIGURE 1
Différents lambeaux d’avancement

A : Dissection sous-cutanée. La longueur Y peut excéder 2Z. B : Apposition des marges du lambeau aux marges de la plaie. C : Excédents de peau (appelés « oreilles ») sur le site donneur souvent présents à la base d’un lambeau d’avancement. D : Excision de ces excédents afin d’achever l’apposition cutanée jusqu’à la base du lambeau. Attention cette excision se fait sur le site donneur et non sur le lambeau.

1. Exérèse d’un mastocytome et reconstruction par double lambeau d’avancement monopédiculé. 1a. Exérèse monobloc d’un mastocytome.

1. Exérèse d’un mastocytome et reconstruction par double lambeau d’avancement monopédiculé. 1b. Définition du double lambeau monopédiculé.

1. Exérèse d’un mastocytome et reconstruction par double lambeau d’avancement monopédiculé. 1c. Avancement et sutures du plan sous-cutané.

1. Exérèse d’un mastocytome et reconstruction par double lambeau d’avancement monopédiculé. 1d. Suture du plan cutané avec des points simples.

2. Traitement d’une plaie périnéale chez un chat par lambeau de transposition. 2a. Définition du lambeau avant rotation à 45°.

2. Traitement d’une plaie périnéale chez un chat par lambeau de transposition. 2b. Le lendemain de l’intervention.

2. Traitement d’une plaie périnéale chez un chat par lambeau de transposition. 2c. 11 jours plus tard au retrait des points.

3. Association de lambeaux de transposition. 3a. Mastocytome en région pénienne.

3. Association de lambeaux de transposition. 3b. Déficit cutané après exérèse total du pénis.

3. Association de lambeaux de transposition. 3c. Urétrostomie scrotale et reconstruction par un double lambeau de transposition.

4. Association de lambeaux de différents types. 4a. Large plaie après excision de tumeur.

4. Association de lambeaux de différents types. 4b. Plaie après plusieurs jours de gestion.

4. Association de lambeaux de différents types. 4c. Premier lambeau, avancement simple monopédiculé.

4. Association de lambeaux de différents types. 4d. Second lambeau, transposition à 90°.

4. Association de lambeaux de différents types. 4e. Apposition sans tension.

5. Complication d’un lambeau mal adapté. 5a. Sur ce lambeau de transposition, la base est trop réduite.

5. Complication d’un lambeau mal adapté. 5b. Nécrose vasculaire du même lambeau : le ratio base/longueur est trop faible pour assurer sa vascularisation à 48 heures postopératoires.

6. Complication classique d’une plaie. Plastie en H cicatrisée, mais présentant une légère déhiscence et un œdème résiduel.

7. Déhiscence de plaie. 7a. Lambeau de transposition à 90°.

7. Déhiscence de plaie. 7b. Déhiscence de sutures.

7. Déhiscence de plaie. 7c. Après parage, trois plaies résiduelles sont présentes, chacune pouvant cicatriser par seconde intention.

FIGURE 2
Double lambeau d’avancement monopédiculé

A : Vérification de la réserve de peau au pourtour de la plaie. B : Incision parallèle à la plaie. C : Le déplacement permet la fermeture du déficit. Dans certains cas, le site donneur peut être refermé. Sinon, il l’est par seconde intention.

FIGURE 3
Lambeau de rotation

A : Définition du lambeau. B : Incision. C : Suture.

FIGURE 4
Lambeau de transposition

A : La base du lambeau est égale à la largeur du déficit et définit le point de pivot autour duquel sa rotation est effectuée. B : La longueur du lambeau est définie par la distance entre le point de pivot et la marge la plus éloignée du déficit cutané créé. C : Une fois les dimensions définies, le lambeau est élevé. Déplacement du lambeau (rotation à 90°) et implantation sur le site receveur. D : Le site donneur est refermé grâce à sa réserve de peau.

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