Le point Vétérinaire Canin n° 313 du 01/03/2011
 

CHIRURGIE CUTANÉE

Article de synthèse

Michaël Rabillard*, Olivier Gauthier**


*Service de chirurgie-anesthésie
CHUV Oniris
Atlanpole La Chantrerie
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3
**Service de chirurgie-anesthésie
CHUV Oniris
Atlanpole La Chantrerie
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3

Une première approche pratique et abondamment illustrée de la chirurgie cutanée par l’utilisation de lambeaux. Un deuxième article détaillera la réalisation des lambeaux locaux dans le prochain numéro.

Résumé

→ Les caractéristiques de la peau des carnivores domestiques offrent de multiples options pour la fermeture d’une plaie. Parmi elles, les lambeaux cutanés constituent une solution majeure aux plaies de grande taille et/ou avec des tensions.

Gestion de la plaie et planification de l’intervention sont les deux principales étapes à ne pas négliger avant de passer au bloc.

Les règles de la chirurgie générale et celles particulières à la chirurgie cutanée guident alors le praticien dans le choix et la réalisation de ces reconstructions et conditionnent leur réussite.

La chirurgie cutanée qui comprend la gestion des plaies, la fermeture et la reconstruction représente une part importante de l’activité vétérinaire. Chez les carnivores domestiques, les plaies sont très variées (aussi bien pour leur origine que leur superficie) et les techniques de reconstruction par lambeaux constitue une part essentielle de l’arsenal thérapeutique.

POURQUOI CHOISIR LA FERMETURE PAR UN LAMBEAU CUTANÉ ?

→ Toute fermeture de plaie doit respecter des règles fondamentales adaptées à la nature même de la plaie ainsi qu’à son degré de contamination. Au préalable, la gestion de cette plaie permet au chirurgien d’intervenir en tissu sain et bien vascularisé. Puis, selon le bilan clinique, il choisit de fermer immédiatement la plaie en première intention (fermeture primaire) ou de manière retardée, avant la formation d’un tissu de granulation (fermeture primaire retardée), ou bien il opte pour une cicatrisation en seconde intention [1]. Dans des cas plus rares, la plaie peut être refermée par apposition directe sur le tissu de granulation à la suite d’une gestion en seconde intention dans un premier temps, qui a permis la réduction de la plaie (troisième intention) [5].

→ Dans la majorité des cas, l’élasticité importante de la peau des carnivores domestiques facilite les fermetures primaires sur des déficits réduits. Les sutures doivent être mises en place sans tension majeure. Utiliser un important diamètre de suture ne constitue jamais une solution face à des tensions trop excessives [1, 9, 15, 20].

→ Lors de déficits majeurs, le recours à une cicatrisation en seconde intention apparaît faussement comme la solution la plus avantageuse. En effet, sa mise en œuvre semble simple et le rôle du vétérinaire se limiter à refaire des pansements régulièrement et regarder la plaie cicatriser. Néanmoins, la gestion du tissu de granulation et de son épithélialisation demeure le plus souvent longue et fastidieuse. Elle nécessite quotidiennement des soins locaux adaptés difficilement pris en charge par les propriétaires. De plus, le résultat est parfois inesthétique avec un épithélium glabre, rosé et contracté [10, 12, 15]. Ces contractures cutanées sont possiblement à l’origine d’une gêne de locomotion. Au final, la cicatrisation par seconde intention peut se révéler longue et coûteuse avec un résultat décevant ou insuffisant (photo 1).

→ Dans certains cas, cette voie est condamnée à l’échec. Ainsi, les plaies sur la portion distale des membres de plus de 30 à 50 % de la circonférence constituent des pertes de substance trop importantes.

→ De plus, certaines zones nécessitent une couverture immédiate car elles présentent des structures nobles n’autorisant pas la cicatrisation en seconde intention (articulations, tendons, artères, veines et nerfs majeurs) [27].

Ainsi, le recours aux lambeaux cutanés apparaît comme une solution à privilégier.

COMMENT S’EFFECTUE LA VASCULARISATION DU LAMBEAU ?

→ Un lambeau cutané est une section de peau et de tissu sous-cutané conservant une attache (ou “pédicule”) qui lui confère une vascularisation. La base de la réussite de tout lambeau cutané est sa vascularisation. Connaître l’organisation générale de la vascularisation cutanée des carnivores domestiques, ainsi que l’anatomie de celle-ci sur l’ensemble de la surface corporelle est donc primordial.

→ La peau est constituée de plusieurs couches et repose sur l’hypoderme. Celui-ci présente une importance majeure en chirurgie cutanée (figure 1). Deux couches, l’épiderme et le derme, constituent la peau. L’épiderme est subdivisé en trois couches : la couche basale (ou cylindrique), la couche malpighienne et la couche cornée. Les deux premières par leur activité mitotique permettent la prolifération des cellules épidermiques. Le derme confère à la peau son élasticité car il est constitué de fibres de collagène et d’élastine et baigné par une substance mucopolysaccharidique. Il présente également un riche réseau de capillaires sanguins et lymphatiques associé aux structures annexes (follicule pileux et muscles érecteurs, glandes sébacées et sudoripares).

→ L’hypoderme (ou tissu sous-cutané), situé sous la peau, est composé essentiellement de graisse et d’un réseau lâche de fibres élastiques et de collagène. Deux couches importantes sont distinguées : la couche sous-cutanée adipeuse et la couche sous-cutanée fibreuse contenant le muscle panniculaire [11, 20, 26]. L’hypoderme joue un rôle fondamental dans la vascularisation de la peau puisque les artères cutanées directes le traversent pour rejoindre le derme.

→ La vascularisation cutanée est fondée sur ces mêmes trois niveaux reliés entre eux. Le plexus sous-dermique reste le plus important. Ses vaisseaux parallèles à la peau sont à l’origine des réseaux dermiques et épidermiques. Les lambeaux locaux (avancement, rotation, transposition) sont définis sur la vascularisation sous-dermique. Les lambeaux axiaux (ou pédiculés artériels) sont des lambeaux de plus grande superficie incorporant une artère cutanée directe.

→ L’ensemble de la vascularisation cutanée a pour origine ces branches artérielles segmentaires naissant à partir de l’aorte ou de l’artère cutanée directe. Chez le chien et le chat, ces artères cutanées directes parallèles au plan cutané irriguent de larges territoires cutanés. La réussite d’un lambeau cutané repose sur la préservation de ces artères cutanées directes majeures ou secondaires [9, 11, 20, 22, b26]

→ Une dizaine d’artères cutanées directes principales recouvrent l’ensemble de la surface corporelle. Elles délimitent de vastes territoires cutanés qui peuvent être déplacés en conservant l’intégralité de leur vascularisation, donc optimiser la réussite de leur future implantation. Les connaître (leur origine et leur cheminement) permet d’entreprendre des lambeaux bien vascularisés pouvant couvrir de larges déficits (les lambeaux axiaux) (figure 2). De la même façon, les artères cutanées directes de plus faible diamètre doivent être préservées lors de la réalisation de lambeaux locaux [9, 11, 20, 24, 26].

QUELS SONT LES DIFFÉRENTS TYPES DE LAMBEAUX ?

Plusieurs classifications des types de lambeaux (selon la vascularisation, la localisation, la structure) existent. Celle retenue pour cet article demeure la plus simple. Elle distingue :

– les lambeaux de proximité ou lambeaux locaux ;

– les lambeaux axiaux ou lambeaux péninsulaires/insulaires ;

– les lambeaux à distance : tunnellisation (encadré 1).

RÈGLES DE RÉALISATION D’UN LAMBEAU

1. Asepsie et utilisation raisonnée des antibiotiques

→ Aucune chirurgie reconstructrice ne peut s’envisager sans un respect strict des règles d’asepsie. Les précautions prises doivent être équivalentes à celles de la chirurgie ostéo-articulaire. Toute plastie cutanée doit être préservée d’une infection sous peine de retarder la cicatrisation ou de compromettre l’ensemble de la reconstruction. En pratique, il convient de réaliser une tonte très large, en prévoyant les déplacements de peau nécessaires à la réalisation du lambeau. La préparation doit être aussi rigoureuse sur le site receveur que sur le site donneur [11, 15, 20, 23, 27, 28].

→ Une antibioprophylaxie est mise en place en phase préopératoire (administration intraveineuse d’antibiotiques à large spectre lors de la prémédication anesthésique), puis poursuivie toutes les 1 à 3 heures pendant l’intervention et 8 heures après [9, 11, 18, 23, 25]. L’antibiothérapie est poursuivie selon le type de plaie d’origine (morsure, lésion par corps étranger, accident de la voie publique) et peut être modifiée en fonction des données d’un antibiogramme réalisé au préalable.

2. Réalisation des sutures : matériel et technique

Les fils monobrins sont à privilégier car ils sont acapillaires, moins traumatiques et moins inflammatoires que les polyfilaments, et la décimale est à adapter en fonction du poids de l’animal, le plus souvent déc. 1,5 à 3 (USP 4/0 à 2/0). L’apposition des marges sous-cutanées est généralement réalisée par des points séparés en nombre le plus réduit possible afin de ne pas compromettre la vascularisation du plexus sous-dermique. Un surjet simple peut aussi être utilisé. Un surjet intradermique permet une apposition parfaite de la peau et une diminution du nombre de points cutanés nécessaires. La suture de la peau est préférentiellement réalisée par des points simples (photo 2). Pour les longueurs plus importantes, des surjets ou des agrafes peuvent être utilisés sur les zones rectilignes sans tension. Les points simples sont alors réservés aux coins et aux zones plus critiques [4, 9, 20].

3. Gestion des espaces morts

Quel que soit le type de lambeau utilisé, l’élévation cutanée crée un espace mort aussi bien sur le site receveur que sur le site donneur. Si aucune mesure visant à contrer cet espace mort n’est prise, le développement de collections demeure une cause majeure de complications sur l’ensemble de la plastie.

Sutures d’apposition

Des sutures spécifiques permettent de plaquer les tissus sous-cutanés avec les tissus profonds. Elles sont réalisées de proche en proche en commençant par les zones les plus profondes pour finir sous les marges de la plaie [11, 12, 16]. Cette apposition des tissus doit être réalisée avec précaution et le nombre de points limité afin de préserver les artères cutanées directes. Les points transfixants les tissus profonds et la peau et s’appuyant sur des morceaux de drains silicones sont déconseillés. Ils peuvent créer des nécroses cutanées et sont risqués pour les artères cutanées directes [9, 12, 19, 20]. Enfin, plusieurs auteurs conseillent de conserver ces espaces morts dans des localisations bien précises. Par exemple, les plis axillaires et inguinaux demeurent des excédents de peau autorisantla mobilisation des membres. Lors de chirurgie cutanée, leur préservation ou leur restitution est fondamentale afin de faciliter la cicatrisation [1, 6].

Drainage

→ Le drainage reste souvent la solution la plus simple et la plus rapide [8, 9, 12, 19]. Un drainage passif est suffisant pour la plupart des lambeaux de proximité et certains lambeaux axiaux. Il peut être réalisé par un drain de Penrose qui fonctionne par capillarité et gravité (photos 3a et 3b). Sa sortie est ménagée en partie déclive et à l’extérieur du lambeau afin d’éviter de léser sa vascularisation. Laissé en place durant 2 à 5 jours, il nécessite des soins quotidiens de désinfection. S’il est peu onéreux et simple d’utilisation, le drainage passif possède une efficacité et une rapidité d’action assez relatives par rapport au drainage actif. De plus, la sortie du drain constitue également une voie d’entrée de bactéries. Elle requiert donc des soins plus importants.

→ Pour des plaies exsudatives ou bien les lambeaux avec un large espace mort, un drainage actif (par aspiration continue) peut être recommandé. Sa sortie est généralement beaucoup plus petite et le bandage nécessaire moins important. Il permet une élimination plus rapide de l’espace mort. Des systèmes de drainage actif sont disponibles dans le commerce. Des seringues ou des tubes sous vide peuvent constituer la base de solutions de drainage actif moins onéreuses.

→ En plus de la gestion des espaces morts, un drainage est indispensable en cas de contamination de la plaie. Généralement, lors de chirurgie oncologique, il est à éviter car il peut favoriser la dissémination des cellules tumorales et donc l’extension locale des marges affectées. Quand la reconstruction n’est envisagée que dans un second temps, après qualification histologique des marges, le recours au drainage est plus envisageable.

Pansement compressif et protecteur

La mise en place d’un pansement permet à la fois de participer à la fermeture de l’espace mort, de protéger la plastie cutanée contre les agressions extérieures et de contenir les forces pouvant s’appliquer sur les zones de cicatrisation. Sur le corps de l’animal, des pansements où la couche matelassée est renforcée sont utilisés. Une plastie sur un membre peut être protégée par un pansement de Robert-Jones modifié pour limiter ses propriétés contentives [14, 19]. Diminuer, voire supprimer, les tensions créées par les mouvements augmente les chances de cicatrisation. Une immobilisation temporaire par fixation externe peut même se révéler une solution efficace et une excellente solution alternative à un pansement difficile à conserver ; c’est le cas notamment pour les larges plaies en région articulaire [1, 27]. Par exemple, cette solution peut être utilisée pour une plaie en région du tibio-tarse où les mouvements sont importants et un pansement parfois difficile à tenir en bonne position. La fixation externe immobilise l’articulation et permet d’alléger le pansement qui n’a plus la fonction de contention. Dans certains cas, le recours à ce type d’ostéosynthèse est même obligatoire lorsque la plaie cutanée est associée à des lésions des structures ostéo-articulaires ou ligamentaires (exemple des fractures-luxations ouvertes de l’articulation tibio-tarsienne.)

4. Lignes de tension

Toute incision cutanée se fait en respectant les lignes de tension, c’est-à-dire qu’elle doit être parallèle à celles de la zone opérée. Les lignes de suture principales d’un lambeau sont généralement placées parallèlement aux lignes de tension (figure 3) [13, 25].

5. Gestion postopératoire

L’étendue de l’élévation cutanée peut être à l’origine d’une douleur. À la fois pour le bien-être de l’animal et en prévention de toute complication, comme l’automutilation sur le site chirurgical, la gestion de l’analgésie est essentielle. Différentes molécules sont désormais à disposition du vétérinaire, et disponibles pour des administrations par voie générale ou locale.

Afin d’optimiser la réussite du lambeau par une prise en charge complète des soins postopératoires (pansements, analgésie, désinfection, mise au calme de l’animal), une hospitalisation de quelques jours est préférable, généralement 5 à 7 jours, ce qui représente la moitié du temps avant le retrait des sutures [1, 13, 25].

Ces principes, ici appliqués pour la réalisation d’une chirurgie plastique, restent avant tout des règles fondamentales de la chirurgie générale. Les respecter demeure primordial pour une prise en charge correcte, mais ils doivent être associés à des règles plus spécifiques à la chirurgie cutanée.

PRÉPARATION DU SITE RECEVEUR : QUAND INTERVENIR ?

La décision d’intervention se fait en fonction du déficit cutané, c’est-à-dire selon sa taille, sa nature et son origine, selon sa durée et son stade de cicatrisation, ou bien selon la présence ou non de cellules tumorales. Lors d’exérèse de tumeurs, de parage de brides cicatricielles ou même d’escarres, la plastie cutanée peut être réalisée dans le même temps chirurgical. Les pertes de substances associées à des traumatismes doivent être traitées en premier lieu, avant d’envisager la reconstruction. Toute la gestion de la plaie vise alors l’obtention d’une lésion non contaminée avec un tissu de granulation en développement (photos 4a4b4c à 4d) [12, 15, 25]. Différer le temps de la plastie permet également, par contraction et épithélialisation, de diminuer la surface à couvrir [19].

Lors d’exérèse de certaines tumeurs, il peut être décidé dans un premier temps de gérer la plaie par seconde intention. La phase conduisant à la granulation correspond généralement à la période nécessaire pour l’analyse histologique. Avec les résultats d’analyses et la qualification des marges d’exérèse, une plastie cutanée peut alors être entreprise. Elle s’appuie sur un tissu de granulation au niveau du site receveur et couvre un déficit moins important par la contraction de la plaie.

D’une manière générale, il est primordial d’avoir un stade de cicatrisation uniforme sur l’ensemble de la plaie. Lorsque toute la reconstruction est réalisée au cours de la même intervention, cette condition est remplie. Lorsque le temps de la plastie cutanée est différé, l’objectif premier est d’obtenir une granulation homogène. Le tissu de granulation doit être au même stade de développement sur l’ensemble de la plaie. Le contrôle régulier du pansement et de la plaie optimise le suivi de la cicatrisation (encadré 2). Dans les cas où du tissu exubérant se développe, une modification du pansement ou bien un parage au moment de la réalisation du lambeau peuvent être requis.

La préparation du site receveur est complétée par l’excision des marges de la plaie dès que cela est nécessaire (photo 5).

COMMENT CHOISIR ET RÉALISER UN LAMBEAU DE PROXIMITÉ ?

1. Choix entre les différents types de lambeaux

L’étape décisive inaugurale est celle du choix du lambeau [16, 17, 19, 21, 25]. La première méthode envisagée pour fermer une plaie doit être la plus simple possible, sans compromettre les chances de cicatrisation. Ainsi, une fermeture par apposition directe est considérée avant l’utilisation d’un lambeau, lorsque cela est possible. De la même façon, chaque fois que le déficit à couvrir est restreint, un lambeau de proximité est préféré à un lambeau (pén-)insulaire ou à un lambeau à distance. Ces lambeaux plus élaborés sont envisagés dès que l’élasticité et les capacités de glissement de la peau au pourtour sont insuffisantes.

Lors du bilan, le site donneur doit présenter une réserve de peau saine et lâche afin d’assurer la couverture du déficit et de refermer le site donneur sans difficulté (encadré 3).

2. Création du lambeau

La base du lambeau est appelée “pédicule”. Cette zone représente l’essentiel de la vascularisation du lambeau. Aussi certaines proportions entre la base et la longueur du lambeau sont-elles à respecter et toute incision à cet endroit doit être évitée. Afin de permettre un déplacement de peau suffisamment important, la base du lambeau doit être large, respectant ainsi un ratio base/longueur compris entre 1/1 et 1/2 [9, 19, 21, 25]. La dissection du tissu sous-cutané est réalisée de façon à faciliter suffisamment le déplacement du lambeau, mais avec précaution pour préserver au mieux sa vascularisation.

3. Implantation sur le site receveur

Le lambeau est déplacé délicatement, et maintenu en position avec des pinces atraumatiques (Allis, pinces à champs) ou bien par des sutures d’appui afin de juger des tensions existantes (photo 6). Les marges doivent être correctement apposées et sans tension. Les points permettant de plaquer la peau et le tissu sous-cutané aux tissus profonds sont posés en évitant les artères cutanées directes et sont utilisés en nombre limité. Le plus souvent, un drainage est requis.

Conclusion

En chirurgie reconstructrice, le meilleur traitement est celui qui permet la cicatrisation la plus rapide et qui génère le moins de complications. Le plus souvent, ce choix est aussi le moins coûteux et celui qui apporte le degré de satisfaction le plus important auprès des propriétaires. Si les greffes libres peuvent souvent être envisagées, la relative simplicité de mise en œuvre tout comme la résistance des lambeaux cutanés leur confèrent de réels avantages. Pour toutes ces raisons, un lambeau cutané demeure une technique majeure en cas de déficit cutané important et une solution alternative intéressante aux déhiscences récidivantes (lors de sutures par apposition directe) ou à une cicatrisation en seconde intention. Cette option thérapeutique apparaît aussi beaucoup plus valorisante pour le praticien.

Cependant, pour conserver ses chances de réussite, toute plastie cutanée doit être conduite en respectant les règles de chaque étape : gestion préalable de la plaie, positionnement correct de l’animal, aspects techniques chirurgicaux, soins postopératoires et consignes de convalescence.

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Points forts

→ Lutter contre des tensions excessives sur une plaie avec des fils de gros diamètre est voué à l’échec. L’utilisation de lambeau cutané permet de contourner ce problème de tension.

→ Une reconstruction cutanée ne doit être réalisée que sur des tissus sains où la contamination est contrôlée.

→ Décision et préparation en amont de la chirurgie (ou planification) permettent de prévoir précisément plusieurs options de reconstruction et améliorent ainsi le taux de réussite.

→ Choisir la solution la plus simplement réalisable avec les meilleures chances de réussite

ENCADRÉ 1
Classification des lambeaux selon leur déplacement

→ Lambeaux de proximité : lambeaux locaux

Ces lambeaux sont situés à proximité du déficit à couvrir, c’est-à-dire qu’ils partagent avec celui-ci au moins une ligne d’incision. Le déplacement requiert une élasticité et une réserve de peau au niveau du site donneur, qui doivent être évaluées au préalable. Ces lambeaux demeurent les plus simples à mettre en œuvre et peuvent être utilisés en association. Ils sont classés selon la façon dont ils sont déplacés. Leur viabilité est dépendante de la vascularisation sous-dermique et, dans ce sens, leur longueur ne doit pas dépasser deux fois leur largeur.

→ Lambeaux axiaux : lambeaux péninsulaires/insulaires

Ces lambeaux sont de taille beaucoup plus importante que les précédents. Cette différence est possible car ils correspondent à un large territoire cutané vascularisé par une seule et même artère cutanée directe principale. Ces artères sont bien décrites chez les carnivores domestiques. La seule restriction au déplacement de peau est la viabilité de cette artère nourricière : il faut éviter les torsions et les sténoses. Les deux lambeaux axiaux les plus utilisés demeurent le lambeau épigastrique superficiel caudal et le lambeau thoraco-dorsal. La différence entre les dénominations “péninsulaire” et “insulaire” correspond à la présence d’une attache cutanée conservée dans la première alors que seuls subsistent l’artère et le tissu conjonctif environnant pour la seconde.

→ Lambeaux à distance : tunnellisation

Ces lambeaux indirects sont opposés dans leur principe aux deux premiers, dits “directs”. Il s’agit, dans ce cas-là, soit d’amener la zone à couvrir au niveau du site donneur, soit de déplacer par étapes le lambeau pour l’implanter à celui du déficit. Ainsi, l’extrémité d’un membre postérieur peut être tunnellisée dans les flancs. À l’inverse, un lambeau tubulaire peut être déplacé provisoirement pour assurer une nouvelle base de vascularisation pour ensuite l’implanter sur le déficit.

ENCADRÉ 2
Détails du tissu de granulation

→ Un tissu de granulation sain est assez lisse, homogène, peu ou pas inflammatoire et stable (il ne saigne pas). En cas d’infection ou bien de défaut particulier de cicatrisation, le tissu de granulation est moins homogène, parfois exubérant, ou, inversement, il ne se développe que très lentement en demeurant fortement inflammatoire. Les différents facteurs intervenant dans la cicatrisation doivent alors être testés. Par exemple, le degré d’infection est objectivé et caractérisé par la réalisation d’un antibiogramme sur “biospies” du tissu de granulation.

ENCADRÉ 3
Démarche raisonnée

→ La démarche peut être guidée à l’aide de cinq questions que le praticien se pose :

– est-il possible de fermer en première intention ?

– si ce n’est pas le cas, une réserve de peau est-elle disponible ?

– un lambeau local (glissement, transposition, rotation) peut-il être utilisé ?

– si ce n’est pas le cas, quel lambeau axial utiliser ?

– si aucun de ces lambeaux n’est disponible, il convient d’envisager les lambeaux à distance ou des greffes.

En pratique, les possibilités doivent être évaluées en phase préopératoire sous anesthésie et il convient de choisir la solution la plus simplement réalisable avec les meilleures chances de réussite.

Toujours prévoir plus d’une option (une solution principale ainsi qu’une solution “de secours”) et préparer l’animal en conséquence.

1. Cicatrisation par seconde intention après 4 mois sur une plaie axillaire. Remarquer le tissu glabre, contracté et inesthétique.

FIGURE 1
Vascularisation cutanée

1. Épiderme. 2. Plexus dermique. 3. Muscles peauciers. 4. Muscles profonds. 5. Artères cutanées directes donnant naissance au plexus sous-dermique.

FIGURE 2
Principales artères cutanées directes

1. Branche cutanée de l’artère omocervicale. 2. Circonflexe humérale craniale. 3. Circonflexe humérale caudale. 4. Radiale proximale. 5. Thoracique latérale. 6. Branche cutanée de l’artère thoraco-dorsale. 7, 8, 9. Branches cutanées intercostales. 10. Branches ventrales de la thoracique interne. 11. Artère épigastrique craniale superficielle. 12. artère épigastrique caudale superficielle. 13. Artère géniculée médiale. 14, 15. Branche cutanée de la fémorale caudale. 16. Artère circonflexe iliaque. Les pointillés délimitent les lambeaux bien vascularisés.

FIGURE 3
Lignes de tension cutanée

2. Des points simples sans tension, non sténosants, ne laissent aucune marque au niveau de la suture.

3. Pose de drains. 3a. Trois drains de Penrose sur un lambeau thoraco-dorsal.

3. Pose de drains. 3b. Drain de Penrose en haut, drain actif à aspiration continue (Drainobag®) en bas.

4. Gestion des complications d’une plaie suturée. 4a. Complications d’une plaie refermée en première intention.

4. Gestion des complications d’une plaie suturée. 4b. Premier parage grossier.

4. Gestion des complications d’une plaie suturée. 4c. Parage chirurgical complet.

4. Gestion des complications d’une plaie suturée. 4d. Après 4 jours de pansement hydrocolloïde. Noter la diminution de la taille de la plaie et le tissu de granulation homogène.

5. Excision des marges de la plaie du site receveur.

6. Vérification des tensions avec maintien du lambeau par des pinces atraumatiques.

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e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

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L'infographie du mois

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Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
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