Le point Vétérinaire n° 313 du 01/03/2011
 

PHARMACOLOGIE ET CARDIOLOGIE CANINE

Cas clinique

Ludovic Siméon*, Patrick Mazière**, Gilles Bongrain***, Jon de Odriozola****


*Clinique vétérinaire des Drs Mazière,
Siméon et Bongrain
247, route d’Angoulême
24000 Périgueux
simeon.ludovic@neuf.fr

L’ingestion, même en faible quantité, d’amitraze est toxique chez le chien en raison de ses effets α2-mimétiques. L’antidote est une injection d’atipamézole, suivie ou non, d’une administration per os de yohimbine.

Résumé

→ Une chienne border collie âgée de 3 ans présente une bradyarythmie sévère secondaire à l’ingestion d’amitraze. Un traitement à base d’atipamézole a permis une suppression quasi immédiate des symptômes.

→ De nombreux produits titulaires d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) vétérinaire contiennent de l’amitraze (colliers, lotions, spot-on, etc.). L’ingestion de cette spécialité, même en faible quantité, peut entraîner des signes d’intoxication chez le chien : sédation, bradycardie, troubles de l’équilibre, voire atteintes des systèmes respiratoire, digestif ou urinaire. La plupart de ces signes résultent des effets α2-mimétiques de l’amitraze. Le diagnostic est avant tout épidémio-clinique. Le pronostic est d’autant plus favorable que la prise en charge est précoce. Le traitement spécifique repose sur l’emploi d’α2-antagonistes : l’atipamézole et/ou la yohimbine.

Un chien border collie femelle âgé de 3 ? ans et pesant 19 kg est présenté en consultation pour un abattement et une anorexie d’apparition soudaine.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

L’anorexie et l’abattement sont apparus le matin même. Les propriétaires vivent à la campagne et possèdent un autre border collie mâle âgé de 5 ans. La chienne est correctement vaccinée, mais n’est pas vermifugée. Un traitement antiparasitaire externe (APE) à base de perméthrine associée à de l’imidaclopride (Advantix®), effectué la veille chez les deux chiens, est rapporté par les propriétaires. Cette médication, que les maîtres ont coutume d’utiliser, a été motivée par le fait que l’autre chien a été traité pour une piroplasmose 48 heures auparavant. Ce dernier ne présente plus de symptômes.

2. Examen clinique

L’animal est très abattu et cherche sans cesse à se coucher sur le flanc. Son état de conscience n’est pas altéré, et il répond aux ordres de ses maîtres et est conscient de son environnement. Il ne présente pas d’ataxie. L’examen neurologique se révèle normal.

Les muqueuses sont rosées, le temps de recoloration capillaire est inférieur à 2 secondes. À l’auscultation, en décubitus latéral, l’animal présente une bradycardie marquée (de l’ordre de 30 battements par minute [bpm]) et un rythme irrégulier avec des “pauses” durant lesquelles aucun battement n’est noté. Le pouls est synchrone et bien frappé.

Le signe clinique majeur est la bradycardie. Pour caractériser celle-ci, un électrocardiogramme (ECG) est immédiatement réalisé. Le rythme observé est sinusal (chaque onde P est suivie d’un complexe QRS et chaque complexe QRS est précédé d’une onde P) mais irrégulier (distance séparant les ondes R non régulière), la fréquence cardiaque variant de 45 bpm lorsque l’animal est debout à 35 bpm lorsqu’il est couché, en décubitus latéral (photos 1a et 1b). Durant l’examen, aucune arythmie sinusale respiratoire n’est notée.

La chienne présente donc une bradycardie avec une arythmie sinusale.

3. Diagnostic différentiel

La bradycardie sinusale est due à une augmentation du tonus vagal (stimulation du système nerveux parasympathique) ou à une inhibition du système nerveux sympathique.

Il convient d’envisager :

– des causes toxiques (amitraze, ivermectines, benzodiazépines, marijuana, barbituriques, antidépresseurs, sédatifs α2-agonistes comme la xylazine ou la médétomidine, éthanol, méthanol, isopropanol, éthylène glycol, 2-butoxyéthanol) ;

– une obstruction des voies respiratoires supérieures pouvant entraîner une asphyxie (corps étranger, tumeur, polypes nasopharyngés, palais mou hypertrophié [races brachycéphales]) ;

– des atteintes systémiques conduisant à une stimulation vagale, quelle que soit leur origine (neurologique comme l’hypertension intracrânienne, respiratoire, oculaire, gastro-intestinale ou urinaire) ;

– des dysfonctionnements endocriniens ou métaboliques (hypothyroïdie, troubles de la kaliémie ou de la calcémie) ;

– une hypothermie ;

– le “sick sinus syndrome”, ou maladie du sinus, pouvant être associé à une affection valvulaire mitrale chronique [5, 18, 19].

Les blocs sino-atriaux du second degré peuvent être à l’origine d’une bradycardie sinusale et se caractérisent par l’observation de “pauses” sur le tracé ECG, la durée de celles-ci étant un multiple des espaces RR lorsque le rythme est normal. Cependant, les blocs sino-atriaux sont considérés comme rares en médecine vétérinaire [19].

Par l’anamnèse et l’examen clinique, une obstruction des voies respiratoires supérieures et l’hypothermie sont écartées, les causes toxiques ne pouvant pas l’être pour le moment, même si les propriétaires ne pensent pas que leur animal ait pu avoir des contacts avec les substances citées ci-dessus. Sont envisagées en premier lieu les causes systémiques, métaboliques et cardiaques, aisément explorables.

4. Examens complémentaires

Le bilan sanguin comprend :

– une numération et une formule sanguines, complétées d’un frottis sanguin périphérique, à la recherche d’un signe d’atteinte systémique (leucocytose ou leucopénie, anémie, etc.) ;

– un ionogramme (sodium, potassium, chlorure, calcium total, phosphore), une exploration de l’équilibre acido-basique (pH, pCO2 [pression partielle de gaz carbonique] et bicarbonates), de la fonction rénale (urémie, créatininémie) et de la glycémie, à la recherche d’une cause métabolique.

Aucune anomalie n’est mise en évidence.

L’examen échocardiographique ne montre pas d’anomalie structurelle ni fonctionnelle.

Avant de réaliser d’autres examens complémentaires, les causes toxiques sont de nouveau envisagées. Après réflexion, les propriétaires indiquent que le produit utilisé chez les deux chiens la veille n’est pas celui précédemment cité, mais un spot-on à base d’amitraze et de métaflumizone (Promeris Duo® pour chiens de 10 à 25 kg). De plus, ils signalent que la chienne, pour jouer, cherche très souvent à mordre le cou de son congénère. Cela permet d’envisager une ingestion du produit.

L’hypothèse diagnostique principale devient alors une intoxication à l’amitraze. Un essai thérapeutique est envisagé pour avérer cette théorie.

5. Traitement

L’animal est hospitalisé et perfusé avec du chlorure de sodium à 0,9 %. Sous contrôle ECG, un α2-antagoniste (atipamézole, Atipam®, 5 mg/ml) est injecté à la dose de 0,5 mg (soit 0,1 ml) par voie intraveineuse, hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Sur l’ECG, une fréquence cardiaque à 51 bpm est alors notée (photo 2a). Une nouvelle injection intraveineuse d’atipamézole à la même dose est réalisée. La fréquence cardiaque s’élève alors à 77 bpm (photo 2b).

L’hypothèse d’une intoxication à l’amitraze est confirmée et ses effets α2-mimétiques bradycardisants sont antagonisés par l’atipamézole. L’animal ne présente plus d’abattement. Il est désormais debout et ne cherche plus à se coucher. Cependant, il présente une sialorrhée devenant de plus en plus importante (effet secondaire rapporté de l’atipamézole). Désormais stable sur le plan clinique, hormis cette salivation, la chienne subit alors un shampoing pour éliminer les résidus de l’antiparasitaire externe présents sur sa peau et prévenir toute nouvelle ingestion. Elle est gardée en observation 24 heures. À la fin de cette période, elle est asymptomatique, avec une fréquence cardiaque de 90 bpm, et rendue à ses propriétaires sans traitement.

Une visite de contrôle prévue une semaine plus tard à la recherche d’éventuelles séquelles rénales (dosages de l’urémie et de la créatininémie) a été annulée pour des raisons économiques, les maîtres jugeant bon l’état de l’animal. Un suivi téléphonique 3 mois plus tard a révélé que, depuis cet incident, l’animal est asymptomatique.

DISCUSSION

1. Sources d’amitraze

L’amitraze est un agent antiparasitaire acaricide strict du groupe des formamidines [4]. En médecine vétérinaire, il se présente sous forme de bains, de colliers, de pipettes (ou spot-on) ou de lanières (tableau).

La plupart des intoxications se produisent par absorption d’un produit contenant de l’amitraze (ingestion de collier, léchage après application topique, etc.) [13, 16, 17].

Une intoxication par ingestion a ainsi été suspectée dans ce cas.

2. Dose toxique de l’amitraze

Chez le chien, la dose létale moyenne (DL50) d’amitraze, par voie orale, est de 250 mg/kg [18].

La dose minimale toxique par administration unique est beaucoup plus faible : 2 à 5 mg/kg dans le cas du Promeris Duo® dont l’ingestion, même minime, peut être toxique (en effet, 10 % de la dose de la formulation spot-on adaptée au poids de l’animal suffisent) [8, 16].

De plus, des signes d’intoxication par ingestion réitérée ont été notés pour des doses faibles : 4 mg/kg/j pendant 90 jours (toxicité chronique) [18].

Enfin, chez le chien, des variations interindividuelles vis-à-vis de la sensibilité à la toxicité de l’amitraze existent [16].

Dans ce cas, des pipettes pour chien de taille moyenne à grande (contenant chacune 3,33 ml de produit) ont été utilisées chez les 2 animaux la veille de l’intoxication. La dose maximale d’amitraze avec laquelle la chienne a pu être en contact est de 999 mg, soit 53 mg/kg. Il est cependant peu probable qu’elle ait pu ingérer une telle quantité. La possibilité que, en léchant ou en mordillant le cou de l’autre chien, elle se soit intoxiquée en avalant 10 % ou plus du contenu d’une pipette semble plus envisageable.

3. Propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

L’absorption de l’amitraze par voie orale est rapide [18]. Le pic plasmatique est obtenu entre 1,5 et 5 heures et le temps de demi-vie est de l’ordre de 24 heures (après une absorption orale de 100 mg/kg) [11, 13]. L’élimination est rénale [18].

Les propriétés pharmacologiques précises de l’amitraze ne sont pas connues. Cependant, cette substance présente des effets α2-adrénergiques chez les mammifères [4, 18]. Des effets α1-adrénergiques ont aussi été mis en évidence chez le chien [6]. C’est également, chez les mammifères, un inhibiteur des monoamines oxydases (IMAO) et un inhibiteur de la synthèse de prostaglandines [9, 12].

4. Signes cliniques et paracliniques

Les premiers signes d’intoxication peuvent survenir dans les heures suivant l’exposition jusqu’à plus de 8 jours après. Cependant, dans la plupart des cas, comme ici, ils apparaissent dans les 24 heures (encadré) [17]. L’ionogramme et l’équilibre acido-basique ne semblent pas modifiés lors d’intoxication à l’amitraze, comme dans ce cas [2].

La gravité de l’intoxication peut varier d’une faible sédation durant 24 à 72 heures lors d’application topique à des signes nerveux sévères (coma précédant la mort) lors d’ingestion, notamment de collier d’amitraze [13, 18]. Ces effets indésirables se rencontrent plus souvent chez les animaux débilités, âgés ou de races miniatures [18].

Un suivi de la fonction rénale semble indiqué en raison de la toxicité de l’amitraze sur les reins. Un cas d’insuffisance rénale aiguë retardée a, en effet, été décrit [14].

5. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit comprendre tous les agents toxiques pouvant induire une dépression du système nerveux central (SNC), une ataxie, une bradycardie et une sédation (ivermectines, benzodiazépines, marijuana, barbituriques, antidépresseurs, sédatifs α2-agonistes, éthanol, méthanol, isopropanol, éthylène glycol, 2-butoxyéthanol), ainsi que les traumatismes cérébraux et toutes les autres atteintes primaires du SNC [18].

6. Diagnostic

Le contexte épidémio-clinique permet de suspecter une intoxication à l’amitraze [13]. La recherche d’amitraze et son dosage sont techniquement possibles dans le sang, l’urine, la peau ou dans le bol gastrique. Cependant, les doses toxiques dans ces différents prélèvements n’ont pas été déterminées chez le chien. Cet examen ne présente que peu d’intérêt, si ce n’est pour confirmer le contact avec le toxique. De plus, lors d’intoxication à l’amitraze, l’examen nécropsique ne permet pas de mettre en évidence des lésions macroscopiques ou histologiques caractéristiques [18].

Dans un contexte épidémio-clinique en faveur, le diagnostic peut être thérapeutique en utilisant des α2-antagonistes et en jugeant de leur efficacité. C’est ce qui a été choisi dans ce cas.

7. Pronostic

Le pronostic est bon si l’animal est rapidement pris en charge et qu’un traitement α2-antagoniste est instauré. Cela a été confirmé dans le cas décrit. Cependant, des cas mortels ont été observés [14, 17].

8. Traitement

Lors d’intoxication par contact cutané, l’animal doit être shampouiné plusieurs fois (certains auteurs préconisent l’emploi d’un produit pour laver la vaisselle, d’autres, de l’eau tiède savonneuse) [13, 18]. Lors d’ingestion récente (jusqu’à 48 heures en cas d’absorption d’un collier à l’amitraze), l’objectif est de le retirer au plus vite en faisant vomir l’animal ou en réalisant une gastro-duodénoscopie afin de retirer les morceaux de collier accessibles [13, 18]. Si cela se révèle infructueux, il est possible de recourir à du charbon activé associé à des laxatifs (sorbitol ou paraffine) [13, 18].

Le traitement des effets α2-mimétiques induits par l’intoxication repose sur l’emploi hors AMM d’α2-antagonistes : l’atipamézole (Alzane®, Antisedan®, Atipam®, Revertor®, solution à 5 mg/ml) ou de yohimbine (Yohimbine Houde®(1), comprimés à 2 mg).

L’atipamézole s’utilise, hors AMM, à une dose allant de 50 µg/kg (soit 0,05 mg/kg) par voie intramusculaire, à renouveler toutes les 3 à 4 heures, jusqu’à 0,2 mg/kg par voie intramusculaire ou intraveineuse [2, 13, 15]. Dans les pays où la yohimbine existe sous forme injectable (non disponible en France), elle est utilisée à la dose de 0,11 à 0,2 mg/kg (en privilégiant la dose minimale au départ), par voie intraveineuse [18]. Son temps de demi-vie étant court, des injections répétées peuvent être nécessaires (particulièrement lors d’ingestion d’un collier à l’amitraze) [18]. De plus, la yohimbine serait plus efficace pour limiter l’hyperglycémie que l’atipamézole [2].

Il est aussi possible d’associer les deux en commençant par une injection intramusculaire d’atipamézole (de 50 µg/kg à 0,2 mg/kg), suivie d’un relais per os de yohimbine à la dose de 0,1 mg/kg pendant 3 à 5 jours [4, 10, 13].

Enfin, selon certains auteurs, l’emploi d’atipamézole semble provoquer moins d’effets secondaires cardiorespiratoires (tachycardie, tachypnée) que la yohimbine et mieux antagoniser l’arythmie induite (notamment chez le chat) [1, 3].

Dans ce cas, l’atipamézole a été utilisé en titration jusqu’à effet par voie intraveineuse, sous contrôle ECG. La dose de 53 µg/kg in toto a permis d’obtenir une amélioration clinique quasi immédiate avec une guérison en quelques heures. Seule une sialorrhée abondante, transitoire, a été observée (effets indésirables de l’atipamézole), sans conséquence pour l’animal. En plus de ce traitement spécifique, l’animal doit être perfusé (en évitant les solutés glucosés, en raison des effets potentiellement hyperglycémiants de l’amitraze) et sa fonction cardiaque surveillée [13, 18]. L’emploi d’atropine (ou de tout autre parasympathomimétique), dans les cas d’intoxication à l’amitraze, est sans effet et même contre-indiqué (pour ne pas aggraver un éventuel iléus) [13].

Conclusion

L’arsenal thérapeutique vétérinaire contenant de nombreuses spécialités à base d’amitraze, une ingestion orale de ce principe actif est toujours possible. Même à faible dose, elle peut être toxique chez l’animal. Ainsi, en présence d’une symptomatologie aiguë évocatrice, une exposition à l’amitraze doit être recherchée. Lorsqu’une intoxication paraît probable, la prise en charge de l’animal est réalisée au plus tôt. Elle repose sur l’emploi d’α2-antagonistes comme l’atipamézole.

(1) Médicament humain.

Points forts

→ La plupart des cas d’intoxication à l’amitraze surviennent par ingestion (accidentelle ou par léchage après une application topique).

→ L’ingestion d’amitraze, même en faible quantité, peut être toxique.

→ La suspicion d’une intoxication à l’amitraze repose sur une association de signes cliniques : sédation, bradycardie, troubles de l’équilibre, atteintes des systèmes respiratoire, digestif ou urinaire, hypothermie, qui s’accompagne parfois d’une hyperglycémie modérée.

→ Le traitement spécifique repose sur une injection d’atipamézole, relayé ou non par de la yohimbine per os.

ENCADRÉ
Signes cliniques lors d’intoxication par l’amitraze chez le chien

→ Sédation, léthargie.

→ Sialorrhée, ataxie, mydriase.

→ Vomissements, diarrhée, iléus, anorexie.

→ Polyuro-polydipsie, hyperglycémie (de l’ordre de 2 à 2,5 g/l, avec diminution de l’insulinémie et glucosurie possible).

→ Bradycardie (de l’ordre de 20 à 30 bpm, avec arythmie sinusale et possibilités de blocs atrio-ventriculaires et d’extrasystoles ventriculaires).

→ Dyspnée se traduisant par une respiration lente et superficielle.

→ Hypotension.

→ Hypothermie (particulièrement chez le chat).

→ Tremblements, voire convulsions.

→ Signes présents dans le cas de cette chienne : léthargie, anorexie, bradycardie avec arythmie sinusale.

D’après [2-4, 7, 13, 18].

1a et 1b. Électrocardiogrammes réalisés chez l’animal debout (1a) et couché (1b) montrant respectivement une bradycardie sinusale à 45 et à 35 bpm.

1a et 1b. Électrocardiogrammes réalisés chez l’animal debout (1a) et couché (1b) montrant respectivement une bradycardie sinusale à 45 et à 35 bpm.

2a et 2b. Électrocardiogrammes effectués après une injection intraveineuse de 0,5 mg (2a), puis de 1 mg in toto (2b) d’atipamézole résultant respectivement en une fréquence cardiaque de 51 et de 77 bpm.

2a et 2b. Électrocardiogrammes effectués après une injection intraveineuse de 0,5 mg (2a), puis de 1 mg in toto (2b) d’atipamézole résultant respectivement en une fréquence cardiaque de 51 et de 77 bpm.

TABLEAU
Différentes présentations d’amitraze rencontrées en médecine vétérinaire

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