Approche diagnostique des splénomégalies chez le chien et le chat

La rate est un organe dont la physiologie est complexe puisqu’elle a une double fonction filtre et hémato-lymphopoïétique. Hormis les affections congénitales et dégénératives bénignes, elle va subir des modifications lors de stimulations immunitaires (inflammation, maladie à médiation immune), d’anomalies hématologiques (hémorragie, insuffisance médullaire, etc.), et être un site potentiel de proliférations tumorales (hémopathie maligne, métastase, tumeur vasculaire primitive) [³]. Ces modifications se traduisent en général par une augmentation de taille, ou splénomégalie, qui peut être diffuse et homogène ou nodulaire à multinodulaire (^{photo 1}).

Le contexte clinique et l’aspect macroscopique des lésions spléniques permettent de limiter les hypothèses diagnostiques, et, ainsi, de choisir au mieux les examens complémentaires nécessaires à l’établissement d’un diagnostic de certitude. Cette démarche diagnostique est synthétisée dans trois arbres décisionnels, chacun aboutissant à une option thérapeutique médicale et/ou chirurgicale.

ANATOMOPHYSIOLOGIE DE LA RATE

La rate est un organe filtre très richement vascularisé permettant d’éliminer de la circulation sanguine systémique de nombreux éléments circulants (particules inertes, micro-organismes, cellules altérées, etc.). C’est aussi un organe hémato-lymphopoïétique assurant un rôle immunitaire par l’intermédiaire des lymphocytes et un rôle hématopoïétique par stockage cellulaire et réactivation de la fonction hématopoïétique fœtale du parenchyme splénique [³]. Ces deux fonctions conditionnent sa structure (encadré 1).

Certaines anomalies du développement embryonnaire, rarissimes chez les carnivores domestiques, peuvent aboutir à une agénésie complète de l’organe (absence congénitale de rate) ou au développement de rates accessoires. Celles-ci sont alors susceptibles d’être à l’origine des mêmes affections qu’une rate “principale”.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES AFFECTIONS DE LA RATE

Les anomalies spléniques essentielles portent sur la taille et la forme de l’organe, mais certaines concernent également la couleur. À l’examen clinique, seule une augmentation de la taille (avec ou non déformation) est décelable. La dyscoloration est, elle, de découverte fortuite à l’occasion d’une laparotomie.

1. Dyscoloration splénique

C’est une affection dégénérative de la rate qui peut être déroutante, voire inquiétante, pour un praticien non averti. Elle peut donc l’inciter à tort à pratiquer une splénectomie. Il s’agit de plages jaunâtres incrustées dans la capsule splénique, retrouvées principalement aux marges de l’organe, mais qui peuvent s’étendre plus largement. Ces zones correspondent à des dépôts dystrophiques de fer et de calcium dans le tissu conjonctif splénique (capsule et travées conjonctives), nommés “nodules d’incrustation sidéro-calcaire” ou encore “corps de Gamna-Gandy”. C’est une lésion observée fréquemment chez le vieux chien (beaucoup plus rare chez le chat), sans conséquence clinique.

2. Splénomégalie

Elle peut être suspectée à la palpation lors de la réalisation d’un examen clinique complet. Elle est souvent révélée par une radiographie, une échographie ou au cours d’une laparotomie. La conséquence pathologique de cette observation diffère selon la nature exacte de la lésion. C’est l’aspect macroscopique de la rate qui va alors constituer une information déterminante, d’où découleront les hypothèses diagnostiques, voire le pronostic vital de l’animal (encadré 2).

Les modifications morphologiques de la rate vont dépendre de la fonction physiologique altérée et/ou du tissu lésé.

→ La rate joue un rôle dans l’immunité par son contingent lymphocytaire et hématopoïétique, donc toute maladie inflammatoire systémique d’origine infectieuse ou à médiation immune peut entraîner une splénomégalie. Dans ce cas, l’hyperactivité de la rate n’est pas, en général, associée à un bouleversement architectural de son parenchyme, et la splénomégalie est diffuse, homogène et d’intensité discrète à modérée [³].

→ La rate joue un rôle dans l’homéostasie sanguine par son contingent hématopoïétique, donc toute modification majeure de l’hémogramme est souvent associée à une hématopoïèse extramédullaire, avec parfois une histiocytose splénique (hémosidérose), entraînant une splénomégalie diffuse et homogène de la rate. Les hématopoïèses extramédullaires réactionnelles sont souvent associées à une hypertrophie modérée de la rate et les syndromes myéloprolifératifs, fréquemment à une hypertrophie importante de la rate [³].

→ La rate est un organe filtre, donc elle constitue un site potentiel pour le développement de métastases secondaires à une dissémination tumorale par voie hématogène (sarcome, mélanome, mastocytome, etc.). La splénomégalie est alors nodulaire, multinodulaire, voire diffuse selon le type tumoral [³].

→ Le parenchyme splénique présente plusieurs compartiments histogénétiques, chacun pouvant être à l’origine d’une prolifération tumorale. Les tumeurs spléniques primitives peuvent se traduire par une splénomégalie diffuse (leucémie, lymphome, etc.) ou nodulaire (hémangiosarcome, sarcome histiocytaire), homogène mais parfois nécrotique (lymphome, leucémie, sarcome histiocytaire) ou lacunaire (hémangiosarcome) [³].

Chez le chien et le chat, la capsule splénique est de nature fibro-musculaire et non élastique. De ce fait, le volume splénique n’est pas significativement augmenté lors de troubles de la circulation sanguine de type congestion passive, qu’elle soit centrale (d’origine cardiaque ou pulmonaire) ou locale (hypertension porte) [¹]. La splénomégalie (diffuse et homogène) par congestion passive est uniquement décrite lors de traitement prolongé aux barbituriques [¹]. Donc, en dehors de ce contexte épidémiologique particulier, la congestion passive de la rate ne fait pas partie du diagnostic différentiel des splénomégalies.

COMMENT EXPLORER UNE SPLÉNOMÉGALIE ?

1. Examens d’imagerie

→ L’examen radiographique peut confirmer une splénomégalie suspectée à la palpation et donner parfois quelques informations sur la forme globale de la rate hypertrophiée. Cependant, cet examen complémentaire est insuffisant pour orienter le diagnostic.

→ L’examen échographique confirme la splénomégalie et donne des informations relatives à l’aspect de la rate qui permettent de hiérarchiser les hypothèses diagnostiques, d’évaluer l’intérêt d’une cytoponction ou encore de justifier une splénectomie. En effet, il détermine, d’une part, si la splénomégalie est diffuse ou nodulaire à multinodulaire, et, d’autre part, si la lésion est de structure homogène ou hétérogène, avec éventuellement des plages lacunaires, kystiques et/ou nécrotiques (^{photo 5}). Il existe cependant des images trompeuses : présence de nombreuses lacunes anéchogènes séparées par des lignes hyperéchogènes dans des torsions de rate, par exemple. Cet examen doit donc être pratiqué méticuleusement et, en pratique, c’est la première étape indispensable à l’exploration d’une maladie splénique.

2. Examens de laboratoire

Analyse cytologique

L’analyse cytologique du parenchyme splénique consiste en l’interprétation de plusieurs frottis cellulaires issus de cytoponctions à l’aiguille fine (splénogrammes). La cytoponction est soit échoguidée, soit réalisée en phase peropératoire lors d’une laparotomie. Elle permet de recueillir un échantillon cellulaire. Les ponctions sont riches si la lésion présente une cellularité élevée et est composée de cellules facilement dissociables (cellules mésenchymateuses rondes = cellules hématopoïétiques) (^{photo 6}). Elles sont pauvres (et souvent ininterprétables) lors de lésions kystiques ou lacunaires et/ou de lésions très denses composées de cellules stromales (cellules mésenchymateuses fusiformes). Les cellules cytoponctionnées ne doivent pas être abîmées afin, d’une part, de les identifier, et ainsi d’estimer les proportions des différents contingents cellulaires, et, d’autre part, de mettre en évidence d’éventuels critères de malignité. L’interprétation cytologique se fonde uniquement sur ces deux éléments : une prolifération maligne est suspectée si un contingent cellulaire atypique anormalement abondant est observé. Parfois, l’examen cytologique ne permet pas de trancher entre une prolifération cellulaire bénigne (hyperplasie nodulaire, hamartome) et une prolifération cellulaire maligne (sarcome, lymphome). Cela est dû à la qualité des étalements (cellularité faible, artefacts, etc.) ou à la nature de la lésion (lymphome de bas grade constitué d’une majorité de petits lymphocytes matures peu atypiques faiblement mitotiques, néoformations à composante cellulaire panachée tels les nodules fibrohistiocytaires, les myéloproliférations, etc.) [²]. En général, la cytoponction des lésions nécrotiques, procédant de cellules dégénérées, est décevante car non interprétable. La réalisation de plusieurs frottis représentant les différents aspects du parenchyme splénique apparaît donc indispensable pour augmenter les chances d’établir un diagnostic cytologique. Néanmoins, toute cytoponction est contre-indiquée s’il existe des risques objectivés de saignements intempestifs : lésions lacunaires ou kystiques (déchirure de la paroi), hémopéritoine (temps d’hémostase probablement augmenté).

Analyse histologique

L’analyse histologique du parenchyme splénique consiste en l’interprétation de lésions élémentaires microscopiques relevant de modifications architecturales ou cytologiques de la structure de l’organe. Elle porte sur des fragments de parenchyme splénique représentatifs de l’ensemble des modifications observées, prélevés après splénectomie ou obtenus par biopsies (peropératoires lors d’une laparotomie ou, plus rarement, échoguidées de type tru cut). La biopsie de rate n’est presque pas pratiquée car elle est invasive avec des risques de complications parfois graves (hémorragie), qu’elle soit échoguidée ou réalisée au cours d’une laparotomie. L’examen histologique apporte quasi systématiquement un diagnostic de certitude sur la nature des lésions et leur stade évolutif (^{photos 7a} et ^7b).

L’analyse histologique peut être complétée, lorsque c’est nécessaire, par un examen immunohistochimique si l’histogenèse de certains contingents cellulaires demeure incertaine (marquage d’antigènes spécifiques d’une lignée cellulaire à l’aide d’anticorps sur des coupes histologiques).

3. Laparotomie

Elle permet une exploration de l’ensemble de la cavité abdominale (bilan d’extension peropératoire) et la réalisation, le cas échéant, d’une splénectomie curative, palliative ou diagnostique (^{photos 8a} et ^8b). Cependant, en plus du caractère invasif de l’acte chirurgical lui-même, la splénectomie a des conséquences cliniques qui impliquent un suivi médical de l’animal tout au long de sa vie. En effet, l’ablation de la rate entraîne une altération de l’immunité adaptative (réponse immunitaire via les lymphocytes B) et une sensibilité accrue aux infections bactériennes et parasitaires (diminution de la capacité bactéricide par altération de l’immunité innée, prédisposition aux protozooses, telles que la piroplasmose, par défaut de destruction des hématies parasitées, etc.) [³]. De plus, lors d’hémopathies malignes (lymphome, mastocytome, etc.), la splénectomie n’est pas un acte essentiel du traitement, qui consiste plutôt en la mise en place d’une chimiothérapie systémique (^{photo 9}). La splénectomie doit donc être envisagée si elle s’avère potentiellement curative ou palliative, dans le cadre d’une suspicion de maladie spécifique (certaines tumeurs primitives de la rate, fracture de la capsule splénique entraînant un hémopéritoine et des risques d’hémorragie, etc.). La splénectomie diagnostique doit être réalisée en dernier ressort.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Dans l’immense majorité des cas, c’est l’échographie qui constitue le nœud décisionnel de l’exploration d’une splénomégalie. C’est donc à partir de cette étape fondamentale que vont s’articuler les différentes options diagnostiques, puis thérapeutiques. En premier lieu, elle permet d’objectiver les risques d’hémorragies (effraction de la capsule, hémopéritoine, etc.) et, ainsi, de conforter la décision de splénectomie. Ensuite, elle permet de scinder les splénomégalies en hypertrophies diffuses et homogènes, et en hypertrophies nodulaires ou multinodulaires (^{figure 1}).

Puis, dans un second temps, si la splénectomie n’est pas impérative, c’est la cytoponction qui oriente vers le diagnostic définitif (^{figures 2} et ³). Dans tous les cas de splénomégalie diffuse et homogène, le résultat de la cytoponction doit être corrélé aux données de l’hémogramme qui :

– précise le caractère localisé ou systémique du processus inflammatoire, si la cytoponction est en faveur d’une rate réactionnelle ou d’une splénite ;

– met en évidence d’éventuelles anomalies hématopoïétiques centrales, si la cytoponction révèle une hématopoïèse extramédullaire ;

– constitue la première étape du bilan d’extension, si la cytoponction splénique révèle une hémopathie maligne.

Lorsqu’un examen histologique de la rate est indispensable, sa réalisation peut se révéler délicate. Afin de fournir au pathologiste des échantillons représentatifs de la lésion splénique, les fragments à analyser doivent concerner simultanément du parenchyme splénique d’aspect sain, une zone de transition entre la lésion et le parenchyme apparemment sain, et du tissu lésionnel (en évitant si possible les plages nécrotico-hémorragiques). En cas de doute, il convient de fixer dans du formol et de conserver les restes de la splénectomie à la clinique pour transmettre d’autres échantillons au laboratoire sur sa demande. La feuille de commémoratif doit préciser l’aspect macroscopique de la rate (splénomégalie diffuse et homogène, nodulaire, multinodulaire, torsion de rate, etc.), les observations majeures réalisées lors de la laparotomie et les résultats de l’hémogramme. L’analyse histologique de la rate nécessite souvent un temps de fixation prolongé, ce qui peut entraîner une prolongation du délai de réponse de 1 à 3 jours.

Dans l’espèce féline, la plupart des lésions spléniques semblent d’origine tumorale [⁴].

Conclusion

Une démarche diagnostique raisonnée est toujours la clé d’une prise en charge médicale optimale de l’animal. Une telle approche lors de splénomégalie entre dans un schéma finalement assez simple de successions d’actes, suivis de prises de décision. La présentation synthétisée en arbres permet de tester toutes les hypothèses sans en oublier et d’anticiper de nouveaux examens complémentaires. Cette approche dichotomique des différentes étapes peut même être appréciée par le client, qui va pouvoir anticiper financièrement et moralement les jours et les semaines à venir.

Références

• 1. Jubb, Kennedy and Palmer. Pathology of domestic animals. 5^e ed. Ed. Saunders, Ontario, Canada. 2007;3:107-324.
• 2. Spangler WL, Kass PH. Pathologic and Prognostic Characteristics of splenomegaly in dogs due to fibrohistiocytic nodules : 98 cases. Vet. Pathol. 1998;35(6):488-498.
• 3. Stanislas S, Parrens M. Atlas de pathologie splénique. Éd. Sauramps médical, Montpellier. 2009;238p.
• 4. Trumel C, Geffré A. La cytoponction à l’aiguille fine du foie et de la rate. EPU Initiation théorique et pratique à la cytologie du chien et du chat. ENV de Toulouse. 2008;25p.
• 5. Wheater, Young and Heath. Histologie fonctionnelle. Traduction de la 4^e éd. anglaise. 1^re éd. Paris. 2001;216-221.