Bloc du nerf maxillaire et de sa branche terminale, le nerf infra-orbitaire

Tout l’intérêt de la mise en œuvre d’une technique d’anesthésie locorégionale appliquée aux blocs de la face s’illustre lorsqu’il est nécessaire d’anesthésier, pour une intervention douloureuse comme l’extraction de molaires, un chien âgé avec une insuffisance mitrale avancée ou un vieux chat insuffisant rénal chronique. Les capacités physiologiques de compensation étant diminuées chez l’animal gériatrique malade, les produits anesthésiques, qui entraînent inévitablement une dépression cardiorespiratoire dose-dépendante, ont un effet d’autant plus marqué et délétère. L’analgésie locorégionale permet alors de diminuer la profondeur de l’anesthésie générale requise, donc de limiter ses effets secondaires indésirables. L’anesthésie générale est légère, mais l’analgésie locale profonde. L’animal dort bien, non pas parce qu’il est profondément anesthésié, mais parce qu’il ne sent rien.

Généralités

Les anesthésiques locaux utilisés sont la lidocaïne et la bupivacaïne (ou ropivacaïne), dont l’effet est rapide et court (en quelques minutes pour 1 à 2 heures d’anesthésie) pour la lidocaïne, et un peu plus lent à se mettre en place (15 à 20 minutes environ), mais beaucoup plus prolongé (4 heures, voire plus) pour les deux autres molécules. Si seule une anesthésie pendant l’intervention est désirée, la lidocaïne convient parfaitement. En revanche, si une analgésie postopératoire est souhaitable, la bupivacaïne permet de couvrir 4 à 6 heures, donc de diminuer le besoin en analgésiques systémiques durant cette période.

La dose est à adapter à la taille de l’animal et aux sites à injecter. Lorsque le biseau de l’aiguille est apposé contre le nerf, un petit volume peut suffire (0,2 à 0,5 ml selon la taille de l’individu), alors que lorsque le nerf est moins facile à localiser, comme le nerf maxillaire, un plus grand volume (0,5 à 2 ml) permet d’obtenir un effet par diffusion dans le cas où l’aiguille ne serait pas à proximité du nerf. L’injection d’un grand volume augmente les chances de bloc rapide, réussi et complet, mais il convient toujours de rester en dessous de la fenêtre de toxicité potentielle, à savoir de ne pas dépasser, tous sites d’injection confondus, la dose maximale de lidocaïne de 6 mg/kg chez le chien, de 4 mg/kg chez le chat et, pour la bupivacaïne, de 2 à 2,5 mg/kg chez le chien et de 2 mg/kg chez le chat. Lors d’une anesthésie locale associant les deux molécules pour un effet rapide et prolongé, il convient de se limiter à 2 mg/kg chacune chez le chien et à 2 mg/kg de lidocaïne mélangés à 1 mg/kg de bupivacaïne chez le chat, la toxicité étant cumulative. Considérant la durée d’action de chaque molécule, les injections peuvent être répétées toutes les 90 à 120 minutes pour la lidocaïne et toutes les 4 à 6 heures pour la bupivacaïne, si nécessaire. Chez de petits animaux, cela peut rendre la technique plus difficile dans la mesure où le volume maximal à utiliser est faible. Prenons le cas d’un petit chien de 2 kg, la dose totale de lidocaïne à administrer est de 12 mg, soit 0,6 ml d’une solution à 2 %. Il est possible d’augmenter le volume en employant une solution moins concentrée (à 1 %), mais une dilution de plus de 50 % peut aboutir à une perte d’efficacité et à un échec probable du bloc.

Rappels anatomiques

La deuxième branche du nerf trijumeau (nerf V), le nerf maxillaire et ses rameaux sont responsables de la sensibilité d’une grande partie de la face, des cavités nasale et orale. Selon l’aspect plus proximal ou plus distal du bloc, tout ou partie de l’arcade dentaire supérieure, ainsi que les structures anatomiques en regard, l’os maxillaire, les muqueuses nasale et buccale, la babine et la peau sont désensibilisés (^{Tableau 1}).

Indications

Les indications de la réalisation du bloc maxillaire et de ses rameaux sont vastes :

– des extractions dentaires ;

– un détartrage lors de gingivite très douloureuse ;

– une maxillectomie ;

– une rhinoscopie ;

– des chirurgies des cavités nasales et du sinus maxillaire, etc.

Particularités du bloc du nerf maxillaire et du nerf infra-orbitaire chez le chien

Le bloc du nerf maxillaire se réalise par un abord latéral ou ventral, selon la préférence du praticien et l’amplitude de l’ouverture de la mâchoire (^{photos 1} à ⁴). Le nerf est accompagné de l’artère maxillaire qui se situe ventralement à celui-ci et qu’il convient de ne pas léser. Une désinfection locale avec une solution de chlorhexidine diluée (0,1 à 0,2 %) est souhaitable, surtout lors d’injection par voie intra-orale en présence de muqueuses inflammées (gingivite).

L’étendue du bloc du nerf infra-orbitaire dépend de la diffusion caudale de l’anesthésique dans le canal (^{photos 5}). Si l’anesthésique est déposé à la sortie du canal, seule la partie rostrale du museau ipsilatéral (peau et tissus sous-cutanés du nez et de la lèvre supérieure) en avant du foramen est désensibilisée de façon certaine. Si l’anesthésique diffuse un peu dans le canal, le nerf maxillaire alvéolaire rostral peut être aussi bloqué, insensibilisant l’arcade dentaire et l’os maxillaire de la canine aux incisives. Il existe une innervation croisée gauche-droite au niveau des incisives qui nécessite la réalisation d’un bloc bilatéral pour s’assurer d’une anesthésie complète de l’arcade incisive. Si une anesthésie des prémolaires et des molaires est désirable, le bloc maxillaire donne un résultat plus fiable. Toutefois, il est possible de tunnelliser le canal avec l’aiguille, donc d’obtenir un bloc plus proximal. Le nerf se trouvant dans un espace confiné et étant accompagné de l’artère infra-orbitaire, il peut être plus facilement lésé par des injections accidentelles intraneurales ou des compressions à la suite de la lacération avec l’aiguille de l’artère infra-orbitaire adjacente et de la formation d’un hématome. La prévalence d’une lésion définitive n’est toutefois pas connue chez le chien. Une technique intermédiaire consiste à introduire l’aiguille de quelques millimètres seulement dans le canal, puis à appliquer une pression digitée sur le foramen avant, pendant et après l’injection pour favoriser une diffusion caudale de l’anesthésique.

Particularités du bloc du nerf maxillaire et du nerf infra-orbitaire chez le chat

Les blocs du nerf maxillaire et du nerf infra-orbitaire chez le chat se réalisent à l’aide d’une technique similaire à celle qui est utilisée chez le chien (^{photos 6} à ⁸). Mais il convient de s’adapter aux variations anatomiques de l’espèce, à savoir une orbite volumineuse avec un canal infra-orbitaire très court et une arcade dentaire supérieure plus courte, mais qui s’étend sous l’orbite beaucoup plus que chez le chien. Par conséquent, si une anesthésie de la troisième prémolaire et de la molaire est envisagée, l’anesthésie du nerf maxillaire constitue le bloc de choix. Le bloc maxillaire est réalisable par un abord latéral ou ventral (intra-oral) comme chez le chien. Le bloc infra-orbitaire peut s’effectuer de même, par voie transcutanée ou transgingivale (^{photos 9} à ¹¹). Les chats étant de petits animaux, les doses maximales d’anesthésiques locaux à injecter doivent être bien respectées pour prévenir l’apparition de signes de toxicité (^{tableau 2}).