Le point Vétérinaire Canin n° 311 du 01/12/2010
 

ANESTHÉSIES CANINE ET FÉLINE

Fiche

Gwenola Touzot-Jourde

Place Marin
14740 Bretteville-L’Orgueilleuse

La mise en œuvre d’une technique d’anesthésie locorégionale appliquée aux blocs de la face est facile, efficace, économique, et assure le bien-être de l’animal et un confort d’intervention pour le vétérinaire.

Tout l’intérêt de la mise en œuvre d’une technique d’anesthésie locorégionale appliquée aux blocs de la face s’illustre lorsqu’il est nécessaire d’anesthésier, pour une intervention douloureuse comme l’extraction de molaires, un chien âgé avec une insuffisance mitrale avancée ou un vieux chat insuffisant rénal chronique. Les capacités physiologiques de compensation étant diminuées chez l’animal gériatrique malade, les produits anesthésiques, qui entraînent inévitablement une dépression cardiorespiratoire dose-dépendante, ont un effet d’autant plus marqué et délétère. L’analgésie locorégionale permet alors de diminuer la profondeur de l’anesthésie générale requise, donc de limiter ses effets secondaires indésirables. L’anesthésie générale est légère, mais l’analgésie locale profonde. L’animal dort bien, non pas parce qu’il est profondément anesthésié, mais parce qu’il ne sent rien.

Généralités

Les anesthésiques locaux utilisés sont la lidocaïne et la bupivacaïne (ou ropivacaïne), dont l’effet est rapide et court (en quelques minutes pour 1 à 2 heures d’anesthésie) pour la lidocaïne, et un peu plus lent à se mettre en place (15 à 20 minutes environ), mais beaucoup plus prolongé (4 heures, voire plus) pour les deux autres molécules. Si seule une anesthésie pendant l’intervention est désirée, la lidocaïne convient parfaitement. En revanche, si une analgésie postopératoire est souhaitable, la bupivacaïne permet de couvrir 4 à 6 heures, donc de diminuer le besoin en analgésiques systémiques durant cette période.

La dose est à adapter à la taille de l’animal et aux sites à injecter. Lorsque le biseau de l’aiguille est apposé contre le nerf, un petit volume peut suffire (0,2 à 0,5 ml selon la taille de l’individu), alors que lorsque le nerf est moins facile à localiser, comme le nerf maxillaire, un plus grand volume (0,5 à 2 ml) permet d’obtenir un effet par diffusion dans le cas où l’aiguille ne serait pas à proximité du nerf. L’injection d’un grand volume augmente les chances de bloc rapide, réussi et complet, mais il convient toujours de rester en dessous de la fenêtre de toxicité potentielle, à savoir de ne pas dépasser, tous sites d’injection confondus, la dose maximale de lidocaïne de 6 mg/kg chez le chien, de 4 mg/kg chez le chat et, pour la bupivacaïne, de 2 à 2,5 mg/kg chez le chien et de 2 mg/kg chez le chat. Lors d’une anesthésie locale associant les deux molécules pour un effet rapide et prolongé, il convient de se limiter à 2 mg/kg chacune chez le chien et à 2 mg/kg de lidocaïne mélangés à 1 mg/kg de bupivacaïne chez le chat, la toxicité étant cumulative. Considérant la durée d’action de chaque molécule, les injections peuvent être répétées toutes les 90 à 120 minutes pour la lidocaïne et toutes les 4 à 6 heures pour la bupivacaïne, si nécessaire. Chez de petits animaux, cela peut rendre la technique plus difficile dans la mesure où le volume maximal à utiliser est faible. Prenons le cas d’un petit chien de 2 kg, la dose totale de lidocaïne à administrer est de 12 mg, soit 0,6 ml d’une solution à 2 %. Il est possible d’augmenter le volume en employant une solution moins concentrée (à 1 %), mais une dilution de plus de 50 % peut aboutir à une perte d’efficacité et à un échec probable du bloc.

Rappels anatomiques

La deuxième branche du nerf trijumeau (nerf V), le nerf maxillaire et ses rameaux sont responsables de la sensibilité d’une grande partie de la face, des cavités nasale et orale. Selon l’aspect plus proximal ou plus distal du bloc, tout ou partie de l’arcade dentaire supérieure, ainsi que les structures anatomiques en regard, l’os maxillaire, les muqueuses nasale et buccale, la babine et la peau sont désensibilisés (Tableau 1).

Indications

Les indications de la réalisation du bloc maxillaire et de ses rameaux sont vastes :

– des extractions dentaires ;

– un détartrage lors de gingivite très douloureuse ;

– une maxillectomie ;

– une rhinoscopie ;

– des chirurgies des cavités nasales et du sinus maxillaire, etc.

Particularités du bloc du nerf maxillaire et du nerf infra-orbitaire chez le chien

Le bloc du nerf maxillaire se réalise par un abord latéral ou ventral, selon la préférence du praticien et l’amplitude de l’ouverture de la mâchoire (photos 1 à 4). Le nerf est accompagné de l’artère maxillaire qui se situe ventralement à celui-ci et qu’il convient de ne pas léser. Une désinfection locale avec une solution de chlorhexidine diluée (0,1 à 0,2 %) est souhaitable, surtout lors d’injection par voie intra-orale en présence de muqueuses inflammées (gingivite).

L’étendue du bloc du nerf infra-orbitaire dépend de la diffusion caudale de l’anesthésique dans le canal (photos 5). Si l’anesthésique est déposé à la sortie du canal, seule la partie rostrale du museau ipsilatéral (peau et tissus sous-cutanés du nez et de la lèvre supérieure) en avant du foramen est désensibilisée de façon certaine. Si l’anesthésique diffuse un peu dans le canal, le nerf maxillaire alvéolaire rostral peut être aussi bloqué, insensibilisant l’arcade dentaire et l’os maxillaire de la canine aux incisives. Il existe une innervation croisée gauche-droite au niveau des incisives qui nécessite la réalisation d’un bloc bilatéral pour s’assurer d’une anesthésie complète de l’arcade incisive. Si une anesthésie des prémolaires et des molaires est désirable, le bloc maxillaire donne un résultat plus fiable. Toutefois, il est possible de tunnelliser le canal avec l’aiguille, donc d’obtenir un bloc plus proximal. Le nerf se trouvant dans un espace confiné et étant accompagné de l’artère infra-orbitaire, il peut être plus facilement lésé par des injections accidentelles intraneurales ou des compressions à la suite de la lacération avec l’aiguille de l’artère infra-orbitaire adjacente et de la formation d’un hématome. La prévalence d’une lésion définitive n’est toutefois pas connue chez le chien. Une technique intermédiaire consiste à introduire l’aiguille de quelques millimètres seulement dans le canal, puis à appliquer une pression digitée sur le foramen avant, pendant et après l’injection pour favoriser une diffusion caudale de l’anesthésique.

Particularités du bloc du nerf maxillaire et du nerf infra-orbitaire chez le chat

Les blocs du nerf maxillaire et du nerf infra-orbitaire chez le chat se réalisent à l’aide d’une technique similaire à celle qui est utilisée chez le chien (photos 6 à 8). Mais il convient de s’adapter aux variations anatomiques de l’espèce, à savoir une orbite volumineuse avec un canal infra-orbitaire très court et une arcade dentaire supérieure plus courte, mais qui s’étend sous l’orbite beaucoup plus que chez le chien. Par conséquent, si une anesthésie de la troisième prémolaire et de la molaire est envisagée, l’anesthésie du nerf maxillaire constitue le bloc de choix. Le bloc maxillaire est réalisable par un abord latéral ou ventral (intra-oral) comme chez le chien. Le bloc infra-orbitaire peut s’effectuer de même, par voie transcutanée ou transgingivale (photos 9 à 11). Les chats étant de petits animaux, les doses maximales d’anesthésiques locaux à injecter doivent être bien respectées pour prévenir l’apparition de signes de toxicité (tableau 2).

1. Trajet du nerf maxillaire
Le nerf maxillaire sort de la boîte crânienne par le foramen rond en arrière de l’orbite, chemine à la face ventrale de l’orbite jusqu’au trou maxillaire au niveau duquel il devient le nerf infra-orbitaire. Ce dernier parcourt le canal du même nom avant de ressortir par le trou infra-orbitaire sur la face latérale du museau. Avant d’entrer dans le canal, plusieurs branches sont émises telles que le nerf ptérygopalatin (autrement nommé “sphénopalatin”), se divisant en trois branches (le nerf nasal caudal qui se dirige vers le foramen ptérygopalatin, le nerf palatin majeur qui s’achemine vers le foramen palatin caudal et le nerf palatin mineur) et le rameau alvéolaire caudal apportant l’innervation sensitive des molaires supérieures. Le nerf infra-orbitaire émet des rameaux alvéolaires dans le canal et se ramifie abondamment à sa sortie pour apporter l’innervation sensitive de la peau et de ses annexes du museau et des babines supérieures.

10. Bloc infra-orbitaire
Insérer l’aiguille (25 G) en direction caudale entre les deux points sus-identifiés, à quelques millimètres de profondeur (environ 5 mm). Attention à ne pas pousser l’aiguille trop caudalement au risque de léser le globe oculaire en traversant de bout en bout le canal infra-orbitaire. Brancher la seringue, aspirer pour vérifier l’absence de sang, puis injecter.

11. Bloc infra-orbitaire
Insérer l’aiguille (25 G) en direction caudale entre les deux points sus-identifiés, à quelques millimètres de profondeur (environ 5 mm). Attention à ne pas pousser l’aiguille trop caudalement au risque de léser le globe oculaire en traversant de bout en bout le canal infra-orbitaire. Brancher la seringue, aspirer pour vérifier l’absence de sang, puis injecter.

2a, 2b, 2c. Bloc maxillaire par abord latéral
Pour l’abord latéral, les repères anatomiques sont le bord rostro-ventral de l’arcade zygomatique (fin de la crête faciale qui rejoint l’os maxillaire) et l’aspect caudal des racines de la dernière molaire sur la tubérosité maxillaire. Le point d’insertion se situe sur une ligne verticale juste en arrière du canthus latéral de l’œil. Insérer l’aiguille dorsalement aux racines de la dernière molaire au bord de l’arcade zygomatique (facilement palpable par voie orale dorso-caudalement à la dernière molaire) à une profondeur de 5 à 10 mm selon le gabarit de l’animal. L’aiguille peut être insérée à travers la peau ou la muqueuse orale après avoir récliné la babine. Le volume à injecter est de 0,5 à 2 ml selon le poids du chien (calculer la dose spécifique au poids de l’individu).

3a, 3b. Bloc maxillaire par abord latéral
Pour l’abord latéral, les repères anatomiques sont le bord rostro-ventral de l’arcade zygomatique (fin de la crête faciale qui rejoint l’os maxillaire) et l’aspect caudal des racines de la dernière molaire sur la tubérosité maxillaire. Le point d’insertion se situe sur une ligne verticale juste en arrière du canthus latéral de l’œil. Insérer l’aiguille dorsalement aux racines de la dernière molaire au bord de l’arcade zygomatique (facilement palpable par voie orale dorso-caudalement à la dernière molaire) à une profondeur de 5 à 10 mm selon le gabarit de l’animal. L’aiguille peut être insérée à travers la peau ou la muqueuse orale après avoir récliné la babine. Le volume à injecter est de 0,5 à 2 ml selon le poids du chien (calculer la dose spécifique au poids de l’individu).

4a, 4b, 4c. Bloc maxillaire par abord ventral intra-oral
L’abord ventral se réalise par la voie intra-orale. Les repères anatomiques sont, gueule ouverte, le bord caudal du palais dur au niveau de la dernière molaire supérieure. Il convient d’insérer l’aiguille caudalement au bord caudal du palais dur, caudalement et légèrement médialement à la dernière molaire, et de l’enfoncer de quelques millimètres (5 à 10 mm suivant la taille de la mâchoire) pour déposer l’anesthésique local en regard du haut des racines de la dernière molaire supérieure.

5a, 5b, 5c. Bloc infra-orbitaire
Le foramen infra-orbitaire se situe dorsalement à la racine caudale de la troisième prémolaire. Il est en général possible de palper le relief osseux du bord abaxial du trou et de faire rouler le nerf sous le doigt rostralement au trou. La palpation s’effectue soit à travers la peau, soit à travers la muqueuse gingivale après avoir récliné la babine (plus facile chez les chiens à babine épaisse et large). Il convient d’insérer l’aiguille en direction du canal en la maintenant dans un plan tangentiel à la face latérale de la maxilla, et de l’enfoncer d’une longueur plus ou moins grande selon que la tunnellisation du canal est désirée ou non. Le volume à injecter est de 0,5 à 2 ml en fonction du poids du chien et de l’étendue souhaitée du bloc (calculer la dose spécifique au poids de l’animal).

6a et 6b. Trajet du nerf maxillaire
Le nerf maxillaire suit le même trajet et émet les mêmes ramifications que chez le chien. Toutefois, en raison de la courte longueur du canal infra-orbitaire (quelques millimètres) et de la présence de racines dentaires molaires et prémolaires à la surface ventrale de l’orbite (racines dentaires positionnées caudalement par rapport au canal infra-orbitaire), les rameaux alvéolaires innervant la molaire et les dernières prémolaires sont émis avant l’entrée dans le canal infra-orbitaire. L’artère maxillaire, puis l’artère infra-orbitaire suivent le trajet nerveux.

7a, 7b, 7c, 7d. Bloc maxillaire par abord latéral
Pour l’abord latéral, les repères anatomiques du bloc maxillaire sont le bord rostro-ventral de l’arcade zygomatique et la tubérosité maxillaire qui est très proéminente chez le chat, donc facilement palpable en arrière de la molaire. La continuité de l’arcade zygomatique avec la tubérosité maxillaire forme une encoche à concavité rostrale, point d’insertion de l’aiguille. Il convient d’enfoncer l’aiguille de quelques millimètres à 0,5 cm selon la taille de la tête.

8a et 8b. Bloc maxillaire par abord ventral intra-oral
L’abord ventral se réalise par voie intra-orale. Les repères anatomiques sont, gueule ouverte, le bord caudal du palais dur et la face ventrale de la tubérosité maxillaire en arrière de la molaire et qui forme une pointe. Le bord du voile du palais forme une encoche à concavité rostrale. Il convient d’insérer l’aiguille caudalement au bord caudal du palais dur et légèrement caudo-médialement à la molaire, et de l’enfoncer de quelques millimètres (3 à 5 mm suivant la taille de la mâchoire).

9a, 9b, 9c. Bloc infra-orbitaire
Le foramen infra-orbitaire se situe dorsalement en regard de la jonction entre la deuxième et la troisième prémolaire supérieure. Le foramen est difficile à palper chez le chat en raison de sa position cachée entre l’arcade zygomatique protubérante et l’os maxillaire en région sous-orbitaire. Il convient de palper le point le plus rostral et le plus proéminent de l’arcade zygomatique (partie ventrale de l’orbite) et l’os maxillaire médialement en regard.

TABLEAU 1
Innervation sensitive du nerf maxillaire et de ses branches

TABLEAU 2
Volumes maximaux en fonction du poids du chat et du mélange ou non des anesthésiques locaux

Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus

Sondage de la semaine

Jacques Mézard, sénateur du Cantal, est nommé ministre de l’Agriculture. Vous diriez plutôt que :

Publicité

L'infographie du mois

Boutique

Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

En savoir plus

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV

Publicité