L’adénogramme du chien et du chat

L’examen cytologique du nœud lymphatique (NL) est indiqué lors d’adénomégalie, de modification de contour, de taille ou de consistance du NL ou encore lors de bilan d’extension. Cet article expose d’abord les aspects techniques de cette procédure, comme la ponction, l’étalement et la coloration, puis décrit les différentes populations cellulaires rencontrées dans le NL et, enfin, aborde son interprétation selon les affections.

ASPECTS TECHNIQUES

1. Quel nœud lymphatique ponctionner ?

Lors d’adénomégalie localisée ou d’anomalie de palpation, le choix est simple et se porte sur le NL en question. Dans le cadre d’un bilan d’extension, il convient de ponctionner le ou les NL de drainage de la lésion néoplasique (^tableau). Lors de polyadénomégalie, plusieurs NL doivent être ponctionnés en évitant cependant les plus gros qui pourraient être nécrotiques en leur centre et les NL rétromandibulaires, si possible. En effet, la bouche étant fréquemment le siège de lésions inflammatoires, les NL rétromandibulaires sont souvent modifiés en réponse à ces diverses stimulations et, par conséquent, ne sont pas toujours le reflet d’un phénomène systémique présent lors de polyadénomégalie.

2. Technique de ponction

La ponction est réalisée par carottage ou par aspiration, l’essentiel étant d’obtenir un prélèvement dont la contamination sanguine soit la plus faible possible. Sont privilégiées pour cela des aiguilles de 25G ou de 23G en carottant dans un premier temps, puis en aspirant lorsque cette méthode est infructueuse. Chez les animaux possédant un pannicule adipeux relativement important, il est possible de n’obtenir que des adipocytes. Dans ce cas, des aiguilles 22G ou des aiguilles à ponction lombaire sont utilisées. En effet, elles présentent l’avantage d’avoir un mandrin qui doit rester en place jusqu’à la pénétration dans le NL pour prévenir toute contamination (^figure).

Il est également possible de ponctionner les NL abdominaux ou thoraciques sous échographie quand sont découverts une anomalie de taille, des contours irréguliers, un parenchyme hypoéchogène et hétérogène, ou encore la présence d’une vascularisation anarchique (vaisseaux qui ne passent pas par le hile, turbulences, culs-de-sac vasculaires). Une ponction ne se pratique qu’après un nettoyage méticuleux afin d’éliminer toute trace de gel échographique qui rend souvent l’adénogramme illisible (à l’école nationale vétérinaire de Toulouse [ENVT], plusieurs lavages sont effectués en alternant la chlorhexidine et l’alcool). La paroi est considérée comme parfaitement propre quand le gel échographique est imperceptible au doigt. Pour la ponction, des aiguilles 27G, 25G ou, éventuellement, 23G, montées sur seringue, sont utilisées, sans aspirer, mais en carottant par une dizaine de mouvements d’aller et retour dans le NL.

Le spécimen prélevé est déposé délicatement à l’extrémité d’une lame dégraissée. À l’aide d’une seconde lame, la goutte obtenue est étalée par écrasement puis étirement de façon très douce afin de ne pas léser les cellules lymphoïdes toujours très fragiles (^{photos 1a} et ^1b). Les lames sont séchées à l’air libre, sans fixateur, en prenant soin de les tenir éloignées de toute source de vapeurs de formol qui altèrent la coloration. Lorsque les prélèvements sont gras (impression de gouttes d’huile sur la lame), il est recommandé de les laisser sécher une journée environ avant de les colorer. L’idéal est de préparer trois ou quatre lames par NL ponctionné.

3. Coloration

Pour vérifier la qualité d’un prélèvement ou pour une première approche diagnostique, une coloration rapide peut suffire. Cependant, elle est susceptible de conduire à un “surdiagnostic” de lymphome. En effet, le May-Grünwald-Giemsa permet d’obtenir une gamme colorimétrique plus grande (trois couleurs) que les colorants rapides (deux couleurs), et donc accentue le contraste entre les cellules pour mieux les identifier et les différencier.

Idéalement, la coloration est réalisée, comme pour toutes les analyses cytologiques, à l’aide du May-Grünwald-Giemsa rapide (Giemsa R) (au laboratoire de l’ENVT, 3 à 4 minutes pour le May-Grünwald et 7 minutes pour le Giemsa R dilué extemporanément au 1/10 dans de l’eau du robinet ou PPI [eau pour préparation injectable]). Si le prélèvement est très riche, cela ne suffit pas toujours. Il est alors possible de colorer une seconde fois ou d’allonger d’emblée le second temps à 10 minutes.

Pour un envoi à un laboratoire, il est utile de colorer une lame pour vérifier la qualité du prélèvement (coloration rapide), mais il est surtout indispensable d’envoyer des lames non préparées afin que le laboratoire puisse réaliser sa propre coloration.

MÉTHODE DE LECTURE

Les cytologies de NL sont observées à faible grossissement dans un premier temps (× 100 ou × 200) pour apprécier la qualité du prélèvement et les proportions relatives des différentes populations, puis au fort grossissement (× 400 ou × 1 000) pour la description des cellules ou la recherche de parasites, par exemple.

POPULATIONS CELLULAIRES D’UN NŒud LYMPHATIQUE

1. Contingent non cellulaire du nœud lymphatique

Les frottis de NL sont souvent variablement gras et une trame graisseuse (plages circulaires le plus souvent, optiquement vides) peut donc être observée dès le faible grossissement. Le fond du frottis peut également présenter une trame basophile claire, plus ou moins abondante correspondant au cytoplasme de cellules endommagées qui s’est répandu. Des corps lymphoglandulaires sont également visibles. Il s’agit de morceaux de cytoplasmes des cellules lymphoïdes ressemblant à des plaquettes et issus de leur fragmentation in vitro (^{photo 2}). Leur nombre augmente corrélativement à la fragilité accrue des cellules lymphoïdes (plus abondants lors d’hyperplasie ou de lymphome). Enfin, quand des cellules sont endommagées, des noyaux nus sont observables, à chromatine plus ou moins condensée et plus ou moins déroulée. Les nucléoles, lorsqu’ils sont visibles au sein de ce contingent, sont proéminents et de grande taille. Lors de l’analyse cytologique, ces noyaux nus doivent être ignorés. Quand ils sont en trop grand nombre (plus de 20 % de cellules endommagées), l’interprétation devient hasardeuse.

2. Cellules normales du nœud lymphatique

La ponction à l’aiguille concerne les diverses zones anatomiques du NL au sein desquelles les populations cellulaires diffèrent. Ainsi sont retrouvés sur l’étalement plusieurs contingents cellulaires.

Les cellules normalement observées lors de ponction de NL sont des cellules lymphoïdes matures (petits et moyens lymphocytes, centrocytes, plasmocytes) et des cellules lymphoïdes blastiques (immunoblastes, centroblastes, cellules macronucléolées). Des cellules inflammatoires en faible quantité (macrophages, mastocytes, granulocytes) peuvent également être notées. Chez le chat, notamment, les mastocytes sont présents physiologiquement dans un NL normal (jusqu’à un par champ à grossissement x 1 000).

Les petits et moyens lymphocytes sont de taille petite à moyenne (le diamètre de leur noyau correspond à une ou deux hématies). Leur cytoplasme est peu abondant, moyennement basophile. Leur noyau possède une chromatine condensée, violacée.

Les plasmocytes sont des cellules de taille variable, mono- ou beaucoup plus rarement binucléées, dont le noyau est excentré et laisse voir un cytoplasme basophile souvent foncé, en quantité très variable, associé à une zone supranucléaire plus claire dénommée “archoplasme” et correspondant à l’appareil de Golgi (^{photos 3} et ⁴). Le cytoplasme peut également contenir des vacuoles optiquement vides (corps de Russel) ; elles sont alors appelées “cellules de Mott”. Enfin, les plasmocytes sont parfois entourés d’une couronne éosinophile, avec des bordures cytoplasmiques peu nettes ou irrégulières ; ils sont alors appelés “cellules flammes” (^{photo 5}).

Les cellules lymphoïdes blastiques sont caractérisées par un noyau à chromatine décondensée (fushia), nucléolé, et un cytoplasme basophile. Parmi ces cellules, les immunoblastes sont de grande taille, supérieure à quatre hématies (^{photo 6}). Leur cytoplasme abondant peut présenter de petites vacuoles optiquement vides. Leur noyau possède plusieurs nucléoles de petite taille ou un gros nucléole avec toujours un volume nucléolaire important. Les cellules macronucléolées sont de taille moyenne : une ou deux hématies (^{photo 7}). Leur noyau possède un nucléole central de grande taille. Les centroblastes sont de taille moyenne, inférieure à trois hématies (^{photo 8}), et leur noyau possède plusieurs petits nucléoles en périphérie du noyau. Leur cytoplasme est en croissant de lune, peu abondant et fortement basophile avec parfois une clarté périnucléaire.

La population non lymphoïde comprend les granulocytes neutrophiles (GNN), les granulocytes éosinophiles (GNE) et les macrophages, cellules de grande taille à rapport nucléo-cytoplasmique fort à faible, à noyau rond à ovoïde, voire réniforme, à chromatine claire et au cytoplasme basophile très clair, hétérogène et contenant souvent des éléments phagocytés (^{photos 9a} et ^9b). Enfin, des mastocytes peuvent être observés. Ce sont des cellules de grande taille en “œuf au plat”, à rapport nucléo-cytoplasmique moyen et au noyau souvent dissimulé par de très nombreuses granulations violacées (^{photo 10}).

3. Adénogramme normal

L’adénogramme normal du chien comme du chat se caractérise par une grande majorité de petits et moyens lymphocytes (plus de 80 %), quelques cellules lymphoïdes blastiques (moins de 5 %), des plasmocytes (moins de 5 %), des GNN (moins de 5 %) et des GNE (moins de 3 %). Chez le chien, les mastocytes sont absents alors que, chez le chat, il est possible d’en observer un relativement grand nombre. Les macrophages sont rares.

ADÉNOGRAMMES PATHOLOGIQUES

1. Hyperplasies

Les hyperplasies correspondent à des lymphadénopathies secondaires à des stimulations antigéniques (B ou T) avec une augmentation des proportions d’une de ces populations. En cytologie simple, seules les hyperplasies B sont facilement repérables. Dans ce cadre, deux types d’hyperplasie existent : les hyperplasies folliculaires et les hyperplasies plasmocytaires.

L’hyperplasie folliculaire correspond à une population majoritaire de petits et moyens lymphocytes (plus de 50 %) associée à une seconde population (en proportion relative) constituée de cellules lymphoïdes blastiques (immunoblastes, centroblastes, cellules macronucléolées). Ce type d’hyperplasie est observé lors de stimulation antigénique passagère non spécifique. Il peut évoluer en une hyperplasie plasmocytaire lorsque la stimulation antigénique persiste.

L’hyperplasie plasmocytaire correspond à une population majoritaire de petits et moyens lymphocytes (plus de 50 %) associée à une seconde population majoritaire constituée de plasmocytes. Les cellules lymphoïdes blastiques précédemment décrites peuvent également être observées, mais en plus faible nombre. Cette forme d’hyperplasie est observée lors de stimulation antigénique chronique (par exemple, lors de leishmaniose ou de maladie à médiation immune, comme une stomatite chronique ou une polyarthrite).

2. Adénites

Les adénites correspondent à une réaction inflammatoire localisée au NL. Elles sont le plus souvent associées à une hyperplasie. Elles sont de trois types selon la cellule inflammatoire prédominante : neutrophilique (GNN prédominants), éosinophilique (GNE et/ou mastocytes prédominants) et granulomateuse (macrophages prédominants).

L’adénite neutrophilique est caractérisée par une population majoritaire de petits et moyens lymphocytes (plus de 50 %) et une population neutrophilique excédant 5 %. Le plus souvent, elle est associée à d’autres modifications des NL (hyperplasies, adénite, transformation néoplasique) (^{photo 11}). Elle n’est pas spécifique.

L’adénite purulente est une variante de l’adénite neutrophilique caractérisée par une abondante population neutrophilique (plus de 50 %) dégénérée associée à des images de nécrose (déroulement de chromatine, trame éosinophile piquetée) (^{photo 12}). Il convient, dans ce cas, de rechercher la cause de cette adénite qui peut être infectieuse (bactérienne, parasitaire ou fongique) ou tumorale (chercher des cellules tumorales à faible puis à plus fort grossissement si nécessaire).

L’adénite éosinophilique est objectivée lorsque la population majoritaire, constituée de petits et moyens lymphocytes (plus de 50 %), est associée à une population éosinophilique anormalement importante (plus de 3 %). Des mastocytes peuvent être observés (^{photo 13}). Ce type d’adénite se rencontre lors de réaction d’hypersensibilité, de syndrome éosinophilique, de syndrome paranéoplasique (associé à une hémopathie maligne, comme un mastocytome ou un lymphome) ou encore lors d’infestation parasitaire ou d’infection non conventionnelle (protozoaires, agent mycosique, rares bactéries).

L’adénite granulomateuse est caractérisée par une population majoritaire de petits et moyens lymphocytes (plus de 50 %) associée à une abondance de macrophages, isolés ou, le plus souvent, à l’organisation épithélioïde (^{photo 14}). Ce type d’adénite se retrouve lors de dermatite chronique ou de mycobactériose, par exemple. À fort grossissement, des bacilles fins qui ne sont pas colorés apparaissent dans le cytoplasme des macrophages et souvent sur le fond du frottis. Cette forme d’adénite est fréquemment associée à une hyperplasie. Lors d’hyperplasie plasmocytaire, il convient de rechercher des agents infectieux de type leishmanies lorsque le tableau clinique est compatible avec une telle affection (^{photo 15}).

3. Nœud lymphatique métastasique

Lors de processus néoplasique malin (par exemple, adénocarcinome mammaire), les cellules néoplasiques peuvent envahir le NL de drainage. Celui-ci est alors qualifié de métastasique. Se retrouve, au sein d’une population lymphoïde résiduelle plus ou moins abondante, une population anormale, non observée dans un NL non tumoral, et/ou présentant des atypies cytonucléaires marquées. Les tumeurs métastasant le plus souvent aux NL sont celles à cellules rondes et les tumeurs épithéliales malignes (^{photos 16} et ¹⁷).

Les tumeurs à cellules rondes pouvant induire des métastases lymphatiques sont les mastocytomes, les histiocytoses malignes, les mélanomes malins, les leucémies et le sarcome de Sticker. Lorsque l’infiltration est massive ou que les atypies sont importantes, le diagnostic est aisé à établir. Cependant, lors de mastocytome, par exemple, si quelques mastocytes bien différenciés sont présents dans le NL et que la population tumorale est également bien différenciée, le diagnostic de métastase ou d’adénite réactionnelle devient impossible à établir. Dans ce cas, seul l’examen histologique permet d’obtenir un diagnostic précis et fiable.

L’organisation des amas de cellules jointives atypiques oriente parfois le cytologiste quant à l’origine de la tumeur primitive en fonction de la morphologie des cellules (par exemple, carcinome épidermoïde).

4. Nœud lymphatique lymphomateux

Le lymphome est une entité pathologique fréquente chez le chien comme chez le chat caractérisée par la prolifération clonale d’une cellule lymphoïde. Le résultat de cette prolifération est l’observation de NL hypertrophiés qui se singularisent cytologiquement par la présence d’une population monomorphe monotone de cellules lymphoïdes (^{photo 18}).

Les lymphomes se distinguent selon qu’ils sont de haut ou de bas grade de malignité. Les premiers, les plus fréquents, correspondent à une prolifération de cellules lymphoïdes blastiques (dont le noyau possède une chromatine décondensée et qui est souvent nucléolé : noyau en activité, fushia) de grande taille et/ou dont l’index mitotique est élevé. Les seconds se caractérisent par une prolifération de cellules matures (noyau à chromatine mottée : noyau au repos, violet) ou de cellules blastiques de petite taille dont l’index mitotique est faible. Les lymphomes de bas grade sont plus difficiles à diagnostiquer cytologiquement et nécessitent souvent un examen anatomo-pathologique. Cet article traite donc uniquement des lymphomes de haut grade avec une infiltration complète du NL.

L’adénogramme est le plus souvent caractérisé par une population monomorphe fortement prédominante (très supérieur à 50 %) de cellules lymphoïdes blastiques de taille moyenne à grande. Un nombre anormalement important de corps lymphoglandulaires et de noyaux nus est fréquemment remarqué. Ils résultent de l’immaturité et de la fragilité de ces cellules. Il est aussi parfois possible d’observer des macrophages avec de nombreux corps tingibles (qui se colorent). Lorsque ces macrophages sont en grande quantité, l’adénogramme vu à faible grossissement ressemble à un ciel nocturne étoilé (^{photo 19}). Le diagnostic de lymphome est une première étape qui requiert un diagnostic plus précis (typage et sous-typage) pour proposer un pronostic et un plan thérapeutique précis. Ces phases ultérieures demandent un œil averti et l’utilisation d’immunomarqueurs associés à un éventuel examen anatomo-pathologique. Dans certains cas, lorsque l’infiltration du NL n’est pas totale et que la population lymphoïde reste bigarrée, l’examen cytologique peut être douteux. Il est alors nécessaire de recourir à un examen histopathologique avec exérèse d’un NL entier, bien que la méthode soit plus invasive que la ponction à l’aiguille fine.

Conclusion

L’adénogramme est un examen complémentaire facile à mettre en œuvre. Cependant, sa réalisation requiert une certaine habitude. Ce geste non invasif et peu onéreux est essentiel en cancérologie. En effet, il est utile lors de suspicion de tumeur maligne dans le bilan d’extension locorégionale et de lymphome dans le cadre notamment des polyadénomégalies. Si le diagnostic de lymphome est parfois difficile à établir, particulièrement chez le chat, il nécessite dans tous les cas un savoir-faire qui ne peut être acquis par des lectures cytologiques sporadiques. En revanche, dans le bilan d’extension, le diagnostic cytologique est souvent plus simple et peut être confirmé lors d’exérèse de la tumeur et du NL de drainage associée à un examen histo-pathologique.