Le point Vétérinaire n° 309 du 01/10/2010
 

CANCÉROLOGIE CANINE

Cas clinique

Aurélie Chesnay-Bertrand*, Coralie Portelli-Clerc**, Caroline Girardet***


*Secteur vétérinaire de Palaiseau
École polytechnique, Route de Saclay
91128 Palaiseau Cedex
**Secteur vétérinaire de Palaiseau
École polytechnique, Route de Saclay
91128 Palaiseau Cedex
***Secteur vétérinaire de Paris, École militaire
21, place Joffre
75700 Paris SP 07

Cet article évoque un cas atypique de lymphome malin chez un chien avec une localisation primaire au nœud lymphatique rétropharyngien, avant d’être à l’origine d’une atteinte méningée.

Résumé

Un chien berger belge malinois âgé de 3 ans est présenté en consultation pour des troubles digestifs hauts récidivant à l’arrêt du traitement symptomatique. L’examen clinique met en évidence un syndrome de Claude-Bernard-Horner associé à une atteinte vestibulaire périphérique à gauche et à une masse rétropharyngienne du même côté. Les résultats des examens complémentaires conduisent à suspecter une tumeur maligne. L’analyse anatomo-pathologique confirme la présence d’un lymphome malin avec atteinte méningée. Malgré des thérapeutiques agressives, le pronostic de cette affection est souvent réservé, et dépend du bilan d’extension et des signes cliniques. La survie moyenne est de 12 à 18 mois. La chimiothérapie semble le traitement le plus adapté, mais, lors de lymphome localisé, la radiothérapie ou la chirurgie peuvent être indiquées.

Les lymphomes représentent 85 % des tumeurs lymphoïdes du chien. Ils occupent la sixième place, par ordre de fréquence, des cancers de cette espèce et constituent le troisième motif de consultation en clinique oncologique canine. Des progrès considérables ont été réalisés au cours des deux dernières décennies dans la différenciation des tumeurs lymphoïdes. La démarche du diagnostic est désormais codifiée. L’établissement du pronostic s’appuie sur des critères cliniques, biochimiques et histopathologiques de mieux en mieux définis [11, 13, 14].

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Le 30 septembre 2008, un chien militaire berger belge malinois mâle, âgé de 3 ans, correctement vacciné et vermifugé, est présenté en consultation dans le cadre du suivi médical annuel des chiens militaires. Une hypersensibilité trachéale, sans autre signe clinique, est mise en évidence. Quinze jours plus tard, le chien présente une toux sèche qui s’accompagne d’une émission par intermittence de glaires avec une hématémèse. L’hypothèse de reflux gastrique est retenue dans un premier temps. Une endoscopie réalisée le 22 octobre 2008 montre une gastrite (muqueuse fundique très érythémateuse à violacée) et une œsophagite. Ces lésions, corrélées aux signes cliniques, corroborent cette première hypothèse de reflux gastrique, avec répercussion pharyngée.

Un traitement médical par voie orale à base d’hydroxyde d’aluminium (Gelox®(1), un sachet 3 fois/j pendant 20 jours), associé à un inhibiteur de la pompe à protons (pantoprazole, 20 mg/j pendant 4 semaines, Inipomp 40 mg®(1)) et à un antiémétique d’actions centrale et périphérique (métoclopramide, 0,5 mg/kg matin et soir pendant 10 jours, Primperid®) est mis en place. Dès l’arrêt du traitement, les signes cliniques (vomissements et hypersalivation) récidivent. Le chien est à nouveau vu en consultation.

2. Examen clinique

Le chien présente un abattement sévère et un port de tête penché à gauche (photo 1). Une masse de 5 × 8 cm de diamètre, ferme et adhérente au pharynx, est visible en région rétropharyngienne gauche (photo 2). La température rectale est de 39,7 °C. Les muqueuses sont roses et l’auscultation cardiorespiratoire est normale. La palpation abdominale est indolore et aucune masse, ni aucune accumulation de liquide ou de gaz n’est mise en évidence. L’examen neurologique montre la présence d’un syndrome de Claude-Bernard-Horner associé à une atteinte vestibulaire périphérique à gauche (photo 3). Au cours de l’admission du chien, une dyspnée apparaît soudainement.

3. Hypothèse diagnostique

À ce stade du raisonnement, un processus tumoral agressif est suspecté. L’association d’une adénomégalie et du syndrome de Claude-Bernard-Horner nous oriente vers un processus tumoral avec envahissement nerveux central.

4. Examens complémentaires

Les examens complémentaires ont deux objectifs : établir le bilan d’extension locale selon le système TNM (T = tumeur), régional (N = nœud lymphatique) et à distance (M = métastase), permettant ainsi de définir le stade clinique de la maladie et de déterminer la nature cyto-/histologique de la tumeur et ses critères d’agressivité éventuels.

Une numération et une formule sanguines montrent une leucocytose et une lymphopénie. Aucune anémie n’est détectée (tableau 1).

Une ponction à l’aiguille fine avec examen cytologique de la masse rétropharyngienne est entreprise. Les résultats obtenus sont fortement compatibles avec une tumeur maligne de type lymphoïde.

Des clichés radiographiques du thorax, de face et de profil, sont réalisés afin d’explorer une éventuelle bronchopneumonie associée aux reflux gastriques ou régurgitations, et de rechercher des métastases pulmonaires dans le cadre du bilan d’extension. Les lésions observées sont en faveur d’une bronchopneumonie ancienne ou en évolution.

Un examen tomodensitométrique est alors réalisé, le 27 novembre 2008, dans le cadre du bilan d’extension locale et régionale de la tumeur. Il permet d’identifier une infiltration cervicale gauche étendue, en provenance des nœuds lymphatiques rétropharyngiens, associée à une lyse des os pétreux et temporal, ainsi qu’un envahissement du tronc cérébral (photo 4).

5. Pronostic et traitement

Le pronostic est très réservé. En effet, l’envahissement intracrânien par la tumeur ne permet pas d’envisager une intervention chirurgicale. De plus, l’option d’une chimiothérapie palliative, améliorant la symptomatologie avec une espérance de survie de 12 à 18 mois, n’est pas envisagée dans le cas d’un chien de travail.

Un traitement médical symptomatique est instauré, à base de métoclopramide (Primperid®, 0,5 mg/kg matin et soir), de céphalosporine (Therios 300®,un comprimé 2 fois/j) et d’hydroxyde d’aluminium (Gelox®(1), un sachet 3 fois/j pendant 20 jours). Un lubrifiant ophtalmique (Viskial®, 2 ou 3 gouttes/j dans les yeux) est également administré. En raison de la présence de la masse en région pharyngienne, qui fait pression sur la trachée, le port du collier ou du harnais est exclu.

6. Évolution et diagnostic histologique

Quinze jours après le diagnostic de tumeur lymphoïde, l’état général de l’animal s’est fortement détérioré, avec des vomissements avec du sang en nature, une anorexie et une aggravation des troubles neurologiques (perte d’équilibre et état de conscience altéré).

L’euthanasie d’urgence est pratiquée le 11 décembre 2008.

L’autopsie révèle une atélectasie générale des poumons et une hypertrophie du nœud lymphatique rétropharyngien gauche, qui présente une excroissance adhérente à la trachée (photo 5). Cette ramification s’étend dans la boîte crânienne jusqu’au cervelet (photos 6 et 7). Les prélèvements envoyés au laboratoire d’anatomie pathologique vétérinaire permettent d’établir le diagnostic de lymphome malin avec envahissement ganglionnaire et méningé, doublé d’une pneumonie interstitielle granulomateuse (photo 8).

DISCUSSION

1. Étiologie et épidémiologie des lymphomes malins canins

Chez le chien, les lymphomes malins sont des processus néoplasiques fréquemment rencontrés. Ils se placent en troisième position derrière les tumeurs cutanées et mammaires. Ils représentent 83 à 90 % des tumeurs hématopoïétiques du chien et 7 à 24 % de l’ensemble des tumeurs canines [11]. Ils affectent les chiens de tous les âges, mais préférentiellement ceux d’âge moyen, avec une médiane allant de 5,5 à 9,1 ans selon les études. Le sexe pourrait également intervenir dans la prévalence, les chiens mâles semblant plus affectés que les femelles [9, 11, 14].

L’étiologie du lymphome canin n’est pas totalement connue, mais certains facteurs prédisposants ont été mis en évidence [14]. En effet, des modifications du régime alimentaire (notamment la composition de l’aliment en acides gras et la nature des protéines) peuvent influer dans le développement et l’évolution des lymphomes malins canins par une action sur les fonctions immunitaires [9]. De plus, les chiens exposés à des produits chimiques (peintures, solvants, pesticides), à des champs électriques et/ou magnétiques puissants ou aux radiations ionisantes à très haute dose présentent un risque augmenté de développer un lymphome [9, 14]. Il existe également une centaine de virus oncogènes dont la principale famille est celle des rétrovirus. Des particules rétrovirales ou une activité rétrotranscriptase ont été mises en évidence dans des cas de lymphomes malins canins, sans pour autant que leur implication dans l’étiologie des lymphomes n’ait été démontrée [9, 14]. Dans notre cas, le chien n’a été exposé à aucun de ces facteurs.

2. Signes cliniques et démarche diagnostique

Chez le chien, quatre formes anatomo-cliniques de lymphome malin existent : la forme ganglionnaire multicentrique, de loin la plus fréquente, et plus rarement les formes digestive ou gastro-intestinale, thymique et médiastinale. Enfin, des formes extranodales sont recensées, essentiellement cutanées (notamment dans un type de lymphome de type T dite “épithéliotrope”), mais aussi nerveuses, squelettiques ou oculaires [14].

L’animal atteint d’un lymphome n’exprime parfois que tardivement des signes cliniques, selon la localisation de la tumeur. Cependant, une altération progressive de l’état général, avec une asthénie et parfois une prostration, peut être observée. Les signes fonctionnels sont variables, selon la localisation des masses tumorales, et liés à la compression ou à l’envahissement d’organes. Dans ce cas clinique, les troubles digestifs prédominent, avec des vomissements, une diarrhée, des reflux gastriques et une anorexie. Une dyspnée et des troubles cardiaques ou locomoteurs peuvent également être observés. L’anémie clinique et la cachexie accompagnent souvent le stade terminal [5, 11].

Deux grandes classifications histologiques, ayant une finalité pronostique avérée, permettent de décrire les lymphomes canins : la classification NCI-WF (National Cancer Institute Working Formulation) et la classification de Kiel [3, 7]. Un autre classement des lymphomes, en fonction des stades cliniques, est fondé sur les signes cliniques (tableau 2) [11]. Au vu des examens complémentaires et des signes cliniques, le cas de ce chien semble correspondre à un stade III.

L’examen cytologique peut représenter le meilleur moyen non invasif de diagnostic. Les cytologies se caractérisent par des images de référence qui leur sont propres et qui permettent de définir des critères de malignité : cellules dédifférenciées par rapport à une expression bénigne et présentant de nombreuses atypies, index mitotique élevé [6].

Les examens complémentaires nécessaires à la réalisation d’un bilan d’extension et à l’évaluation de l’état de santé général de l’animal sont :

– des analyses sanguines : un bilan biochimique, une numération et une formule sanguines, un frottis sanguin pour rechercher l’envahissement du sang par des lymphocytes tumoraux ;

– une échographie abdominale, qui permet de visualiser une infiltration du foie, de la rate et une adénomégalie ;

– un myélogramme pour déterminer le taux d’infiltration de la moelle osseuse par les cellules cancéreuses ;

– une radiographie du thorax, afin de mettre en évidence une adénomégalie et/ou une infiltration pulmonaire [14].

3. Pronostic

De nombreux facteurs pronostiques ont été étudiés. Les facteurs épidémiologiques tels que l’âge, le sexe et le poids ne sont pas significatifs pour établir un pronostic concernant la réponse au traitement, la durée de rémission et la survie générale [4, 12].

De plus, la valeur pronostique du stade clinique est très controversée [8, 12, 13]. La détermination de cette valeur est un enjeu très important en médecine vétérinaire, car elle permet au clinicien d’estimer le temps de survie de l’animal au terme du bilan d’extension du lymphome. L’immunophénotype (B ou T) et le morphotype cellulaire prédisent, quant à eux, la réponse à la chimiothérapie [14].

Une étude suggère que les grades de malignité établis par la classification de la NCI-WF sont corrélés à la survie globale (les lymphomes de haut grade entraînent une durée de survie plus courte) et que ceux de la classification de Kiel sont utiles dans le pronostic de la rémission clinique et de la rechute (les lymphomes de haut grade, plus chimio-sensibles, ont un taux de rémission clinique plus élevé, mais la durée de la phase de rémission est plus courte) [5, 14].

4. Traitement envisageable

En l’absence de traitement, la plupart des chiens atteints de lymphome meurent en 4 à 6 semaines [14]. Le lymphome malin est une maladie systémique et chimio-sensible car la tumeur contient généralement une fraction importante de cellules engagées dans le cycle mitotique [5]. Pour ces deux raisons, la chimiothérapie est la modalité thérapeutique la plus adaptée.

Chirurgie

La chirurgie n’est pas le traitement de choix des lymphomes malins chez le chien. En effet, chez ce dernier, la plupart des lymphomes sont multicentriques et requièrent une chimiothérapie systémique. La chirurgie peut être utile pour le diagnostic histologique et présente un intérêt thérapeutique lors de lymphomes précoces (stade I ou II) dont le bilan d’extension est négatif ou dans certains cas de lymphome extranodal [14].

Chimiothérapie

La chimiothérapie n’a pas pour objectif de guérir, mais de faire régresser la symptomatologie et d’allonger la survie. Elle s’adresse également à des tumeurs non accessibles à la chirurgie en raison de leur localisation. Les principes actifs, leur posologie et leur rythme d’administration sont choisis afin d’établir un équilibre entre la toxicité et le bénéfice du traitement (maintien d’un état général satisfaisant) [1, 2]. Les objectifs fondamentaux de ce traitement sont d’induire une rémission clinique complète et durable (supérieure à 6 mois) et, éventuellement, de permettre une nouvelle rémission lors de rechute [5]. Les lymphomes canins ne guérissent pas malgré des thérapeutiques agressives. Ainsi, la survie globale des chiens atteints est de 18 à 24 mois selon les protocoles choisis [13, 14].

Le traitement comprend trois phases :

– la phase d’induction, intensive, dont l’objectif est d’obtenir une rémission clinique. Elle s’achève avec la rémission. Chez les carnivores domestiques, la durée du traitement varie en fonction des protocoles choisis : 1 mois pour le protocole de type Cotter et de 4 à 6 mois pour le protocole de type Maddison [1, 5] ;

– la phase d’entretien, ou phase de maintenance, dont l’objectif est de maintenir l’animal en rémission clinique. Les traitements sont généralement répétés toutes les 3 semaines ;

– la phase de réinduction, ou traitement de rechute, qui vise à induire une nouvelle rémission après rechute sous traitement ou en cas de lymphome réfractaire au premier traitement administré [5].

Radiothérapie

La mort différée de la cellule irradiée est la base biologique de l’effet des radiations ionisantes sur la tumeur. La cellule garde en grande partie sa physiologie, mais perd la capacité de se reproduire, conduisant à des effets à court ou long terme, dépendant de la rapidité de la multiplication cellulaire. La radiothérapie est continuellement limitée par le sous-dosage, qui conduit à la récidive, et le surdosage, qui aboutit à des complications tardives irrécupérables sur les tissus sains. Le fractionnement et l’étalement de la dose sont, en conséquence, les garants de l’efficacité et de l’innocuité du traitement radiothérapeutique [2].

Les lymphocytes tumoraux sont extrêmement radiosensibles et la radiothérapie présente certains intérêts [10]. Comme la chirurgie, la radiothérapie est un moyen thérapeutique uniquement local. Elle est indiquée lors de lymphomes localisés dont l’accessibilité chirurgicale est difficile (stades précoces I et II, lymphome du système nerveux central, lymphome cutané localisé) [2, 14]. Elle ne peut se définir qu’à travers une stratégie thérapeutique anticancéreuse qui l’associe à la chirurgie et à la chimiothérapie dans le traitement des lymphomes canins, car les lymphomes même localisés présentent un fort potentiel de dissémination [2, 15].

Conclusion

Lors d’une adénomégalie rétropharyngienne associée à des troubles digestifs hauts et nerveux, un lymphome malin est à suspecter. Des examens complémentaires regroupant un examen cytologique, un bilan sanguin et l’imagerie sont requis pour déterminer le pronostic. En l’absence de traitement, celui-ci demeure très réservé. Les lymphomes malins sont des tumeurs fréquemment rencontrées chez le chien et répondent relativement bien à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie pour allonger la survie de l’animal.

Cependant, dans le cas particulier de chiens de travail, le praticien doit prendre en compte, avant de décider de la mise en place du traitement, des répercussions sur leurs capacités opérationnelles. Dans ce cas précis, la décision a été de ne pas entreprendre de traitement.

(1) Médicament humain.

Références

1. Delisle F. Chimiothérapie anticancéreuse. Encyclopédie médico-chirurgicale vétérinaire. 2005;IV(t. 1 cancérologie):0600. 2. Devauchelle P. Principes et indications de la radiothérapie. Encyclopédie médico-chirurgicale vétérinaire. 2005;IV(t. 1 cancérologie):0700. 3. Dobson J. Classification of canine lymphoma : a step forward. Vet. J.2004;167(2):125-126. 4. Dobson JM, Blackwood LB, McInnes EF et coll. Prognostic variables in canine multicentric lymphosarcoma. J Small Anim. Pract. 2001;42(8):377-384. 5. Ettinger SN. Principles of treatment for canine lymphoma. Clin. Tech. Small Anim. Pract.2003;18(2):92-97. 6. Fournel-Fleury C, Magnol JP. Cytologie du cancer. Encyclopédie médico-chirurgicale vétérinaire. 2005;IV(t. 1 cancérologie):0500. 7. Fournel-Fleury C, Magnol JP, Bricaire P et coll. Cytohistological and immunological classification of canine malignant lymphomas : comparaison with human non-Hodgkin’s lymphomas. J. Comp. Pathol . 1997;117:35-59. 8. Jagielski D, Lechowski R, Hoffmann-Jagielski et coll. A retrospective study of the incidence and prognostic factors of multicentric lymphoma in dogs (1998-2000). J. Vet. Med. A. Physiol. Pathol. Clin. Med.2002;49(8):419-424. 9. Lagadic M. Étiologie et épidémiologie des cancers. Encyclopédie médico-chirurgicale vétérinaire. 2005;IV(t. 1 cancérologie):0100. 10. Meleo KA. The role of radiotherapy in the treatment of lymphoma and thymoma. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract.1997;27(1):115-129. 11. Parodi AL. Tumeurs lymphoïdes du chien. Encyclopédie médico-chirurgicale vétérinaire. 2005;IV(t. 1 cancérologie):1800. 12. Phillips BS, Kass PH, Naydan DK et coll. Apoptotic and proliferation indexes in canine lymphoma. J. Vet. Diagn. Invest. 2000;12(2):111-117. 13. Ponce F et coll. Prognostic significance of morphological subtypes in canine malignant lymphomas during chemotherapy. Vet. J. 2004;167:158-166. 14. Poujol L. Les lymphomes malins canins : infiltration médullaire et pronostic. Étude bibliographique et rétrospective menée sur 47 cas. Thèse de doctorat vétérinaire, Toulouse. 2006;4045. 15. Williams LE, Johnson JL, Hauck ML et coll. Chemotherapy followed by half-body radiation therapy for canine lymphoma. J. Vet. Intern. Med. 2004;12(5):465-470.

Points forts

→ Des vomissements isolés peuvent avoir pour cause un lymphome malin.

→ En raison de son extension, un lymphome malin localisé au nœud lymphatique rétropharyngien est susceptible d’entraîner des troubles nerveux.

→ Les lymphomes malins sont des tumeurs fréquemment rencontrées chez le chien, après les tumeurs cutanées et mammaires.

→ Le pronostic demeure très réservé en l’absence de traitement.

1. Déviation du port de la tête à gauche.

2. Aspect de la masse rétropharyngienne gauche (flèche).

3. Syndrome de Claude-Bernard-Horner. Noter le myosis par rapport à l’œil opposé, la procidence de la membrane nictitante, la ptose de la paupière supérieure (1) et l’énophtalmie (2)

4. Scanner de la tête montrant une masse rétropharyngienne (1) associée à une lyse de l’os temporal, ainsi qu’un envahissement du cervelet et du tronc cérébral (2).

5. Nœud lymphatique rétropharyngien gauche hypertrophié (1) présentant une excroissance (2) adhérente à la trachée.

6. Lyse des os pétreux et temporal, et protubérance de la tumeur au niveau de la boîte crânienne (flèche).

7. Atteinte méningée, visible sous l’aspect d’un nodule rouge granulomateux au niveau du cervelet (flèche).

8. Histologie du nodule pointé sur la photo 7 (× 400). (1) Lymphome malin. (2) Infiltration par des cellules rondes de type lymphoïde, de taille petite à moyenne, dotées d’un cytoplasme acidophile peu abondant au niveau de la méninge.

TABLEAU 1
Résultats de la numération et de la formule sanguines

TABLEAU 2
Classification clinique, en stades, des lymphomes chez le chien

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