Le point Vétérinaire Canin n° 308 du 01/09/2010
 

CHIRURGIE CUTANÉE

Pas à pas

Michael Rabillard

Service de chirurgie
CHUV Oniris
Atlanpole La Chantrerie
BP 40706
44307 Nantes Cedex 3

Bien que peu communes, les plaies axillaires chez le chat sont assez bien décrites. La cause la plus fréquente semble être l’entrapment d’un membre thoracique dans le collier. Une gestion en seconde intention permet généralement de diminuer leur taille, mais demeure insuffisante pour achever leur cicatrisation. Une plaie de quelques centimètres, en médaillon, persiste alors de façon chronique. Ces difficultés de cicatrisation sont encore discutées. Des affections systémiques ou des contaminations bactériennes spécifiques ont été avancées comme facteurs aggravants. Cependant, une vascularisation moins importante, des forces de friction ou des tensions excessives liées aux mouvements apparaissent comme les éléments les plus déterminants.

Plusieurs traitements chirurgicaux de comblement ont été décrits. La cicatrisation de ces plaies est parfois si difficile à obtenir que les techniques font appel, pour la plupart, à des lambeaux cutanés. Les lambeaux axiaux qui consistent en un déplacement d’une large bande de tissu vascularisée par une artère cutanée majeure peuvent être utilisés, notamment les lambeaux thoraco-dorsal et thoracique latéral. Parfois, une méthode adjuvante est associée, par exemple l’épiploïsation de la plaie. Un lambeau d’épiploon est alors extériorisé de la cavité abdominale et tunnellisé sous la peau jusqu’à la zone axillaire.

Cet article décrit la technique consistant à obtenir la cicatrisation en “réorganisant” la peau déjà existante, de façon à reconstituer simplement le large pli de tissu axillaire qui existe normalement chez le chat.

Zoom sur…

…Comprendre la lésion

Le membre thoracique est en flexion. Le coude ne peut pas glisser sous la peau car le pli de celui-ci n’est plus présent. En effet, la cicatrisation par seconde intention entraîne des adhérences entre la peau/tissu sous-cutané et le plan profond. La poche existante naturellement est fermée.

Ces adhérences créent de fortes tensions sur la plaie et empêchent une cicatrisation complète. Lorsque le membre thoracique est en extension, les tensions présentes sur la peau sont visibles. Néanmoins, la réserve de tissu est déjà importante puisque, crânialement à la plaie, elle recouvre le bras et caudalement le thorax.

1. Parage et pansement Sur l’ensemble des photos et des schémas, la zone étudiée est le pli axillaire du membre thoracique gauche.Le chat est placé en décubitus latéral droit, sa tête est située à gauche. Lorsque la plaie est encore large (comme dans ce cas), poursuivre la cicatrisation en seconde intention permet d’en diminuer la taille. Elle est d’abord préparée chirurgicalement, et des pansements (ici, un hydrocolloïde) réguliers favorisent la contraction et l’épithélialisation.

2. Bandage Le pansement est maintenu par un bandage matelassé autour du corps. Cette prise en charge doit accélérer la phase préopératoire. Cependant, même sans pansement spécifique, la plaie diminue parfois par rétractation. Une fois sa taille réduite (environ une superficie de 5 × 5 cm), la chirurgie reconstructrice peut être entreprise.

3. Exciser les marges et libérer la peau du bras Les marges de la plaie sont excisées. La peau “cicatricielle” au pourtour de la plaie, trop fine, pas assez solide ou trop peu vascularisée, doit être enlevée.La peau auparavant adhérente est décollée du plan profond par dissection mousse. Souvent, il est utile d’élargir la plaie par une incision parallèle à la phase caudale de l’humérus. La dissection est réalisée du creux axillaire jusqu’au coude, latéralement et médialement.

4. Libérer la peau du thorax La même dissection est réalisée sur le thorax. Au bilan, la poche existante normalement est reconstituée.La plaie peut maintenant être refermée en recréant les deux plans cutanés (latéral et médial) constituant normalement le pli axillaire.

5. Recréer le pli axillaire Une première ligne de sutures sous-cutanées (Monocryl® 3/0 ou 4/0) permet d’apposer les marges : latéralement, la marge brachiale (1) avec la marge du thorax (2) et médialement de la même façon, la marge brachiale (3) avec celle du thorax (4). Attention : aucun point sous-cutané/plan profond ne doit fermer cette poche.

6. Suturer et drainer Avant de refermer définitivement, un drain de Penrose (pointillé) est placé. Son extrémité proximale est fixée par un point transcutané non serré dorsalement à la ligne de suture (flèche noire), et son extrémité distale est sortie ventralement et caudalement et sécurisée par des points cutanés (flèche orange). Des points simples cutanés terminent la suture de la plaie (Ethilon® 5/0).

7. Vérification Après la fermeture de la plaie, le membre placé en extension révèle le pli du coude nouvellement créé. En flexion, le coude se déplace sous la peau, dans la poche ainsi constituée. Malgré les mouvements du membre, l’ensemble des sutures ne sont pas mises en tension excessive.

8. Gestion postopératoire Généralement, un pansement de protection n’est pas nécessaire. Des soins locaux sont néanmoins réalisés à la sortie du drain, jusqu’à son retrait (environ 3 jours postopératoires). Une restriction d’activité est préconisée jusqu’au retrait des points. Dix jours après l’intervention, la plaie est cicatrisée et le pli axillaire parfaitement visible.

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