Le point Vétérinaire Canin n° 308 du 01/09/2010
 

IMAGERIE ET CHIRURGIE CANINES

Cas clinique

Julien Guerini*, Jean-Pierre Cabassu**


*Clinique vétérinaire Aquivet
Avenue de la Forêt
33320 Eysines
**Clinique vétérinaire
12, avenue du Prado
13008 Marseille

L’arthroscanner est un examen complémentaire de choix pour explorer certaines boiteries, notamment lors d’une suspicion d’ostéochondrose.

Résumé

Un chien de race schnauzer géant âgé de 5 ans est présenté pour une boiterie permanente du membre thoracique droit depuis 1 mois. Les examens radiographiques et tomodensitométriques mettent en évidence une minéralisation, mais sans pouvoir en donner la nature, ni la localiser formellement dans l’articulation. L’examen tomodensitométrique après injection de produit de contraste permet de visualiser le fragment intra-articulaire et de le mesurer. L’exérèse chirurgicale vient confirmer le diagnostic. Ce cas clinique illustre l’intérêt de l’arthroscanner dans l’exploration dynamique des fragments intra-articulaires.

L’arthroscanner, ou examen tomodensitométrique avec injection d’un produit de contraste dans l’articulation, est une technique d’imagerie qui affine l’examen tomodensitométrique standard. Ce cas complexe d’ostéochondrose permet d’en illustrer l’intérêt dans l’exploration des fragments intra- et péri-articulaires.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Un chien de race schnauzer géant âgé de 5 ans est référé pour une boiterie du membre thoracique droit d’apparition progressive depuis 1 mois, n’ayant pas rétrocédé à l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (carprofène à la dose de 4 mg/kg/24 h pendant 10 jours). Aucun traumatisme n’est rapporté par le propriétaire, mais celui-ci précise que l’animal a déjà boité du même membre durant quelques jours l’année dernière.

2. Examens clinique et orthopédique

L’examen clinique ne révèle aucune anomalie des grandes fonctions.

À l’examen dynamique, l’animal présente une boiterie d’appui constante du membre thoracique droit.

À l’examen statique, il présente une douleur aiguë à la flexion et à l’extension de l’épaule. L’amplitude articulaire est normale. Le test du tendon du biceps est négatif. Aucune amyotrophie n’est notée. L’examen neurologique est normal.

3. Diagnostic différentiel

Hormis un traumatisme, les diagnostics différentiels les plus probables d’une boiterie de l’épaule sont les suivants :

– une tendinite du muscle biceps brachial ;

– une calcification du muscle supra-épineux ;

– une arthrite infectieuse, notamment leishmanienne ;

– une dégénérescence arthrosique ;

– un processus néoplasique ;

– une ostéochondrose de la tête de l’humérus ;

– une instabilité articulaire ;

– une déformation congénitale ;

– une non-union du centre d’ossification caudal de la glène.

En raison de l’âge d’apparition de la boiterie (4 ans), les quatre dernières hypothèses sont moins probables. L’examen clinique exclut l’instabilité articulaire.

4. Imagerie

Des clichés radiographiques de l’épaule concernée sous deux incidences orthogonales (ventro-dorsale et médio-latérale) sont effectués. Ils révèlent un élément minéralisé en face caudale de la tête humérale, à la limite du col de l’humérus (photo 1).

Sa localisation intra-articulaire n’est pas certaine. Les fragments situés dans le cul-de-sac caudal sont réputés asymptomatiques, de plus, l’âge du chien n’est pas en faveur d’une ostéochondrose, mais cette minéralisation doit être explorée [8]. Un examen tomodensitométrique standard, suivi d’un examen tomodensitométrique après injection de produit de contraste, ou arthroscanner, est proposé. Les deux procédures sont réalisées en coupes millimétriques axiales avec un filtre osseux, centrées sur l’interligne articulaire, l’animal placé en décubitus dorsal, l’articulation scapulo-humérale en extension. Les deux épaules sont positionnées symétriquement.

À l’examen initial, sur les coupes transverses, une minéralisation est observée, localisée caudalement dans la cavité articulaire, à la limite du col de l’humérus (photo 2). Le fragment mesure 8,9 mm de diamètre et 3,8 mm d’épaisseur. Il n’est pas visible sur les reconstructions. Aucune image par soustraction n’est visible.

En général, les fragments et autres souris articulaires localisés dans le cul-de-sac articulaire ne sont pas douloureux et, dans notre cas, l’épidémioclinique n’est pas classique : l’ostéochondrose est plus souvent une affection du jeune animal.

Afin de mieux explorer la cavité articulaire et la stabilité du fragment, un arthroscanner est alors prescrit. Il se réalise en effectuant dans un premier temps une ponction de liquide synovial par voie cranio-latérale (à l’aide d’une aiguille de 40 mm/22 G et d’une seringue de 2 ml), qui sert également pour l’analyse cytologique, puis en injectant 2 ml d’ioxitalamate de sodium et de méglumine (Telebrix 35®) immédiatement après. Après mobilisation passive de l’articulation et repositionnement de l’animal, une nouvelle acquisition tomodensitométrique est obtenue.

Une image par soustraction est observée au sein du liquide de contraste, ce qui est compatible avec une souris articulaire (photos 3 et 4a, 4b et 4c).

Le fragment se situe en face caudale latérale, proximal au col de l’humérus, et mesure 4 mm d’épaisseur pour 10 mm de diamètre. Cette mesure est comparable avec les vues précédentes. La différence de mesure entre les résultats des deux examens indique que le fragment est probablement minéralisé en son centre et cartilagineux en périphérie. L’arthroscanner est donc plus précis car il permet d’inclure la partie cartilagineuse dans l’évaluation du fragment.

La localisation du fragment n’est pas tout à fait la même, comparativement à l’examen standard (décalage de 1 cm, latéralement). La souris articulaire est donc mobile.

5. Examens complémentaires

L’analyse du liquide synovial révèle une pléocytose modérée, principalement synoviocytaire, compatible avec un processus irritatif chronique.

6. Diagnostic

Il s’agit d’une ostéochondrose, avec une souris articulaire située dans le cul-de-sac caudal.

7. Traitement

L’exérèse de la souris articulaire est pratiquée une semaine plus tard.

L’examen général, et les bilans biochimique et hématologique préopératoires ne révèlent pas d’anomalie.

La prémédication est réalisée avec du diazépam à la dose de 0,1 mg/kg et du chlorhydrate de morphine à celle de 0,1 mg/kg. L’anesthésie est induite avec du thiopental à la dose de 10 mg/kg, puis, après intubation endotrachéale, un relais gazeux à l’isoflurane avec monitoring cardio-respiratoire est instauré. Une antibioprophylaxie est réalisée avec du ceftiofur à la dose de 22 mg/kg.

L’articulation scapulo-humérale est abordée latéralement, entre les chefs du muscle deltoïde, puis entre le muscle infra-épineux et le muscle petit rond. L’arthrotomie est pratiquée parallèlement au rebord de la glène. L’exploration articulaire latéro-caudale met en évidence une inflammation chronique matérialisée par une zone hyperhémiée en région centrale, latérale à la tête humérale (photo 5). Il s’agit probablement du défaut cartilagineux provoqué par le détachement du fragment de cartilage et comblé dans un second temps par du fibrocartilage. L’aspect hyperhémié indique une souffrance de l’os sous-chondral.

La souris articulaire est trouvée libre dans le cul-de-sac caudal de l’articulation.

Elle est extraite et mesure 5 mm d’épaisseur sur 10,5 mm de diamètre (photo 6).

8. Soins postopératoires et suivi

Un examen radiographique postopératoire immédiat est réalisé. Plus aucune minéralisation anormale n’est visualisée (photo 7).

Le chien est rendu le jour même à ses propriétaires avec un traitement antibiotique de 6 jours à base de céfalexine à la dose de 15 mg/kg/12 h.

L’analyse histologique du fragment est caractéristique de la composition d’une souris articulaire avec un centre ossifié composé de fins spicules d’os trabéculaire et d’une coiffe cartilagineuse irrégulière présentant des plages d’érosion (photos 8a et 8b). Cela confirme l’interprétation des images tomodensitométriques après injection. Précisons que la formation d’un volet cartilagineux peut induire la croissance de canaux cartilagineux et la formation d’un centre d’ossification secondaire [1, 15]. Cela explique la présence d’os trabéculaire dans un fragment qui, à l’origine, était purement cartilagineux et confirme le diagnostic d’ostéochondrose.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

L’OCD est une affection fréquente chez le chien de grande taille, pouvant toucher presque toutes les articulations. Elle atteint majoritairement les chiens en croissance de 4 à 8 mois, mais, dans environ 15 % des cas, ils sont âgés de plus de 1 an [6]. Par ordre de fréquence décroissante, elle touche principalement l’épaule, généralement en face caudale de la tête humérale, puis le coude, sur la partie médiale du condyle huméral, enfin, le tarse et le grasset, respectivement sur les lèvres du talus et les condyles fémoraux. Des lésions à la jonction lombo-sacrée (bord cranial de S1) sont également assimilées à des lésions d’OCD. Cette maladie peut être uni- ou bilatérale, avec un pourcentage de lésions bilatérales variant de 20 à 80 % selon les auteurs [6].

Le cas décrit ne correspond pas à l’épidémiologie classique, car la survenue des signes cliniques est tardive et la localisation du site d’ostéochondrose est caudo-latérale.

2. Étiopathogénie

La nomenclature de l’OCD, présente dans de nombreuses espèces, demeure confuse, et, selon les espèces et les auteurs, les termes d’ostéochondrose, d’ostéochondrite disséquante et d’ostéochondrose disséquante sont retrouvés. L’ostéochondrose peut être définie comme une perturbation focale de l’ossification endochondrale au niveau des cartilages de croissance et des cartilages épiphysaires [15]. Les lésions conduisent parfois à un épaississement du cartilage focalement, puis au détachement éventuel d’un volet cartilagineux, entraînant une douleur et une boiterie. Le cartilage n’étant pas innervé, la douleur est présente seulement lorsque l’os sous-chondral est exposé. L’apparition des signes cliniques est donc tardive.

L’origine de cette affection est multifactorielle et encore discutée. Les étiologies génétique et morphologique qui entraînent des microtraumatismes répétés sont les plus consensuellement admises [15].

La lésion primaire est une nécrose focale du cartilage dans la zone de réserve, sans doute due à une ischémie des canaux cartilagineux [2-4].

3. Imagerie

Le diagnostic de l’OCD s’effectue le plus souvent grâce à une radiographie, mais il s’agit alors d’un stade avancé. De fait, ce type de bilan lésionnel est limité, puisqu’il ne permet pas, quand il existe, de mesurer la taille du volet cartilagineux s’il n’est pas minéralisé. De plus, si le volet n’est pas détaché, cette technique ne donne aucun renseignement sur sa stabilité. L’arthrographie peut aider à l’interprétation de cas douteux, mais elle ne permet pas une visualisation complète de tous les sites d’OCD [10, 12].

Dans les articulations complexes, l’examen radiographique implique trop de superpositions. Le recours à un examen d’imagerie en coupe, comme l’imagerie de résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie, est alors utile [5].

Les avantages du scanner sont nombreux dans la mesure où la résolution est bien meilleure qu’en radiographie simple. Une série d’images est obtenue dans un plan, qui permet la “désuperposition” des éléments anatomiques, puis des reconstructions en deux dimensions dans les différents plans de l’espace, voire en trois dimensions. L’évaluation des lésions est bilatérale. L’acquisition des images est rapide. En revanche, les inconvénients en sont le coût, la nécessité d’une anesthésie générale et l’impossibilité de visualiser les cartilages.

L’IRM offre une résolution encore supérieure, notamment pour les tissus mous et le cartilage, mais le temps d’acquisition est très long. De plus, les IRM vétérinaires de bas champ disponibles actuellement présentent encore une résolution trop faible.

L’arthroscopie permet une visualisation directe des structures articulaires avec un traitement chirurgical concomitant si besoin, mais elle requiert un opérateur expérimenté et une haute technicité [13]. Il s’agit d’une procédure plus invasive, parfois plus longue, et nécessitant une préparation chirurgicale du site.

L’échographie semble donner de bons résultats, avec une sensibilité et une spécificité proches de celles de l’arthroscopie, qui dépendent cependant de l’expérience de l’opérateur [14].

4. Arthroscanner

En plus des avantages de la tomodensitométrie, l’arthroscanner permet la visualisation des contours cartilagineux grâce au produit de contraste et une évaluation de la mobilité du volet cartilagineux. C’est un examen rapide et de haute résolution.

En imagerie décisionnelle humaine, la stabilité du volet cartilagineux est fondamentale. Elle est évaluée par l’observation du liquide de contraste entre le volet cartilagineux et l’os sous-chondral, et détermine la décision opératoire. La mesure du trou laissé sur la surface articulaire par le détachement du volet cartilagineux est aussi importante dans le choix de la technique opératoire.

En imagerie vétérinaire, l’arthroscanner présente un intérêt particulier dans le diagnostic des minéralisations intra- et péri-articulaires de l’épaule. Il permet de localiser précisément le fragment et de le mesurer en incluant sa partie cartilagineuse lorsqu’il est intra-articulaire. De plus, le tendon du biceps est également examiné en le soulignant par contraste dans sa gaine synoviale (photo 9).

Ce cas clinique illustre la difficulté d’étudier des fragments intra-articulaires sur d’anciennes lésions, quand le site d’ostéochondrose est déjà comblé. Comme nous l’avons vu, le fragment articulaire est mobile, ce qui peut expliquer l’apparition tardive de la boiterie : la souris n’est génératrice de douleur que dans certaines localisations.

L’arthroscanner se révèle aussi utile pour explorer les non-unions de la glène. Le fragment peut être précisément mesuré et sa stabilité évaluée. Cette affection, bien que rare, est susceptible à elle seule d’entraîner de sévères boiteries [7].

La tomodensitométrie après injection de produit de contraste est une technique d’avenir en imagerie vétérinaire. Par exemple, pour l’articulation du grasset, elle permet d’évaluer les lésions méniscales et celles des ligaments croisés avec de bonnes sensibilité et spécificité sur cadavre [9, 11]. Des études complémentaires restent nécessaires pour définir le champ de ses applications en clinique. De plus, pour l’articulation du coude, cette procédure donne une mesure précise de la taille des fragments de processus coronoïdes médiaux et du processus anconé. Elle permet également de délimiter exactement les contours des articulations et donc leur congruence.

Concernant la technique, les sites d’injection de l’épaule sont les mêmes que ceux de ponction : latéral ou cranio-latéral. Une fois le liquide synovial prélevé pour analyse, le produit de contraste est injecté jusqu’à obtenir une légère surpression. Le volume à injecter dépend du format de l’animal, sans excéder 4 ml. La mise en mouvement passive de l’articulation est requise afin de répartir le produit dans tous les récessus synoviaux.

Le produit de contraste iodé doit être hydrosoluble. En effet, les liquides liposolubles provoquent une synovite et sont à éviter. À ce sujet, aucune étude comparative sur l’utilisation de ces produits en arthroscanner n’existe dans le domaine vétérinaire.

Conclusion

Cette étude de cas permet une revue des techniques d’imagerie disponibles dans l’évaluation de l’OCD et, plus généralement, des articulations. Elle se focalise plus spécifiquement sur l’arthroscanner, qui est une méthode peu utilisée en imagerie vétérinaire. Pour cette raison, les publications sont relativement peu nombreuses sur ce sujet. Les avantages en sont une très bonne résolution, une évaluation bilatérale rapide des articulations et une mise en évidence dynamique des cartilages articulaires. C’est une procédure non invasive qui vient compléter rapidement un examen tomodensitométrique. Le principal inconvénient en est le coût. Elle est néanmoins prometteuse lorsque son intérêt est évalué à l’aune des avancées thérapeutiques sur l’OCD.

Références

  • 1. Bravo C, Kawamura H, Yamaguchi T et coll. Experimental osteochondritis dissecans-the role of cartilage canals in chondral fractures of young rabbits. Fukuoka Igaku Zasshi. 1996;87:133-141.
  • 2. Carlson CS, Cullins LD, Meuten DJ. Osteochondrosis of the articular-epiphyseal cartilage complex in young horses: evidence for a defect in cartilage canal blood supply. Vet. Pathol. 1995;32:641-647.
  • 3. Carlson CS, Hilley HD, Meuten DJ. Degeneration of cartilage canal vessels associated with lesions of osteochondrosis in swine. Vet. Pathol. 1989;26:47-54.
  • 4. Carlson CS, Meuten DJ, Richardson DC. Ischemic necrosis of cartilage in spontaneous and experimental lesions of osteochondrosis. J. Orthop. Res. 1991;9:317-329.
  • 5. Gielen I, Van Ryssen B, Van Bree H. Computerized tomography compared with radiography in the diagnosis of lateral trochlear ridge talar osteochondritis dissecans in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2005;18:77-82.
  • 6. Johnston SA. Osteochondritis dissecans of the humeral head. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1998;28:33-49.
  • 7. Olivieri M. Accessory caudal glenoid ossification centre as possible cause of lameness in nine dog. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2004;17:131-135.
  • 8. Olsson SE. Pathophysiology, morphology, and clinical signs of osteochondrosis in the dog. In: Bojrab J, éd. Disease mechanism in small animal surgery. Lea and Febiger, Philadelphia. 1993:777-796.
  • 9. Samii VF, Dyce J. Computed tomographic arthrography of the normal canine stifle. Vet. Radiol. Ultrasound. 2004;45:402-406.
  • 10. Story EC. Prognostic value of arthrography in canine shoulder osteochondrosis (osteochondritis) dissecans. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1978;8:301-308.
  • 11. Tivers MS, Mahoney P, Corr SA. Canine stifle positive contrast computed tomography arthrography for assessment of caudal horn meniscal injury: a cadaver study. Vet. Surg. 2008;37:269-277.
  • 12. Van Bree H. Comparison of the diagnostic accuracy of positive-contrast arthrography and arthrotomy in evaluation of osteochondrosis lesions in the scapulo-humeral joint in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993;203:84-88.
  • 13. Van Bree HJ, Van Ryssen B. Diagnostic and surgical arthroscopy in osteochondrosis lesions. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1998;28:161-189.
  • 14. Vandevelde BVR, Saunder B, Kramer JH, M. Comparison of the ultrasonographic appearance of osteochondrosis lesions in the canine shoulder with radiography, arthrography, and arthroscopy. Vet. Radiol. Ultrasound. 2006;2:174-184.
  • 15. Ytrehus B, Carlson CS, Ekman S. Etiology and pathogenesis of osteochondrosis. Vet. Pathol. 2007;44:429-448.

Points forts

→ L’ostéochondrose (OCD) de l’épaule entre dans le diagnostic différentiel des boiteries du membre thoracique du chien adulte, les souris articulaires provoquant une inflammation et une arthrose à long terme.

→ Les souris articulaires situées dans le cul-de-sac articulaire caudal de l’épaule sont réputées asymptomatiques. Leur mobilité dans l’articulation est à évaluer en cas de boiterie.

→ La radiographie est l’examen complémentaire de première intention lors de suspicion d’OCD.

→ La tomodensitométrie avec ou sans injection de produit de contraste permet de localiser le fragment et de souligner son détachement de l’os sous-chondral.

REMERCIEMENTS

Au Dr Jean-Pierre Cabassu pour le prêt des images.

1. Cliché radiographique montrant une minéralisation caudale.

2. Examen tomodensitométrique en coupe transverse de l’épiphyse humérale révélant une calcification à la limite du col de l’humérus.

3. Examen tomodensitométrique en coupe transverse après injection de produit de contraste. La calcification n’est plus visible sur la même coupe qu’en tomodensitométrie standard.

4. Examen tomodensitométrique après injection de produit de contraste. Un fragment intra-articulaire est visible sur une reconstruction 2D parasagittale (4a) et sur les coupes transverses (4b et 4c). Le fragment mesure 4 mm d’épaisseur et 10,5 mm de diamètre.

5. Visualisation d’une zone hyperhémiée sur la tête de l’humérus.

6. Examen radiographique postopératoire.

7. Fragment intra-articulaire.

8. Coupes histologiques au grossissement X 40 (8a) et X 100 (8b) du fragment intra-articulaire. Deux zones apparaissent, l’une correspondant à un cartilage hyalin (en haut) et l’autre à de l’os trabéculaire (en bas).

9. Arthroscanner en coupe transverse au niveau de la métaphyse humérale. L’image en soustraction dans le liquide de contraste correspond au tendon du biceps.

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