Le point Vétérinaire Canin n° 308 du 01/09/2010
 

IMAGERIE MÉDICALE CANINE ET FÉLINE

Article de synthèse

Virginie Barberet

Imagerie médicale
Université vétérinaire de Gand,
Salisburylaan 133
9820 Merelbeke, Belgique

L’exploration échographique des nœuds lymphatiques est une technique idéale pour évaluer leur potentiel réactionnel ou tumoral.

Résumé

L’échographie des nœuds lymphatiques, superficiels et abdominaux, est essentielle dans le diagnostic et le bilan d’extension des processus néoplasiques comme le lymphome, le sarcome histiocytaire ou les carcinomes. En combinant plusieurs critères échographiques, les nœuds lymphatiques normaux ou réactionnels peuvent souvent être différenciés des nœuds lymphatiques tumoraux. Les premiers sont généralement ovales et isoéchogènes aux tissus avoisinants, le hile hyperéchogène est parfois visible, et leur vascularisation centrale (hilaire). À l’opposé, les seconds sont de taille augmentée, arrondis, hypoéchogènes et/ou hétérogènes avec une perte possible de la visibilité du hile central. Leur vascularisation est d’abord périphérique, puis peut devenir mixte.

Chez les animaux de compagnie, l’échographie est la technique d’imagerie médicale de choix permettant d’évaluer les petites structures telles que les nœuds superficiels et abdominaux. C’est une technique non invasive, peu onéreuse et qui évite une anesthésie générale. Les critères échographiques fréquemment utilises dans l’exploration des nœuds lymphatiques (NL) sont la taille, la forme, le contour, l’ échogenicite, la structure interne et la vascularisation. Ces critères, associes a des cytoponctions ou a des biopsies, sont essentiels a l’établissement du diagnostic. Toutefois, la qualité de l’examen échographique dépend beaucoup de l’équipement utilise et des compétences de l’opérateur.

Les nouveaux échographes permettent d’obtenir une image avec une meilleure résolution spatiale qu’auparavant. L’utilisation d’une sonde linéaire à haute fréquence (10 à 14 MHz) est recommandée pour visualiser les NL, particulièrement pour les NL superficiels ou iliaques médiaux. Les sondes échographiques à fréquence plus basse (6 à 8 MHz) donnent une image de moindre résolution spatiale, mais de capacité de pénétration des tissus plus importante. Cela peut être utile pour les NL plus profonds, tels que les jéjunaux (parfois appelés jéjuno-mésentériques ou mésentériques crâniaux), ou d’autres NL abdominaux.

INDICATIONS

L’échographie des NL est indiquée dans les cas suivants :

– suspicion de lymphome ou de sarcome histiocytaire ;

– bilan d’extension de certaines tumeurs primaires (recherche de métastases) ;

– découverte à la palpation de masse(s) abdominale(s) ;

– suspicion de tumeur d’un organe abdominal en général.

Il est par exemple nécessaire de contrôler systématiquement les NL iliaques médiaux en cas de tumeur de la région périnéale et anale (adénocarcinome des glandes apocrines des sacs anaux), de la partie distale du côlon descendant et du rectum (lymphome, carcinome), de tumeurs prostatique (carcinome), vésicale ou urétrale (carcinome transitionnel). De même, les NL jéjunaux sont toujours vérifiés en cas de diarrhée chronique ou de lésions potentiellement tumorales visibles dans la paroi intestinale (lymphome, carcinome).

REPÈRES ANATOMIQUES ET PRINCIPES GÉNÉRAUX

Lors d’un examen échographique, les NL sont recherchés minutieusement en se fondant sur des repères anatomiques précis tels que les organes ou les vaisseaux sanguins avoisinants. Comme la plupart des NL sont étroitement associés à de larges vaisseaux sanguins, les repères vasculaires sont les plus utiles [16, 17]. Par exemple, les NL iliaques médiaux sont situés à la trifurcation aortique, de part et d’autre des artères iliaques externes (photo 1). Les artères mésentérique crâniale et jéjunales permettent de repérer les NL jéjunaux (photo 2).

Les NL abdominaux peuvent être divisés en deux groupes : les NL pariétaux (lombo-aortiques, iliaques médiaux, hypogastriques et sacraux) et les NL viscéraux (hépatiques, gastriques, spléniques, pancréatico-duodénaux, jéjunaux, iléo-coliques, coliques et mésentériques caudaux). Les NL abdominaux le plus souvent visibles sont les NL jéjunaux et iliaques médiaux, en raison de leur grande taille et des repères vasculaires constants qui peuvent être utilisés. Les NL iliaques médiaux sont plus facilement trouvés en coupe longitudinale, en plaçant la sonde juste en dessous des muscles sous-lombaires, plutôt qu’en la positionnant la sonde sur la paroi abdominale ventrale [7]. Les NL jéjunaux sont plus difficiles à visualiser car du gaz gastro-intestinal peut interférer [16].

Certains NL périphériques, tels que les NL mandibulaires ou poplités, sont aussi facilement visualisés à l’examen échographique. En revanche, les NL axillaires, inguinaux et préscapulaires sont plus difficiles à voir, surtout s’ils sont normaux [11].

Les NL thoraciques sont divisés en trois groupes : sternal, médiastinal cranial et trachéobronchique. Les NL sternaux, situés dorsalement aux sternèbres crâniales, sont difficilement visibles à l’échographie, sauf quand ils sont très élargis. Les NL médiastinaux crâniaux, localisés le long de la veine cave crâniale, sont généralement observés à l’échographie s’ils sont élargis modérément à sévèrement. Toutefois, ils peuvent être plus facilement détectés en présence d’un épanchement pleural ou d’une consolidation pulmonaire. Les NL trachéobronchiques, situés vers la base du cœur, ne sont pas visibles à l’échographie transcutanée, mais pourraient être évalués grâce à l’échographie endoscopique transœ sophagiènne [11].

Il est essentiel de connaître les territoires drainés par chaque NL, afin de contrôler ces régions en détail à la moindre anomalie du NL (tableau 1). Les NL trachéobronchiques drainent les poumons, les NL médiastinaux crâniaux les régions de la tête et du cou, les NL sternaux la plèvre pariétale, le diaphragme, les glandes mammaires crâniales, la cavité abdominale et le péritoine ainsi que les parois ventrale et latérales du tronc. Inversement, il est fondamental de savoir quel NL rechercher quand un organe est anormal (tableau 2) [11].

TAILLE, FORME ET CONTOURS

Les NL superficiels, normaux ou réactionnels, ont une forme ovale avec une longueur plus grande que leur hauteur, en coupe longitudinale. La longueur moyenne des NL superficiels du chien est de 1 à 2 cm. Le ratio petit axe sur grand axe (hauteur sur longueur, H/L) est un moyen quantitatif d’évaluer la forme et la taille. Ce ratio est inférieur à 0,6 pour les NL superficiels normaux ou réactionnels (photo 3). Lorsqu’ils sont atteints de lymphome, ils ont une forme arrondie avec un ratio supérieur à 0,7. Et quand ils sont infiltrés par des métastases, leur forme est variable mais leur ratio est aussi supérieur à 0,7. Cette distorsion de l’architecture interne du NL est due à l’infiltration de celui-ci par du tissu malin. Cette infiltration peut être partielle en bloquant les vaisseaux lymphatiques drainants, ce qui entraîne un épaississement focal du cortex. Dans les NL réactionnels, l’inflammation entraîne un épaississement diffus du cortex [8, 9].

Ce ratio H/L est valable pour les NL superficiels mais n’est pas applicable à tous les NL abdominaux. Par exemple, les NL jéjunaux normaux ont une forme oblongue et peuvent mesurer jusqu’à 6 cm de long, 2 cm d’épaisseur et 0,8 cm de hauteur [1]. Une longueur maximale de 20 cm a même été rapportée [13]. Il est alors difficile de faire apparaître la longueur complète du NL sur une seule image longitudinale, donc d’appliquer le ratio.

Le nombre de NL iliaques médiaux est variable (de un à quatre). Ce sont les NL les plus larges du groupe pariétal (4 cm de long, 2 cm d’épaisseur et 1 cm de hauteur, mais des longueurs de 6 cm ont aussi été signalées) [7,13]. Lorsqu’ils sont infiltrés par un processus tumoral (lymphome ou métastases), leur taille augmente et leur forme devient plus arrondie avec un ratio H/L supérieur à 0,5 (photo 4) [7].

En ce qui concerne leur taille, il est fréquemment rapporté que les jeunes chiens ont des NL plus larges que ceux des chiens adultes, que ce soit pour les NL jéjunaux, iliaques médiaux ou rétropharyngés [1, 2, 3]. En effet, chez les jeunes chiens, l’activité immunologique est plus importante. L’âge doit donc être pris en compte lors de l’interprétation de la taille et de l’aspect. La taille est aussi corrélée avec le poids de l’animal, les NL sont plus volumineux chez les grands chiens [2, 3].

Les NL normaux ou réactionnels ont souvent un contour régulier et lisse, mais parfois difficile à délimiter. En revanche, les NL tumoraux présentent souvent un contour irrégulier mais mieux démarqué. En effet, le tissu normal est infiltré par des cellules néoplasiques, ce qui crée une différence d’impédance acoustique accrue, donc une zone de transition courte entre le NL et le tissu avoisinant [9,11].

ÉCHOGÉNICITÉ ET ÉCHOSTRUCTURE

Les NL normaux sont homogènes et isoéchogènes ou légèrement hypoéchogènes à la graisse et aux tissus avoisinants [7,13,16,17]. Ils ont une fine capsule hyperéchogène qui est mieux visualisée quand elle est perpendiculaire au faisceau d’ultrasons. Une ligne hyperéchogène est souvent visible au niveau du hile du NL : cela est dû à la présence de tissu adipeux et fibreux [10,17]. Parfois, les NL ont un pourtour hypoéchogène fin [5].

Une étude quantifie ces données : les NL jéjunaux normaux du chien sont légèrement hypoéchogènes par rapport au mésentère dans 71 % des cas et isoéchogènes dans 29 % des cas. Tous les chiens de moins de 2 ans ont des NL hypoéchogènes. Tous ceux de 6 ans et plus présentent des NL homogènes. En revanche, chez les chiens de moins de 6 ans, les NL apparaissent hétérogènes avec soit un pourtour hyperéchogène fin, soit un large pourtour hypoéchogène inégal (photo 5). Cet aspect hétérogène est certainement dû au fait que le cortex de ces NL est immunologiquement actif, le système digestif des jeunes chiens étant continuellement exposé à de nouveaux antigènes [1].

Les NL réactionnels (secondairement à une inflammation) demeurent généralement isoéchogènes (photo 6). Mais ils peuvent parfois avoir une échogénicité mixte. Les NL tumoraux ont plutôt tendance à être hypoéchogènes et hétérogènes (photo 7). L’hétérogénéité est due à la présence de nécrose, de lésions métastatiques, d’œdème ou d’hémorragie dans le NL. Par exemple, les zones de nécrose de liquéfaction ou de coagulation peuvent avoir respectivement un aspect hypoéchogène ou hyperéchogène [8, 9,10]. Les lésions nécrotiques ou cavitaires sont souvent associées à un renforcement acoustique postérieur. Parfois, de petites minéralisations dystrophiques avec un cône d’ombre sous-jacent peuvent être visibles [10,11]. Lors d’une évaluation des NL iliaques médiaux, l’hétérogénéité, associée à une augmentation de taille ou de nombre, permet de différencier les NL normaux et tumoraux (atteints de lymphome ou métastatiques d’adénocarcinome des glandes apocrines des sacs anaux) [7]. Une association significative entre hétérogénéité et tumeur maligne est notée pour les NL abdominaux du chien. En revanche, dans la même étude, aucune association significative n’est constatée entre hétérogénéité et tumeur maligne chez le chat [4].

La visibilité du hile hyperéchogène est sujette à controverse (photo 8). Certaines études humaines mentionnent parfois que la détection du hile à l’échographie est un signe non pathologique, alors que son invisibilité est un signe de malignité, en raison de l’infiltration du hile par des cellules néoplasiques [14]. En médecine vétérinaire, aucune différence significative n’est mise en évidence entre les NL bénins et malins avec ce critère [9,10]. Toutefois, dans une étude évaluant les NL atteints de lymphome, une perte de visibilité du hile hyperéchogène est détectée dans 81,8 % des cas [15].

VASCULARISATION

La vascularisation des NL peut être évaluée avec l’échographie Doppler (couleur ou énergie) ou à l’aide de l’échographie de contraste. Quelques études ont ainsi tenté de différencier les NL superficiels normaux ou réactionnels des NL tumoraux à l’aide de ce critère [9,15]. La vascularisation normale d’un NL est centrale, caractérisée par des artères entrant au niveau du hile puis se divisant en branches. Généralement, elle est divisée en trois catégories : hilaire, périphérique ou mixte. Les NL normaux ont une vascularisation hilaire, mais peuvent apparaître non vascularisés à l’échographie Doppler. Les NL réactionnels ont une vascularisation hilaire proéminente en raison de l’augmentation du flux sanguin secondaire à l’inflammation (photo 9). Les NL tumoraux ont le plus souvent une perfusion périphérique : le dépôt de cellules néoplasiques dans cette partie extérieure provoque une angiogenèse à l’origine d’une vascularisation aberrante (photo 10). Au fur et à mesure que l’infiltration tumorale progresse, la vascularisation augmente et peut devenir mixte (centrale et périphérique) [9, 11]. La vascularisation des NL lymphomateux est mieux visualisable par l’échographie de contraste (avec le mode harmonique) qu’avec le Doppler énergie. L’échographie de contraste consiste à injecter par voie intraveineuse des microbulles de gaz qui renforcent le signal acoustique de la lumière des vaisseaux sanguins examinés : ceux-ci apparaissent alors hyperéchogènes. Un mode d’imagerie harmonique peut être utilisé pour accroître le contraste. Le mode Doppler énergie est un mode Doppler couleur très sensible qui permet de visualiser le flux sanguin dans son ensemble, mais ne donne pas le sens du flux (une seule couleur apparente sur l’image), contrairement au Doppler couleur classique. La vascularisation des NL lymphomateux est alors souvent périphérique avec des vaisseaux aberrants, péricapsulaires ou sous-capsulaires. Un déplacement du vaisseau principal central est aussi observé dans 50 % des cas [15].

L’échographie Doppler spectrale (en mode Doppler pulsé) peut aussi être utilisée pour évaluer la vascularisation des NL. Grâce à l’analyse spectrale, les résistances périphériques des vaisseaux sont parfois évaluées à l’aide de deux index (index de résistance IR et de pulsatilité IP) calculés à partir de la valeur relative des vitesses télédiastolique et systolique. Ces index sont utiles pour détecter la malignité des NL. En effet, leur valeur devient plus importante en cas de malignité en raison de l’augmentation de la résistance vasculaire dans le nœud atteint. Cette augmentation de résistance est due à l’angiogenèse tumorale et/ou à la compression des vaisseaux par les cellules tumorales. Inversement, la résistance vasculaire diminue dans les NL enflammés du fait de la vasodilatation, donc les indices sont moins élevés. Toutefois, cela reste difficile à appliquer, car une compétence accrue en échographie est nécessaire, ainsi qu’une interprétation minutieuse des valeurs seuils publiées [9,11,12].

Conclusion

L’échographie est très utile pour évaluer les NL superficiels et abdominaux. En combinant plusieurs critères échographiques, il est possible de différencier les NL normaux ou réactionnels des NL tumoraux. Les premiers ont généralement une forme ovale et sont isoéchogènes aux tissus avoisinants, avec le hile hyperéchogène parfois visible. Leur vascularisation est centrale (hilaire) et les index IR et IP sont bas. Au contraire, les NL tumoraux sont de taille augmentée, arrondis et hypoéchogènes avec une perte possible de la visibilité du hile central (photos 11 et 12). Leur parenchyme peut être hétérogène. Leur vascularisation est mixte ou périphérique avec des indices vasculaires augmentés. Si la taille du nœud lymphatique est combinée avec la distribution du flux sanguin et l’index IP, une erreur de classification de 11 % est obtenue en divisant les nœuds lymphatiques en deux groupes : bénins ou malins [9].

L’échographie offre aussi la possibilité de réaliser des cytoponctions ou des biopsies, afin d’éviter les vaisseaux sanguins souvent proches. La cytologie ou l’histologie sont toujours nécessaires pour poser un diagnostic de certitude, car ce sont les méthodes les plus sensibles et spécifiques pour déterminer le statut des NL [6].

Les NL, qu’ils soient superficiels, abdominaux ou thoraciques, peuvent aussi être évalués à l’aide des nouvelles techniques d’imagerie telles que le scanner (examen tomodensitométrique) ou l’IRM. C’est particulièrement utile pour les NL trachéobronchiques qui ne peuvent pas être examinés à l’échographie transcutanée. De fait, la radiographie est nettement moins sensible que le scanner pour déterminer la présence d’éventuelles métastases dans les NL trachéobronchiques, en cas de tumeur pulmonaire par exemple.

Références

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  • 2. Barberet V, Schreurs E, Rademacher N et coll. Quantification of the effect of various patient and image factors on ultrasonographic detection of select canine abdominal organs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49(3):273-276.
  • 3. Burns GO, Scrivani PV, Thompson MS et coll. Relation between age, body weight, and medial retropharyngeal lymph nodes size in apparently healthy dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49(3):277-281.
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  • 9. Nyman HT, Kristensen AT, Skovgaard IM et coll. Characterization of normal and abnormal canine superficial lymph nodes using greyscale B-mode, color flow mapping, power and spectral Doppler ultrasonography: a multivariate study. Vet. Radiol. Ultrasound. 2005;46(5):404-410.
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  • 13. Pugh CR. Ultrasonographic examination of abdominal lymph nodes in the dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 1994;35(2):110-115.
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  • 16. Saunders HM, Pugh CR, Rhodes WH. Expanding applications of abdominal ultrasonography. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1992;28:369-374.
  • 17. Spaulding KA. A review of sonographic identification of abdominal blood vessels and juxtavascular organs. Vet. Radiol. Ultrasound. 1997;38(1):4-23.

Points forts

→ L’échographie est un examen de choix pour évaluer les petites structures telles que les nœuds lymphatiques, grâce à des équipements de plus en plus performants.

→ En combinant plusieurs critères échographiques, il est possible de différencier les nœuds lymphatiques normaux ou réactionnels des nœuds lymphatiques tumoraux.

→ Les nœuds lymphatiques réactionnels gardent une forme ovale et un parenchyme homogène et isoéchogène aux tissus avoisinants, avec une vascularisation centrale.

→ Les nœuds lymphatiques tumoraux sont généralement de taille très augmentée et de forme arrondie. Leur parenchyme est hypoéchogène et/ou hétérogène, avec une vascularisation périphérique ou mixte.

1. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) iliaque médial chez un chien adulte normal. Le NL est situé à proximité de l’aorte et l’artère iliaque externe. Le hile central hyperéchogène est visible (flèche). AO : aorte ; AIE : artère iliaque externe.

10. Coupe échographique longitudinale (avec Doppler énergie) d’un nœud lymphatique (NL) mandibulaire chez un chien adulte atteint d’un lymphome. La vascularisation du NL est périphérique.

11. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) jéjunal tumoral chez un chien adulte atteint d’un lymphome intestinal. Le NL a une forme arrondie, une taille très augmentée et un parenchyme hypoéchogène.

12. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) iliaque médial tumoral chez un chien adulte atteint de sarcome histiocytaire. Tous les NL sont atteints. Le NL a une forme arrondie et une taille très augmentée avec un ratio H/L égal à 0,66 (ratio considéré comme anormal pour ce NL car supérieur à 0,5). AIE : artère iliaque externe.

2. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) jéjunal chez un chat adulte normal. Le NL est situé à proximité de l’artère mésentérique crâniale et des anses d’intestin grêle. Sa forme est très allongée, avec parfois une surface légèrement irrégulière. AMC : artère mésentérique crâniale ; IG : intestin grêle (coupe transversale).

3. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) mandibulaire chez un chien adulte normal. Le NL a une forme ovale et un ratio H/L égal à 0,42 (normal car inférieur à 0,6). Le hile hyperéchogène est visible.

4. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) iliaque médial métastatique chez une chienne adulte atteinte d’un carcinome transitionnel de la vessie. Le NL a une forme arrondie et un ratio H/L égal à 0,56 (ratio considéré comme anormal pour ce NL car supérieur à 0,5).

5. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) jéjunal chez un chien normal de 8 mois. Le NL est bien visible et situé à proximité d’une anse intestinale. Sa forme est allongée, avec une surface irrégulière et un large pourtour hypoéchogène inégal. IG : intestin grêle (coupe transversale).

6. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) jéjunal chez un chien adulte présentant une entérite chronique. Le NL est légèrement augmenté en taille, avec un parenchyme assez homogène et isoéchogène.

7. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) iléo-colique chez un chien adulte présentant une tumeur (lymphome) du côlon ascendant. Le NL est de taille très augmentée, de forme arrondie, avec un parenchyme hétérogène présentant des cavités nécrotiques hypoéchogènes.

8. Coupe échographique longitudinale d’un nœud lymphatique (NL) iliaque médial réactionnel chez un chien adulte. Le NL est de taille légèrement augmentée (supérieure à 1 cm), avec un parenchyme un peu hypoéchogène et un hile central hyperéchogène bien visible.

9. Coupe échographique longitudinale (avec Doppler énergie) d’un nœud lymphatique (NL) mandibulaire inflammatoire chez un chien adulte (inflammation pyogranulomateuse). La vascularisation du nœud lymphatique est centrale et proéminente.

TABLEAU 1
Nœuds lymphatiques abdominaux (viscéraux et pariétaux) : localisation et territoires drainés correspondants

TABLEAU 2
Drainage lymphatique des organes abdominaux

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