Le point Vétérinaire n° 306 du 01/06/2010
 

Cancérologie féline

Mise à jour

AVIS D’EXPERTS

Antoine Hidalgo*, Cécile Soyer**


*Centre de cancérologie vétérinaire Oncovet Avenue Paul-Langevin 59650 Villeneuve-d’Ascq
**Centre de cancérologie vétérinaire de Maisons-Alfort 7, avenue du Général-de-Gaulle 94700 Maisons-Alfort

Lors de suspicion de lésion du complexe fibrosarcome félin, le bilan d’extension doit être précis et des bonnes pratiques de prise en charge sont à respecter, afin de limiter le risque de récidive.

Résumé

Le complexe fibrosarcome félin regroupe des tumeurs mésenchymateuses sous-cutanées à risque élevé de récidive locale, et dont les métastases à distance sont assez peu fréquentes, tardives et essentiellement pulmonaires. La conduite à tenir devant l’apparition d’un nodule chez un chat est guidée par les recommandations du Vaccine Associated Feline Sarcoma Task Force. Selon les cas, un examen cytologique, une microbiopsie ou une exérèse d’emblée peut être indiqué. Les marges d’exérèse doivent être d’au moins 2 cm et comprendre un fascia sain en profondeur. Une prise en charge rationnelle de la douleur est donc indispensable. La radiothérapie adjuvante est toujours conseillée pour abaisser le taux de récidive. La prophylaxie consiste à limiter le plus possible les risques d’inflammation sous-cutanée.

Le complexe fibrosarcome félin est une entité connue de tous dont l’incidence dans la pratique quotidienne est faible mais pérenne. Malgré des recommandations sur sa prophylaxie, cette affection n’est pas éradiquée. La prise en charge multimodale (exérèse chirurgicale large et radiothérapie) est actuellement la stratégie de référence. La qualité du bilan d’extension et de la résection initiale conditionne le pronostic. Les meilleurs résultats sont obtenus lors d’exérèse de première intention en marges saines, associée à un traitement radiothérapique rapide.

Qu’est-ce que le complexe fibrosarcome félin ?

Antoine Hidalgo et Cécile Soyer : Sont regroupées sous la terminologie de “complexe fibrosarcome félin” un ensemble de tumeurs mésenchymateuses sous-cutanées de nature histologique différente mais de comportement biologique identique : risque élevé de récidive locale, métastases à distance peu fréquentes, tardives et essentiellement pulmonaires.

Les types histologiques regroupés sous ce terme sont, selon la cellule à l’origine de la tumeur : le fibrosarcome proprement dit (tumeur des fibroblastes), le fibrohistiocytome malin (cellules mésenchymateuses et histiocytaires associées), les tumeurs des gaines nerveuses périphériques (anciennement neurofibrosarcomes), le liposarcome et le lymphosarcome.

Ces tumeurs sont gradées selon le degré de différenciation, la présence ou non de nécrose et l’index mitotique de la lésion [3].

Une différence clinique importante réside dans le pouvoir de généralisation par voie lymphatique propre aux tumeurs de type “lymphosarcome” sous-cutané.

Existe-t-il un consensus sur son étiopathogénie ?

AH et CS : Les tumeurs du complexe fibrosarcome félin constituent le premier type tumoral chez le chat (12 à 41 % des tumeurs cutanées du chat).

L’âge moyen d’apparition est de 9,5 ans, mais avec un intervalle très étendu allant de 3 à 16 ans. L’âge moyen des chats qui présentent des sarcomes “post-traumatiques” est de 8 ans.

Lorsque, dans les années 1990, les Américains ont dû vacciner en masse leurs chats contre la rage, la fréquence des sarcomes des tissus mous a augmenté et la détection de sels d’alumine (utilisés comme un adjuvant des vaccins antirabiques) sur les prélèvements histologiques a conduit la communauté scientifique à incriminer ces produits comme un facteur déclenchant du développement tumoral [9, 10]. En réalité, aucune étude n’a démontré le rôle pathogène direct du vaccin. Les seules données connues à l’heure actuelle sont que la vaccination est à l’origine d’une réaction inflammatoire qui, chez certains chats prédisposés et vaccinés sur des territoires riches en adipocytes, peut aboutir à la formation d’une stéatonécrose. Or cette maladie est reconnue comme un stade précurseur de lésions de fibrose septale disséquante ou de panniculite. Celles-ci constituent une étape précancéreuse à partir de laquelle un fibrosarcome peut se développer [6]. Ce risque semble majoré par l’utilisation de vaccins adjuvés qui induisent une réaction inflammatoire initiale plus importante. Cependant, quelque traumatisme que ce soit (injection de produit retard, plaie par morsure) peut aboutir aux mêmes lésions précancéreuses [14, 17]. C’est sans doute la prédisposition immunologique du chat qui représente le facteur de risque essentiel [7, 16]. En effet, des études ont souligné l’intérêt de l’injection locale d’interleukines sur le site opératoire pour diminuer le taux de récidives ; il semble donc que les chats prédisposés aux fibrosarcomes présentent une carence individuelle en interleukine 2 [13, 19].

Comment s’effectue la prise en charge ?

AH et CS : La conduite à tenir devant l’apparition d’un nodule chez un chat est guidée par les recommandations d’un groupe de travail, le Vaccine Associated Feline Sarcoma Task Force (VAFSTF), disponibles sur www.avma.org/vafstf : la règle des 3-2-1 :

– persiste plus de 3 mois après injection ;

– mesure plus de 2 cm de diamètre ;

– augmente de taille 1 mois après l’injection.

Si un de ces critères est présent, la lésion est considérée comme un sarcome, jusqu’à preuve du contraire. Selon les cas, un examen cytologique (difficile à interpréter), une microbiopsie ou une exérèse d’emblée est indiqué.

Lorsque l’intervention est décidée, elle est guidée idéalement par un examen tomodensitométrique avec une injection de produit de contraste préalable. Celui-ci permet d’objectiver le nombre de plans atteints et de réaliser le bilan d’extension pulmonaire, difficile à mettre en œuvre par l’examen radiographique dans l’espèce féline (photo 1).

Quelles sont les règles pour opérer de façon satisfaisante ?

AH : L’exérèse chirurgicale, bien que fondamentale dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous, et en particulier des fibrosarcomes félins, est également une étape risquée. L’acte chirurgical est le moment où le plus grand risque de dissémination tumorale est présent. Il convient donc de respecter scrupuleusement les règles de la chirurgie oncologique : manipuler indirectement la lésion, limiter le traumatisme tissulaire environnant et opérer en tissus sains, en créant des marges adéquates. Dans le cas du fibrosarcome félin, il convient donc de générer une marge d’exérèse d’au moins 2 cm par rapport à la lésion macroscopique ou, mieux, relativement à la zone de prise de contraste en tomodensitométrie. La marge profonde est cruciale et ce sont les fascias musculaires sains qui représentent la meilleure barrière tumorale. Ainsi, lors d’une lésion interscapulaire purement sous-cutanée, le fascia des muscles trapèzes sera réséqué et constituera la barrière profonde. Lorsque la lésion est adhérente à la paroi thoracique ou abdominale, une reconstruction pariétale doit être pratiquée (photos 2, 3 et 4). La première exérèse est toujours la meilleure. Réaliser une résection marginale en comptant effectuer une exérèse large qu’en seconde intention est toujours un mauvais calcul dans ce contexte. La récidive est toujours plus diffuse et plus infiltrante. L’usage du bistouri électrique n’est pas à proscrire en tant que tel, mais doit être raisonné dans ce cadre. Ainsi, une carbonisation des tissus génère un lit inflammatoire et nécrotique considéré comme facilitant la greffe locale des éventuelles cellules résiduelles. Dans le même objectif, les complications locales (collections, hématomes, infections) doivent être prévenues efficacement par une reconstruction soignée ou la mise en place de drains, de préférence aspiratifs (photo 5).

Dans un souci de faciliter la mise en place des traitements complémentaires (radiothérapie) et la surveillance locale, le marquage des limites profondes de résection par des implants radio-opaques (clips, fils métalliques ou agrafes cutanées stériles) est souhaitable (photo 6).

L’exérèse des fibrosarcomes est une étape douloureuse du traitement. La prise en charge rationnelle de la douleur est indispensable. L’utilisation des morphiniques n’est pas négociable. L’adjonction d’α2-agonistes lors de la phase chirurgicale et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est indiquée. Divers protocoles d’anesthésie locale sont décrits (irrigation du site opératoire, cathéter sous-cutané).

Quels sont les autres traitements et quand les prescrire ?

CS : La chirurgie seule est associée à 60 à 80 % de récidives dans les 6 mois postopératoires et à 75 à 92 % de récidives 2 ans après l’exérèse chirurgicale [11, b].

La radiothérapie adjuvante est conseillée dans tous les cas car elle abaisse le taux de récidives. À ce jour, les publications internationales ne font état que de traitements de radiothérapie externe. Or le fibrosarcome est une tumeur dont la radiosensibilité n’est pas optimale et qui requiert une forte dose d’irradiation. La radiothérapie interstitielle a donc été développée dans cette indication, il y a 20 ans, en France, car elle autorise une forte irradiation locale sans répercussion sur les tissus avoisinants. Son principe était, dans un premier temps, de mettre un fil d’iridium radioactif au contact du site tumoral récemment opéré. Le fil composé d’iridium 192 émettait des photons γ : absorption rapide, pénétration limitée. Cette technique permettait de délivrer localement de hautes doses de radioactivité (dose totale délivrée : 60 Gy) tout en préservant les tissus environnants. Le champ d’action était limité et la radioactivité libérée par le dispositif imposait une hospitalisation du chat dans un chenil protégé pendant la semaine de traitement.

L’évolution technique et les notions de radioprotection ont apporté des changements dans la technique. Désormais, une source dite à “haut débit de dose” (HDR) chemine dans des cathéters de transit, libérant en quatre séances de quelques minutes la même dose que le fil en 4 jours d’apposition continue (photos 7a et 7b). L’indication reste la même : des tumeurs de petite taille opérées en première intention essentiellement.

Cette technique moins lourde pour les propriétaires et pour le chat requiert une semaine d’hospitalisation et permet d’abaisser le pourcentage de récidives dans des proportions similaires aux données publiées pour la radiothérapie externe.

La radiothérapie externe peut aussi être utilisée de manière adjuvante après cicatrisation (début dans les 2 semaines postopératoires) ou sur des récidives de tumeurs précédemment traitées par radiothérapie interstitielle. Pour les irradiations complémentaires de récidives tumorales, afin de minimiser les effets secondaires, la dose délivrée est choisie en fonction du délai entre les deux traitements : dans les 6 à 24 mois qui suivent l’iridothérapie, elles sont limités à 18 Gy délivrés sur 2 semaines. Au-delà d’un délai de 2 ans, un traitement complet de douze séances permettant de délivrer 36 Gy est envisageable.

AH : Considérant les avancées dans la prise en charge des sarcomes des tissus mous en médecine humaine, la radiothérapie de ces lésions peut être réalisée par curiethérapie Il s’agit d’un ensemble de techniques qui permet d’irradier localement une zone cible (tumeur en place ou site opératoire) en mettant en contact une source radioactive (le plus souvent l’iridium 192) avec les tissus à traiter. Historiquement, l’application de fils d’iridium à demeure permettait une irradiation continue, la durée d’implantation déterminant la dose. Actuellement, l’utilisation de projecteurs de source facilite la prise en charge. Des cathéters de transit permettent le passage d’une source d’activité élevée qui, en circulant localement, délivre la dose souhaitée en peu de temps (d’où l’expression de “haut débit de dose”). Ces cathéters peuvent être implantés par des méthodes percutanées dans la zone cicatricielle, mais sont idéalement mis en place pendant l’intervention. La dosimétrie (procédure consistant à identifier la zone à irradier sur un examen tomodensitométrique postopératoire par rapport à l’emplacement des cathéters de transit) autorise une adaptation optimale de la dose par le calcul du temps de transit (photos 8 et 9). La dose efficace délivrée est alors administrée en un nombre réduit de séances (4 à 6 pour les sarcomes) et son efficience est d’autant plus grande qu’elle est dispensée rapidement (2 à 10 jours postopératoires, idéalement). Dans ce contexte, cette technique peut générer des troubles cicatriciels qui surviennent jusque dans 20 % des cas, dans les études chez l’homme.

Lorsque la zone à traiter est mal identifiée ou que l’implantation de cathéters sous-cutanés n’est pas facilement envisageable (dans les zones mobiles articulaires, par exemple, ou chez un animal peu coopératif), le recours à la radiothérapie externe est souhaitable.

Quel est le pronostic ?

CS : Le pronostic après chirurgie seule est toujours mauvais. La chirurgie seule est associée à 60 à 80 % de récidives dans les 6 mois postopératoires et à 75 à 92 % de récidives 2 ans après l’exérèse chirurgicale [11, b].

Les données publiées indiquent des pourcentages de récidives de 40 % après traitement chirurgical associé à une irradiation externe [2, 15]. Les médianes de survie sans récidive sont comprises, selon les études publiées, entre 405 et 661 jours pour des chats traités par chirurgie et radiothérapie externe [1, 2, 4]. Avec cette technique, la médiane de survie globale des chats est comprise entre 600 et 842 jours [1, 2, 4].

En utilisant la technique d’iridothérapie, le pourcentage de récidives calculé pour 200 chats suivis sur 2 ans est de 34 % à 6 mois, 58 % à 1 an, 66 % à 18 mois et 75 % à 2 ans [a].

La médiane de survie sans récidive est de 718 jours et la médiane de survie globale des chats est de 853 jours [a].

AH : Le taux de succès dépend de la prise en charge chirurgicale et il est montré que les exérèses marginales procurent une médiane de contrôle local de l’ordre de 3 mois seulement. Pour le groupe de 56 chats traités à Oncovet en première intention par radiothérapie adjuvante (orthovoltage) à la chirurgie d’exérèse, la médiane de rémission (définie de l’intervention chirurgicale à la récidive) est de 1 300 jours. Deux groupes sont distingués : 926 jours pour le groupe 45 Gy et médiane non atteinte pour le groupe dose totale 56 Gy. La médiane de survie est de 1 649 jours (1 405 jours pour le groupe 45 Gy, médiane non atteinte pour le groupe 56 Gy) [20, b]. Ces données sont comparables aux résultats publiés par l’étude suisse de 2009, qui fait état, en irradiation postchirurgicale par mégavoltage, d’une médiane de survie de 43 mois et de rémission de 67 mois, dans une stratégie curative [8].

Il est envisageable de réaliser un traitement de radiothérapie néo-adjuvant, l’objectif étant d’obtenir une exérèse plus facilement carcinologique en “assainissant” les zones marginales avant l’intervention. En effet, le facteur pronostique essentiel reste la qualité de l’exérèse chirurgicale. Cette stratégie est moins rationnelle pour les sarcomes peu radiosensibles que pour les mastocytomes canins, par exemple.

AH et CS : La chimiothérapie à base de doxorubicine n’a pas montré de supériorité par rapport à la radiothérapie, d’autant plus qu’elle est fortement radiosensibilisante et qu’elle peut augmenter les effets secondaires. En revanche, elle présente un intérêt en traitement adjuvant de la chirurgie chez des animaux qui n’ont pas accès à la radiothérapie pour des raisons de disponibilité ou de coût financier, par exemple [1, 18].

Les métastases ganglionnaires, quoique décrites, sont extrêmement rares. Les métastases à distance, en revanche, apparaissent dans 10 % des cas pour l’ensemble des fibrosarcomes, avec une médiane d’apparition de 8 mois postopératoires. Elles sont presque toujours pulmonaires (90 %) et ne sont pas systématiquement associées à des récidives locales. Ces métastases surviennent plus fréquemment (22 à 25 % des cas) lors de sarcomes postvaccinaux [4, 12].

Quels sont les conseils de prophylaxie ?

CS : La prophylaxie consiste à réduire le plus possible les risques d’inflammation sous-cutanée, en limitant, par exemple, les vaccins au nombre de valences minimal selon le mode de vie du chat. Il est important d’évaluer les risques réels auxquels l’animal est exposé : un vaccin contre le typhus tous les 2 ans est suffisant pour un chat qui sort peu et ne voyage pas à l’étranger.

AH : Des renseignements importants dans ce domaine sont fournis par l’article de Kass et coll. [14]. Aucune valence des vaccins actuels n’est surreprésentée comme facteur de risque. Seule la température du vaccin peut être incriminée (il convient de réchauffer les vaccins à température ambiante avant injection). La zone interscapulaire, riche en tissu graisseux, est à éviter. En revanche, l’injection intramusculaire des vaccins ne serait pas protectrice. Les substances retard (forme dépôt) sont également fortement suspectes de provoquer des inflammations chroniques augmentant le risque d’évolution tumorale. Le cas des puces électroniques est différent. Quelques rares cas de sarcomes entourant des puces ont été décrits. Ils renforcent l’hypothèse postinflammatoire du phénomène, mais ces situations restent exceptionnelles et l’expérience accumulée dans les autres pays pratiquant cette méthode d’identification ne révèle pas de facteur de risque évident. Il convient cependant de rester vigilant aux conditions d’injection.

Références

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  • 2 – Cohen M, Wright JC, Brawner WR et coll. Use of surgery and electron beam irradiation, with or without chemotherapy, for treatment of vaccine-associated sarcomas in cats: 78 cases (1996-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001; 219(11): 1582-1589.
  • 3 – Couto SS, Griffey SM, Duarte PC, Madewell BR. Feline vaccine-associated fibrosarcome: morphologic distinctions. Vet. Pathol. 2002; 39(1): 33-41.
  • 4 – Cronin K, Page RL, Spodnick G et coll. Radiation therapy and surgery for fibrosarcoma in 33 cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 1998; 39(1): 51-56.
  • 5 – Davidson EB, Gregory CR, Kass PH. Surgical excision of soft tissue fibrosarcomas in cats. Vet. Surg. 1997; 26: 265-269.
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  • 7 – Doliger S. Épidémiologie dufibrosarcome du chat. Proceeding du Congrès européen CNVSPA-FECAVA. Paris. 1994; 871-873.
  • 8 – Eckstein C, Guscetti F, Roos M, Martín de las Mulas J etcoll. A retrospective analysis of radiation therapy for the treatment of feline vaccine-associated sarcoma. Vet. Comp. Oncol. 2009; 7(1): 54-68.
  • 9 – Hendrick MJ et coll. Focal necrotizing granulomatous panniculitis associated with subcutaneous injection of rabies vaccine in cats and dogs: 10 cases (1988-1989). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1991; 198: 304-305.
  • 10 – Hendrick MJ et coll. Postvaccinal sarcomas in the cat: epidémiology andelectron probemicroanalytical identification of aluminium. Cancer Res. 1992; 52: 5391-5394.
  • 11 – Hendrick MJ et coll. Postvaccinal sarcomas in the cat: histology andimmunochemistry. Vet. Pathol. 1994; 31: 126-129.
  • 12 – Hershey AE, Sorenmo KU, Hendrick MJ et coll. Prognosis for presumed feline vaccine-associated sarcoma after excision: 61 cases (1986-1996). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000; 216(1): 58-61.
  • 13 – Jourdier TM, Moste C, Bonnet MC etcoll. Local immunotherapy ofspontaneous feline fibrosarcomas using recombinant poxviruses expressing interleukin 2(IL2). GeneTherapy. 2003; 10: 2126-2132.
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  • 16 – Magnol JP. Skin tumor of poor prognosis in dogs and cats. Proceedings of the XVIIth WSAVA world congress, Roma. 1992; 405-406.
  • 17 – Ogilvie GK. Recent advances in thetreatment of vaccine associated sarcomas. Vet. Clin. North Am. Small Pract. 2001; 31(3): 525-533.
  • 18 – Poirier VJ, Thamm DH, Kurzman ID etcoll. Liposome-encapsulated doxorubicin (Doxil) and doxorubicin inthe treatment of vaccine-associated sarcoma in Cats. J. Vet. Intern. Med. 2002; 16: 726-731.
  • 19 – Quintin-Colonna F, Devauchelle P, Fradelizi D et coll. Gene therapy ofspontaneous canine melanoma andfeline fibrosacoma by intratumoral administration of histocompatible cells expressing human interleukin 2. Gene Therapy. 1996; 3: 1104-1112.
  • 20 – Tierny D. Intérêt de la radiothérapie dans le traitement du fibrosarcome félin: étude rétrospective sur 119 cas (2001-2008). Proceeding Congrès FECAVA, Lille 2009.

EN SAVOIR PLUS

a – Lepault S. Le traitement des tumeurs du complexe fibrosarcome félin par curiethérapie (iridium 192) : étude rétrospective sur 252 chats traités entre 2000 et 2004. Thèse Méd. Vét., Alfort 2009 : 108.

b – Paus C. Intérêt de la radiothérapie externe dans le traitement des sarcomes sur site d’injection chez le chat : étude rétrospective sur 119 cas. Thèse Méd. Vét., Nantes. 2008 : 017.

Image tomodensitométrique en coupe transversale : fibrosarcome chez un chat de 11 ans.

Chat femelle de 11 ans présentant un fibrosarcome du flanc thoracique droit adhérent à la paroi costale. Préparation de la zone opératoire et planification de la reconstruction par lambeau et glissement.

Résection large avec exérèse de la paroi costale et de la paroi abdominale.

Reconstruction de la paroi par un implant synthétique.

Reconstruction cutanée par lambeau axillaire et glissement.

Reconstruction volumique de l’examen tomodensitométrique post-opératoire après résection du fibrosarcome et implantation opératoire des cathéters de brachythérapie. Les > désignent les marqueurs radio-opaques des marges d’exérèse. Cet examen est réalisé avant dosimétrie.

Radiothérapie à l’aide d’iridium à haut débit de dose. La source d’iridium chemine dans des cathéters de transit.

Radiothérapie à l’aide d’iridium à haut débit de dose. La source d’iridium chemine dans des cathéters de transit.

Représentation des zones d’intérêt délimitées sur le scanner postopératoire. En rouge le volume cible à irradier, en vert les tissus radiosensibles pour lesquels on souhaite administrer une dose minimale (ici la moelle épinière et les poumons).

Coupe transversale montrant les isodoses (lignes virtuelles recevant une dose d’irradiation identique et comparée à la dose prescrite) autour des cathéters implantés. La dose cible est ombrée en rouge, la ligne rouge désigne l’isodose 100 %, la blanche l’isodose 200 % et la bleue l’isodose 50 %.

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