Le point Vétérinaire n° 306 du 01/06/2010
 

Neurologie canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Arnaud Colson*, DominiqueFanuel**, Olivier Gauthier***, Yves Legeay****, Marion Fusellier*****, Jérôme Abadie******


*Internat en clinique des animaux de compagnie
CHUV École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation de Nantes Atlantique-Oniris Atlanpôle La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 3
**Service de médecine interne
CHUV École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation de Nantes Atlantique-Oniris Atlanpôle La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 3
***Service de chirurgie
CHUV École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation de Nantes Atlantique-Oniris Atlanpôle La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 3
****Service de médecine interne
CHUV École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation de Nantes Atlantique-Oniris Atlanpôle La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 3
*****Service d’imagerie médicale
******Service d’anatomie pathologique
CHUV École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation de Nantes Atlantique-Oniris Atlanpôle La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 3

L’encéphale est difficile d’accès par les techniques d’imagerie classique. L’IRM, le scanner ou le PET-scan permettent de préciser le diagnostic et le pronostic.

Résumé

Une chienne bouledogue français de 9 ans est présentée en consultation pour des crises convulsives évoluant sur un mode chronique depuis 4 mois. Un examen par résonance magnétique montre une masse intra-axiale localisée dans l’hémisphère cérébral gauche compatible avec une tumeur. La tumeur analysée post-mortem est un oligodendrogliome.

Les masses localisées dans l’encéphale peuvent être liquidiennes (kystes intra-arachnoïdiens, abcès) ou tissulaires (hématomes, granulomes, méningiomes, gliomes, métastases, etc.).

L’effet masse est d’autant plus important que la boîte crânienne est quasi inextensible. Selon une étude, le risque de hernie sous-tentorielle lors de masse rostro-tentorielle est de 36 %, tandis que celui de hernie du cervelet à travers le foramen magnum est de 16 % [16].

Depuis quelques années, l’imagerie médicale vétérinaire évolue beaucoup. En raison de sa localisation dans une structure osseuse, l’encéphale est très peu accessible par les techniques classiques d’imagerie (radiographie, échographie). Son exploration précise et complète fait appel à l’utilisation de méthodes plus complexes telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (scanner ou TD) ou la tomographie par émission de positons (PET-scan).

L’intérêt de l’imagerie médicale est de pouvoir préciser un diagnostic, de donner un pronostic aux propriétaires, mais également de proposer un traitement médical et/ou chirurgical [1, 9, 13, 14].

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Une chienne bouledogue français de 9 ans est présentée en consultation pour des crises convulsives depuis 4 mois. Les propriétaires décrivent des convulsions toniques puis toni-cloniques suivies d’une phase d’émission involontaire d’urines, puis de désorientation. Tous les mois, elle fait trois ou quatre crises convulsives sur 2 jours. Ses vaccinations ne sont plus à jour.

La chienne est présentée une première fois en consultation de médecine interne. L’examen nerveux montre un retard à la proprioception du bipède droit. Une thérapie anticonvulsivante est alors prescrite à base de phénobarbital et de bromure de potassium (Crisax®, 1 comprimé 2 fois/j). L’animal est revu lors d’un contrôle en consultation spécialisée de neurologie 2 semaines plus tard.

2. Examen clinique

Lors de la consultation de neurologie, les propriétaires rapportent un arrêt des crises convulsives, mais l’apparition de phases d’agitation et d’inquiétude, ainsi que des pertes d’équilibre.

L’examen clinique général ne décèle rien d’anormal.

L’examen nerveux montre un niveau de vigilance normal, une ataxie avec abasie à droite, ainsi qu’un déficit proprioceptif ipsilatéral. Les réflexes des nerfs crâniens sont normaux ; cependant, un doute subsiste quant à la réponse au clignement à la menace à droite.

3. Diagnostic clinique et hypothèses

L’examen nerveux interictal, c’est-à-dire entre les manifestations épileptiformes, révèle des anomalies, ce qui permet d’exclure une épilepsie essentielle et de rechercher des causes d’épilepsie secondaire. La neurolocalisation se porte ici sur l’hémisphère cérébral gauche.

Le diagnostic différentiel comprend des maladies inflammatoires (méningo-encéphalites nécrosante ou granulomateuse), néoplasiques (tumeurs intracrâniennes primitives : tumeurs gliales, en raison de la race), ainsi que les encéphalopathies vasculaires (infarcissement cérébral). Un examen par résonance magnétique est alors entrepris.

4. Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique permet de réaliser un examen triplan, c’est-à-dire des coupes transversales, dorsales et parasagittales de 3 mm d’intervalle, en pondérations T1, T2 et T1 après injection d’un liquide de contraste paramagnétique.

Le mode T1 permet de mettre en évidence une masse intra-axiale hypo-intense, grossièrement sphérique et d’environ 2 cm de diamètre, dans l’hémisphère cérébral gauche (photo 1a).

Celle-ci occasionne un effet de masse important entraînant une déviation de la faux du cerveau à droite, ainsi qu’un collapsus du ventricule latéral gauche.

Le mode T2 montre la masse en hypersignal, entourée d’un halo hyperintense (photo 1b).

L’injection intraveineuse d’acide gadotérique (Dotarem®(1)), à la dose de 0,2 ml/kg, souligne l’aspect hétérogène et plurilobé de la masse, avec une prise de contraste périphérique (photo 1c).

De plus, l’analyse des images en coupes parasagittales et transversales ne montre aucune hernie des différentes parties de l’encéphale.

L’IRM est en faveur d’un processus tumoral intra-axial à centres nécrotiques avec un effet de masse conséquent (photo 2). La lésion est entourée d’un œdème important. La chienne est euthanasiée à la demande de ses propriétaires en raison du pronostic sombre.

5. Examen nécropsique

L’examen anatomopathologique de l’encéphale, en sections transversales, permet d’identifier une masse intra-axiale localisée dans l’hémisphère cérébral gauche, mal délimitée, d’aspect rosâtre et gélatineux, entraînant un collapsus du ventricule latéral ipsilatéral, une compression du corps strié et du corps amygdaloïde gauches et un envahissement de la capsule interne. Cet aspect macroscopique est en faveur d’un gliome.

L’examen histopathologique réalisé sur des coupes fines colorées à l’hémalun-éosine-safran en microscopie optique met en évidence des figures de mitose et d’anisocaryose (photo 3). Les cellules parenchymateuses de la masse semblent désorganisées, anarchiques, et les vaisseaux sanguins sont entourés d’amas astrocytaires gloméruloïdes. L’examen microscopique conclut à un oligodendrogliome anaplasique.

Discussion

1. Données épidémiocliniques

L’incidence des tumeurs intracrâniennes dans l’espèce canine est de 14,5 pour 100 000 à 3 %, selon les études [14]. Les tumeurs primitives de l’encéphale les plus fréquentes proviennent du tissu mésodermique (méninges), puis du neurectoderme (neuroglie) (figure) [6].

Chez les races brachycéphales, les tumeurs intracrâniennes primitives les plus fréquentes sont les gliomes (astrocytomes et oligodendrogliomes). Elles apparaissent chez le chien adulte ou âgé, et sont préférentiellement localisées dans la substance blanche du télencéphale, particulièrement près des ventricules latéraux [12]. Les signes cliniques classiquement décrits sont des crises convulsives et des changements de comportement [14]. Les tumeurs cérébrales ne sont pas électriquement actives ; l’activité électrique paroxystique responsable des convulsions est due à une compression des neurones corticaux et/ou à un état hypoxique dus à la tumeur [10].

L’oligodendrogliome est une tumeur des oligodendrocytes, cellules appartenant à la macroglie. Surtout présentes dans la substance blanche, elles constituent la gaine de myéline qui entoure les axones des neurones du système nerveux central [2]. L’oligodendrogliome est le plus souvent bénin et conserve une structure histologique en nid d’abeille. Dans de rares cas, il perd toute organisation structurale ; il est alors dit “anaplasique”.

2. L’IRM dans l’exploration de l’encéphale

L’imagerie par résonance magnétique repose sur l’analyse en trois dimensions assistée par ordinateur des interactions entre deux champs magnétiques imposés et les noyaux d’hydrogène des tissus organiques. Plusieurs modes d’acquisition sont disponibles et permettent de détecter différents types de lésions. Les nuances varient du noir (hypo-intense, ou en hyposignal) au blanc (hyperintense, ou en hypersignal) [7].

Ainsi, le mode T1 est caractérisé par un hyposignal des tissus riches en eau, dont le liquide cérébro-spinal, et le mode T2, par un hypersignal des tissus riches en eau. Il existe d’autres modes d’acquisition particuliers, comme la séquence FLAIR (FLuid-Attenuated Inversion Recovery) qui supprime le signal de l’eau libre, le rendant ainsi hypo-intense. La séquence FLAIR est particulièrement intéressante pour l’étude des zones d’œdème.

Il est également possible de surligner les lésions richement vascularisées par l’utilisation de produits de contraste paramagnétiques à base de gadolinium, par voie intraveineuse.

L’IRM est la technique de choix pour explorer l’encéphale [3, 6, 8]. Elle permet tout d’abord de localiser les masses, lesquelles peuvent être intra-axiales, c’est-à-dire incluses dans le neuroparenchyme (substances grise et blanche), ou extra-axiales, c’est-à-dire hors du neuroparenchyme (méninges et système ventriculaire).

Le contraste des tissus mous offre une identification aisée des structures anatomiques du neuroparenchyme, particulièrement dans le télencéphale. En mode T2, la capsule interne apparaît hypo-intense et les noyaux basaux (corps strié, corps amygdaloïde) sont légèrement hyperintenses (photos 4a et 4b) [8].

En analysant successivement les différents modes dans les trois dimensions de l’espace, il est souvent possible de distinguer une tumeur d’une masse d’une autre nature (kyste, abcès, hématome, parasite enkysté, inflammation focale). En effet, une lésion unique, une forme régulière, un effet masse et une prise de contraste sont significativement associés à une tumeur [4]. Cependant, il est parfois impossible de faire la différence entre une tumeur et une lésion purement inflammatoire, et une ponction pour analyse du liquide cérébro-spinal est alors indiquée.

Toutefois, la contre-indication majeure de la ponction, surtout dans la citerne cérébello-médullaire (ou “grande citerne”), est l’hypertension intracrânienne, qui risque de provoquer la hernie d’une des parties de l’encéphale [1, 16]. En effet, la ponction crée une dépression brutale dans le canal vertébral, ce qui induit une hernie aiguë du cervelet et du tronc cérébral à travers le foramen magnum. La destruction du centre respiratoire localisé dans la partie caudale du tronc cérébral [2] entraîne une respiration apneustique, puis un arrêt respiratoire définitif.

Dans une étude sur 153 cas, 36 % des chiens présentant une masse rostro-tentorielle sont atteints d’une hernie cérébrale mise en évidence à l’IRM, avec 86 % d’individus asymptomatiques (photo 5) [16].

Dans notre cas, le mode T1 permet de visualiser les structures dans leur ensemble et d’analyser leur symétrie. La déviation latérale de la faux du cerveau sur une coupe transversale constitue un effet de masse. Le mode T2 permet de localiser les zones d’œdème, lesquelles apparaissent en hypersignal. De ce fait, le halo hyperintense autour de la masse est davantage en faveur d’une tumeur avec un œdème péri-tumoral. L’hypersignal de la masse en mode T1 après injection de liquide de contraste indique qu’elle est très vascularisée ; l’hétérogénéité du signal dans la structure même de la lésion signe la présence de centres nécrotiques.

3. Confrontation entre la clinique et l’imagerie médicale

Dans notre cas, la localisation de la masse à l’IRM peut être corrélée avec les anomalies détectées à l’examen nerveux.

Tout d’abord, un examen nerveux interictal anormal permet d’exclure une épilepsie essentielle. Cependant, un examen nerveux postictal, c’est-à-dire juste après une crise d’épilepsie, n’a aucune valeur sémiologique. En effet, lors d’épilepsie essentielle, les anomalies détectées sont des reliquats de la crise en elle-même et disparaîtront par la suite [6].

L’abasie à droite est à mettre en relation avec la perte de proprioception. En effet, certaines informations proprioceptives (voie lemniscale), venant du cordon dorsal de la moelle épinière, décussent dans le tronc cérébral (décussation des pyramides), empruntent le bras caudal de la capsule interne, puis rayonnent dans le centre semi-ovale pour se terminer dans le cortex cérébral [2, 5]. La localisation de la masse, dans la partie gauche de la capsule interne, explique ainsi la perte de proprioception à droite.

Il est, en revanche, un peu plus difficile d’expliquer les changements de comportement rapportés par les propriétaires (inquiétude, agitation). Une compression du système limbique, des crises d’épilepsie partielle ou encore des crises d’épilepsie généralisée avortées (phases des prodromes, d’aura) peuvent être en jeu [2, 5]. Bien que sans utilité clinique, un examen électro-encéphalographique aurait peut-être été informatif.

4. Diagnostic de certitude : analyse histopathologique ante-mortem

L’imagerie médicale permet de localiser une masse intracrânienne, d’apprécier son influence sur le neuroparenchyme périphérique et d’affiner le diagnostic différentiel. Toutefois, un diagnostic définitif ne peut être posé qu’après une analyse histopathologique de la masse [11, 15]. Plusieurs méthodes de prélèvement ante-mortem existent, dont la biopsie stéréotaxique [11]. L’intérêt est de prélever une zone précise du parenchyme cérébral, en particulier dans le cas de lésions multifocales [11].

5. Traitements envisageables

Bien qu’elle soit largement méconnue, la neurochirurgie intracrânienne vétérinaire est actuellement en plein essor. Environ une demi-douzaine de voies d’abord de l’encéphale sont décrites [1]. Lors d’oligodendrogliome bénin bien délimité et de petite taille, un abord rostro-tentoriel latéral étendu et une exérèse de la tumeur sont envisageables [6]. Cependant, dans le cas décrit ci-dessus, l’oligodendrogliome était mal délimité et de grande taille.

Un traitement médical symptomatique et palliatif aurait également pu être instauré. Il repose sur une corticothérapie à dose anti-inflammatoire et sur une thérapie anticonvulsivante pour le confort de l’animal et de ses propriétaires. La corticothérapie a pour objectif de diminuer l’œdème péri-tumoral et la production de liquide cérébro-spinal, afin de réduire la pression intracrânienne. La dexaméthasone est le glucocorticoïde préféré pour sa faible activité minéralocorticoïde [13]. D’autres glucocorticoïdes sont néanmoins utilisables, tels que la prednisolone et la prednisone.

Des protocoles de chimiothérapie anticancéreuse font régulièrement l’objet d’études. La molécule la plus utilisée actuellement est la lomustine. Des protocoles de radiothérapie ont également été évalués. La médiane de survie, très variable d’un type de tumeur à un autre selon la radiosensibilité de la lésion, est en moyenne de 46 semaines [9].

Les affections intracrâniennes sont nombreuses et diverses [10]. Certaines d’entre elles occasionnent un effet de masse important responsable d’une hypertension intracrânienne. Celle-ci doit être considérée comme une urgence médicale et prise en charge en priorité. De plus, elle constitue une contre-indication majeure de la ponction du liquide cérébro-spinal [1].

L’IRM est l’examen de choix pour explorer l’encéphale [3, 8]. Ses conclusions ont pour objectif de préciser un diagnostic, dans la majorité des cas, de fournir un pronostic, voire d’orienter le choix d’un traitement médical et/ou chirurgical [1].

Cet article a fait l’objet d’une conférence qui a obtenu le 2e prix ex æquo au concours de cas cliniques Nestlé Purina-Internat en clinique des animaux de compagnie, CHUV-Oniris, 2009.

  • (1) Médicament humain, disponible sur ordonnance pour les vétérinaires.

Références

  • 1 – Bagley RS. Intracranial surgery. In : Textbook of small animal surgery. Vol . 1st. 3rd ed. WB Saunders Company, Philadelphia. 2003: 1261-1277.
  • 2 – Barone R, Bortolami R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. T. 6: Neurologie I, système nerveux central. Vigot, Paris. 2004: 654p.
  • 3 – Bush WW, Barr CS, Darrin EW et coll. Results of cerebrospinal fluid analysis, neurologic examination findings, and age at the onset of seizures as predictors for results of magnetic resonance imaging of the brain in dogs examined because of seizures: 115 cases (1992-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002; 220(6): 784-787.
  • 4 – Cherubini GB, Mantis P, Martinez TA et coll. Utility of magnetic resonance imaging for distinguishing neoplastic from non-neoplastic brain lesions in dogs and cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 2005; 46(5): 384-387.
  • 5 – De Lahunta A, Glass E. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. 3rd ed. WB Saunders Company, Philadelphia. 2009: 542p.
  • 6 – Fuhrer L, Fanuel D, Moissonnier L. Neurologie du chien et du chat. Masson, Paris. 2007: 336p.
  • 7 – Hoa D, Micheau A, Gahide G et coll. L’IRM pas à pas. Sauramps Médical, Paris. 2008: 268p.
  • 8 – Leigh EJ, Mackillop E, Robertson ID et coll. Clinical anatomy of the canine brain using magnetic resonance imaging. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008; 49(2): 113-121.
  • 9 – Lester NV, Hopkins AL, Bova FJ et coll. Radiosurgery using a stereotactic headframe system for irradiation of brain tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001; 219(11): 1562-1567.
  • 10 – Lorenz MD, Kornegay JN. Handbook of veterinary neurology. 4th ed. WB Saunders Company, Philadelphia. 2004: 330.
  • 11 – Moissonnier P, Blot S, Devauchelle P et coll. Stereotactic CT-guided brain biopsy in the dog. J. Small Anim. Pract. 2002; 43 : 115-123.
  • 12 – Park CH. Oligodendroglioma in a French Bulldog. J. Vet. Sci. 2003; 4(2): 195-197.
  • 13 – Platt SR, Abramson CJ, Garosi LS. Administering corticosteroids in neurologic diseases. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2005; March: 210-220.
  • 14 – Snyder JM, Shofer FS, Van Winkle TJ et coll. Canine intracranial primary neoplasia: 173 cases (1986-2003). J. Vet. Intern. Med. 2006; 20: 669-675.
  • 15 – Troxel MT, Vite CH. CT-guided stereotactic brain biopsy using the Kopf Stereotactic System. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008; 49(5): 438-443.
  • 16 – Walmsley GL, Herrtage ME, Dennis R et coll. The relationship between clinical signs and brain herniation with rostrotentorial mass lesions in the dog. Vet. J. 2006; 172: 258-264.

POINTS FORTS

• Les signes cliniques classiques lors de tumeur hémisphérique chez le chien sont des convulsions et des changements de comportement. Un effet de masse souvent important est présent.

• Les gliomes sont les tumeurs intracrâniennes les plus fréquentes chez les brachycéphales. L’IRM est l’examen de choix pour les mettre en évidence.

• La ponction du liquide cérébro-spinal est contre-indiquée lors de suspicion d’hypertension intracrânienne.

• Des traitements médicaux et chirurgicaux existent, et sont de plus en plus étudiés.

Figure : Incidence des tumeurs intracrâniennes du chien

D’après [14].

Clichés d’IRM en coupes dorsales montrant une masse intra-axiale dans l’hémisphère cérébral gauche. Pondération T1 : collapsus du ventricule latéral gauche par une masse hypo-intense.

Clichés d’IRM en coupes dorsales montrant une masse intra-axiale dans l’hémisphère cérébral gauche. Pondération T2 : masse hyperintense entourée d’un halo également hyperintense compatible avec un œdème péri-tumoral.

Clichés d’IRM en coupes dorsales montrant une masse intra-axiale dans l’hémisphère cérébral gauche. Pondération T1 après injection de liquide de contraste : hypersignal hétérogène de la masse compatible avec la présence de centres nécrotiques.

IRM en pondération T2, coupe transversale à la moitié du télencéphale montrant l’effet masse. L’hémisphère cérébral gauche paraît plus volumineux que l’hémisphère controlatéral. La faux du cerveau (flèche blanche) est déviée vers la droite.

Coupe histopathologique de la masse colorée à l’hémalunéosine-safran (× 400). La coupe montre de nombreuses atypies nucléaires (anisocaryose) et des figures de mitose. Les cellules (oligodendrocytes pour la plupart) sont désorganisées. Un diagnostic d’oligodendrogliome anaplasique est posé.

Diagnostics ante-mortem et post-mortem de la masse comprimant le corps amygdaloïde 1, le noyau caudé 2 et le ventricule latéral 3 gauches. IRM en pondération T2, coupe transversale à la moitié du télencéphale. La masse est intra-axiale.

Diagnostics ante-mortem et post-mortem de la masse comprimant le corps amygdaloïde 1, le noyau caudé 2 et le ventricule latéral 3 gauches. Coupe anatomique transversale à la moitié du télencéphale. La masse semble incluse dans la capsule interne (flèches noires). Son aspect macroscopique est compatible avec un oligodendrogliome.

IRM en pondération T1, coupe parasagittale gauche. Aucune hernie transtentorielle (flèche orange) ni à travers le foramen magnum (flèche blanche) n’est diagnostiquée.

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