Panniculite nodulaire stérile chez une chienne

Une chienne braque de Weimar âgée de 5 ans non stérilisée est présentée en consultation de médecine interne à l’ENV de Lyon pour un syndrome fébrile associé à des nodules cutanés et à une polyarthralgie évoluant depuis 4 mois.

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèse

La chienne est correctement vaccinée et vermifugée. Elle vit dans une maison et va à la chasse régulièrement. Elle séjourne occasionnellement dans le sud de la France.

Quatre mois auparavant, elle a présenté un premier épisode d’abattement et d’hyperthermie. L’examen clinique a alors révélé une polyarthralgie. Une corticothérapie (prednisolone) à la dose de 0,5 mg/kg/j, associée à une antibiothérapie (marbofloxacine), pendant 5 jours, a permis une guérison clinique. Dans les mois suivants, de multiples rechutes et un amaigrissement progressif de la chienne ont motivé la réalisation d’examens complémentaires qui ont mis en évidence une leucocytose neutrophilique modérée sans aucune modification significative des paramètres biochimiques (créatinine, urée, phosphatases alcalines [PAL], alanine aminotransférases [ALAT], glycémie, calcémie et protéines totales). Les examens sérologiques pour recherche de borréliose, de dirofilariose, de leishmaniose et d’ehrlichiose se sont révélés négatifs, de même que le dosage de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps antinucléaires (AcAN). Chaque arrêt de la corticothérapie est suivi d’une rechute.

2. Examen clinique

L’état général de la chienne est satisfaisant. La température rectale est de 40 °C. Les nœuds lymphatiques préscapulaires, inguinaux et poplités sont très indurés et modérément hypertrophiés. Les articulations des coudes sont chaudes et douloureuses à la manipulation.

Sur les deux pavillons auriculaires, une dépilation diffuse est associée à des nodules de quelques millimètres. Ces derniers sont fermes, indolores, non prurigineux, érythémateux et parfois coalescents (^{photos 1 et 2}).

Pendant l’hospitalisation, un suivi de température révèle une fièvre oscillante entre 39 et 40 °C. La taille des nodules cutanés fluctue et des nodules isolés apparaissent sur le dos.

Une bandelette urinaire ne montre aucune anomalie significative.

3. Principales hypothèses diagnostiques

L’hyperthermie peut être d’origine inflammatoire. Une cause infectieuse (ehrlichiose, leishmaniose, borréliose, dirofilariose, foyer occulte pulmonaire, etc.) ou non infectieuse (LES, polyarthrite, etc.) est à considérer. Une origine tumorale n’est pas exclue, mais moins probable en raison des rémissions observées.

L’hypothèse inflammatoire (granulome ou pyogranulome infectieux ou stérile) des nodules cutanés est principalement à considérer. Cependant, une étiologie néoplasique (mastocytome ou histiocytose) n’est toutefois pas exclue.

4. Examens complémentaires

Les examens complémentaires sont réalisés après l’arrêt de tout traitement pendant une semaine. L’exploration d’une fièvre d’origine indéterminée (FOI) consiste à rechercher un foyer infectieux occulte, un processus tumoral ou une maladie infectieuse systémique.

Les numération et formule sanguines mettent en évidence une anémie arégénérative normochrome normocytaire très modérée (hémoglobine : 11,6 g/dl, valeurs usuelles de 12 à 18 g/dl ; réticulocytes : 9 700 × 10³/mm³). Le bilan biochimique (créatinine, urée, alanine transférase, glucose, calcium et protéines totales) est normal. Seules les phosphatases alcalines sont modérément augmentées (347 UI/l, valeurs usuelles de 1 à 200 UI/l). Cette élévation peut être due aux traitements corticoïdes répétés. La radiographie thoracique est normale.

Le profil électrophorétique révèle une hyperglobulinémie et un pic effilé des α2-globulines (^{figure et tableau}). Cette élévation est significative d’un phénomène inflammatoire aigu.

L’examen microscopique du produit de ponction articulaire montre une population inflammatoire à polynucléaires neutrophiles non dégénérés, sans germes ou agents figurés à la coloration May-Grünwald-Giemsa. Ce résultat est en faveur d’une polyarthrite d’origine immunologique.

L’échographie abdominale met en évidence, à proximité de l’ovaire droit, une masse circulaire hypoéchogène de 4 cm de diamètre délimitée par une coque. Afin d’objectiver la nature de cette dernière, une laparotomie est réalisée. Celle-ci ne révèle aucune anomalie, si ce n’est une masse attenante à l’ovaire droit. Une ovario-hystérectomie est donc mise en œuvre. L’analyse histopathologique révèle un kyste para-ovarien pyogranulomateux. Une culture bactériologique ensemencée à partir de la coque du kyste et de son contenu d’aspect purulent reste stérile (^{photos 3 et 4}).

L’examen cytologique des nœuds lymphatiques périphériques est diagnostique d’une adénite granulomateuse à histiocytes épithélioïdes. Une population hétérogène de petits lymphocytes et de nombreux plasmocytes, ainsi qu’une infiltration par des nids d’histiocytes épithélioïdes sont alors observées. Aucun agent figuré n’est présent dans les histiocytes (^{photos 5 et 6}).

L’examen histologique des nodules cutanés révèle une panniculite et une adénite pyogranulomateuses diffuses (^{photos 7 et 8}).

Ces lésions, toutes de nature comparable, convergent vers trois hypothèses :

– une leishmaniose paucicellulaire ;

– une mycobactériose atypique ;

– une panniculite stérile.

Pour infirmer l’hypothèse d’une leishmaniose, une sérologie par immunofluorescence indirecte est réalisée, qui est à nouveau négative. Le myélogramme est normal, aucun parasite n’est mis en évidence. De plus, la réponse favorable à la cortico-thérapie observée depuis plusieurs mois n’est pas en faveur d’une leishmaniose, dont l’hypothèse est écartée.

Les colorations de Ziehl et l’immunomarquage (anticorps anti-M. bovis) effectués sur les prélèvements histologiques invalident l’hypothèse de mycobactériose.

Un diagnostic de panniculite associée à une inflammation de la graisse abdominale (c’est-à-dire une panstéatite : inflammation du tissu graisseux sous-cutané et intra-abdominal) pyogranulomateuse nodulaire stérile est proposé.

5. Traitement et suivi

Quinze jours après l’intervention chirurgicale (exérèse du kyste para-ovarien et ovario-hystérectomie), l’état général de la chienne est très bon. Depuis 10 jours, le propriétaire lui administre une corticothérapie à base de prednisone (Cortancyl⁽¹⁾) à doses immunosuppressives à raison de 2 mg/kg/j. La régression des signes généraux a, une nouvelle fois, été très rapide (dans les 24 heures), avec une disparition des lésions cutanées après un mois (^{photo 9}).

La dose de corticoïdes est diminuée progressivement sur 2 mois. Un an après la fin du traitement, aucune rechute n’est survenue.

Discussion

La panniculite est une inflammation du tissu graisseux sous-cutané, ou pannicule adipeux. Elle a de multiples causes : agents infectieux, vasculopathies, dysfonctionnements hépatiques, maladies néoplasiques. Elle peut être favorisée ou provoquée par des facteurs immunologiques (lupus érythémateux disséminé), nutritionnels (chez le chat : rations riches en acides gras polyinsaturés et carencées en vitamine E), physico-chimiques (traumatisme, corps étranger) ou médicamenteux. Toutefois, chez le chien, la plupart des panniculites sont idiopathiques et sont appelées “panniculite nodulaire stérile” (PNS) [¹, ⁸, ⁹].

Cette entité est également décrite chez le chat.

1. Épidémiologie

Chez l’homme, un déficit en β1-antitrypsine prédisposerait à la PNS en réponse à un traumatisme ou à d’autres stimuli. Cette association n’est pas démontrée chez le chien [³].

Aucune prédisposition d’âge ou de sexe n’est mise en évidence. Les caniches, les teckels et les colleys sont prédisposés à une panniculite stérile avec de multiples nodules [⁹].

La prédisposition du braque de Weimar à la PNS n’a pas été démontrée bien que cette race le soit à d’autres affections dysimmunitaires, dont le syndrome inflammatoire multisystémique. Ce syndrome inclut l’ostéodystrophie hypertrophique “postvaccinale” et le syndrome granulome/pyogranulome stérile cutané [¹, ⁵].

2. Pathogenèse et étiologie

L’atteinte des adipocytes (traumatisme, ischémie, phénomène inflammatoire) entraîne une libération de lipides, hydrolysés en glycérol et en acides gras essentiels. Ces derniers sont des agents pro-inflammatoires qui entraînent des réactions tissulaires granulomateuses [⁸].

Lors de PNS, l’impossibilité de mettre en évidence un agent causal, ainsi que la nette amélioration constatée lors de la mise en place de traitements immunosuppresseurs suggèrent une composante immunitaire. La présence occasionnelle d’une polyarthrite inflammatoire concomitante renforce cette hypothèse.

3. Maladies intercurrentes

La PNS est décrite en association avec le lupus érythémateux systémique, les arthrites rhumatoïdes, des affections pancréatiques telles qu’une pancréatite, un carcinome pancréatique ou une nécrose pancréatique [¹, ⁶, ⁹].

Le lien entre une affection pancréatique et une PNS (association également décrite en médecine humaine) reste mal compris : défaut en α1-antitrypsine, lésions des adipocytes par les enzymes pancréatiques, etc. [⁶].

À ce jour, seulement sept cas d’association entre une panniculite et une maladie pancréatique ont été décrits chez le chien [⁶].

Le bilan pancréatique complet réalisé dans le cas décrit (amylase, lipase, trypsin-like immunoreactivity [TLI] et échographie abdominale) a permis d’exclure une cause pancréatique. L’association avec un lupus a également été écartée. Les examens complémentaires (dosage des anticorps antinucléaires) n’ont pas mis de lupus en évidence.

4. Signes cliniques

La PNS se caractérise par la formation de nodules sous-cutanés non prurigineux, douloureux ou non, unique dans 80 % des cas, de taille variant de 1 à plusieurs centimètres de diamètre. Ces nodules, initialement de consistance ferme, deviennent mous par ramollissement de leur contenu. Certains régressent spontanément. D’autres se fistulisent et laissent échapper un liquide huileux de couleur ambrée ou jaune citrin, et entraînent des cicatrices [⁸, ⁹]. Les nodules sont typiquement localisés sur le nez, le tronc et les racines des membres.

Les animaux présentant de multiples lésions ont un syndrome fébrile associé à une polyarthralgie.

Dans le cas décrit, les crises d’hyperthermie sont concomitantes de l’éruption de nombreux nodules cutanés qui régressent spontanément sans jamais se rompre.

5. Diagnostic

Le diagnostic différentiel inclut les dermatites nodulaires stériles (syndrome pyogranulomateux stérile, granulomes éosinophiliques, kystes cutanés, éruption médicamenteuse, néoplasme cutané) et les dermatites nodulaires infectieuses (bactériennes, mycobactériennes, fongiques et parasitaires).

Après exclusion des autres causes connues de panniculite, un diagnostic de PNS peut être établi, conforté par des analyses histopathologiques.

L’approche diagnostique doit être systématique afin d’identifier un éventuel facteur étiologique associé à la PNS (anamnèse précise, examen clinique complet, hémogramme, profil biochimique incluant les paramètres pancréatiques, analyses d’urine, dosage des anticorps antinucléaires, etc.). Les examens complémentaires, en particulier la cytoponction et l’analyse histologique, sont primordiaux dans la démarche diagnostique.

Le dosage sérique de l’α1-antitrypsine devrait être réalisé chez les animaux atteints de PNS afin de mieux comprendre la pathogénie de la maladie.

Une leucocytose neutrophilique, une anémie arégénérative modérée, ainsi que des fractions en α2-, β1- et β2-globulines élevées sont fréquemment rapportées chez les animaux présentant de multiples lésions et un syndrome fébrile [⁸].

Une anémie arégénérative (objectivée sur les trois numérations et formules sanguines réalisées) et un pic d’α2-globulines à l’électrophorèse des protéines sériques ont été constatés dans notre cas.

Cytoponction

Aucun micro-organisme n’est visualisé. Dans la majorité des cas, l’examen du produit de la cytoponction met en évidence une population de polynucléaires neutrophiles et de macrophages (vacuolisation caractéristique) [⁸, ⁹].

Quelques bactéries sont parfois observées si l’échantillon concerne un calque par impression d’un nodule fistulisé.

Cultures bactérienne et fongique des lésions à partir des nodules intacts

Aucun micro-organisme n’est mis en évidence.

Biopsies cutanées

Les biopsies doivent concerner un nodule dont l’exérèse est totale. Lors de retrait partiel, l’examen est non diagnostique dans 75 % des cas [⁸, ⁹].

Des colorations spécifiques (Ziehl-Neelsen, Giemsa, Gram, periodic acid Schiff [PAS], Gomori-Grocott) sont utilisées afin d’éliminer les causes bactériennes (mycobactériose, nocardiose, actinomycose, etc.) et fongiques.

Dans les stades précoces, les lésions histopathologiques sont caractérisées par une inflammation lobulaire et une nécrose de la graisse sous-cutanée associée à une infiltration par de nombreux neutrophiles et macrophages. Un processus inflammatoire diffus mixte avec une présence de macrophages, de neutrophiles mais également de lymphocytes et de plasmocytes en nombre et en distribution variables, est observé au cours de l’évolution de la maladie.

Les lésions chroniques contiennent peu de neutrophiles et un degré variable de fibrose est noté.

Des lésions ulcératives, limitées au tissu sous-cutané et aux portions profondes du derme, peuvent être observées [⁹].

6. Traitement

L’exérèse chirurgicale des nodules isolés est curative dans la plupart des cas de PNS.

Une corticothérapie systémique (prednisone ou prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j, en une ou deux prises, puis des doses dégressives sur 2 mois) constitue le traitement de choix lors de lésions multiples. Les chiens adultes, contrairement aux individus impubères, ont tendance à rechuter et nécessitent souvent une prise en charge au long cours, à l’origine d’effets secondaires. Il convient donc de rechercher la dose minimale efficace.

La cyclosporine A est une solution alternative : peu de rechutes et des effets secondaires minimes. Le coût du traitement reste toutefois un inconvénient majeur [², a].

Une amélioration est observée en 2 semaines (régression des lésions de 80 %) et une guérison en 4 à 9 semaines. La cyclosporine est administrée à la dose de 5 mg/kg/j (une prise en dehors des repas) pendant un mois, puis à des doses dégressives. Aucune récidive n’est observée pour des cas suivis pendant un an [², a].

Une récente communication relate le traitement avec succès (en 12 semaines), sans effets secondaires ni rechutes, d’une panniculite stérile chez une jeune femelle teckel à l’aide de l’association de glucocorticoïdes (doses dégressives) et de tacrolimus (0,03 mg/kg 2 fois/j) [⁴].

L’association tétracycline-niacinamide (500 mg chacune 3 fois/j per os) est également intéressante lors de dermatose à médiation immune [¹⁰]. Son mode d’action n’est pas connu, mais des effets immunomodulateurs sont évoqués. Dans le traitement de la PNS, elle est efficace chez un chien, permettant ainsi l’emploi d’une corticothérapie à doses anti-inflammatoires [¹].

La vitamine E peut être également prescrite pour ses propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires. Elle est administrée à la dose de 400 UI 2 fois/j 2 heures avant ou après un repas pendant 1 à 2 mois [⁹]. Elle a été utilisée avec succès, seule ou associée à une corticothérapie à dose anti-inflammatoire, dans le traitement de la panniculite idiopathique stérile podale du berger allemand [⁷].

L’iodure de potassium par voie orale est utilisé avec succès chez l’homme et a entraîné une amélioration chez 2 chiens [¹, ⁸, ⁹].

Une antibiothérapie doit être instaurée afin de traiter une infection secondaire. Un antibiogramme est alors idéalement réalisé.

La PNS est une maladie peu fréquente dont l’étiologie et la pathogénie ne sont pas encore totalement élucidées. Toutefois, l’excellente réponse aux traitements à visée immunosuppressive suggère fortement une composante immunitaire. Des solutions alternatives thérapeutiques à la corticothérapie sont en cours d’évaluation et semblent prometteuses, bien que ces essais soient conduits sur très peu de cas.

• (1) Médicament humain.

Références

• 1 – German AJ, Foster AP, Holden D et coll. Sterile nodular panniculitis and pansteatitis in three weimaraners. J. Small Anim. Pract. 2003;44:449-455.
• 2 – Guaguère E. Efficacy of cyclosporine in the treatment of idiopathic sterile nodular panniculitis in two dogs. Vet. Dermatol. 2000;11(suppl.1):22.
• 3 – Hugues D, Goldschmidt MH, Washabau RJ et coll. Serum alpha1-antitrypsin concentration in dogs with panniculitis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;209:1582-1584.
• 4 – Kano R, Hasebe N, Kugue A et coll. Treatment of sterile panniculitis in a dog. Vet. Rec. 2004;154:536.
• 5 – McMurray M. Letters to the editor: Weimaraner warming. Can. Vet. J. 2001;42:417.
• 6 – Mellanby RJ, Stell A, Baines E, Chantrey JC et coll. Panniculitis associated with pancreatitis in a cocker spaniel. J. Small Anim. Pract. 2003;44:24-48.
• 7 – Paterson S. Sterile idiopathic pedal panniculitis in the German shepherd dog-clinical presentation and response to treatment of four cases. J. Small Anim. Pract. 1995;36:498-501.
• 8 – Scott DH, Miller WH, Griffin CE. Miscellaneous skin diseases. In: Small animal dermatology. 5^th ed. Ed. Saunders Company, Saint Louis. 1995:932-937.
• 9 – Torres Sheila MF. Sterile nodular dermatitis in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim Pract. 1999;29(6):1311-1314.
• 10 – White SD, Rosychuk RAW, Reinke SI, Paradis M. Use of tetracycline and niacinamide for treatment of autoimmune skin disease in 31 dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1992;200(10):1497-1500.