Le point Vétérinaire n° 301 du 01/12/2009
 

Médecine interne canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Anthony Bartolo

Clinique vétérinaire
28, avenue de Royan
17130 Montendre

Lors de crise convulsive, des causes intracrâniennes et extracrâniennes doivent être recherchées de façon méthodique. Les polyglobulies primaires ou secondaires font partie des hypothèses diagnostiques.

Résumé

La présentation d’un chien en consultation pour l’exploration d’une crise convulsive permet de mettre en évidence une polyglobulie primaire.

Cette affection rare correspond à une infiltration tumorale de la moelle osseuse, entraînant une hausse des paramètres de la lignée rouge dans le sang circulant : hématocrite, taux d’hémo-globine et concentration en globules rouges. Une numération et une formule sanguines permettent de diagnostiquer une polyglobulie. Le diagnostic définitif est établi par ponction ou biopsie de moelle osseuse. Le traitement initial consiste à limiter l’hyperviscosité sanguine par phlébotomie et le traitement de fond est assuré par l’administration orale à vie d’hydroxyurée.

Le pronostic est réservé.

Un chien âgé de dix ans est présenté en consultation à la suite d’une crise convulsive.

Cas clinique

1. Commémoratifs

Un fox-terrier mâle castré et âgé de 10 ans est présenté en consultation en raison d’une crise convulsive de courte durée survenue la veille au cours de la nuit (photo 1). Il est correctement vacciné et vermifugé et n’a aucun antécédent particulier. Actuellement, il ne reçoit pas de traitement.

Les propriétaires ne rapportent pas de commémoratif en faveur d’une ingestion de toxique.

La crise convulsive est décrite comme généralisée avec perte de conscience. Les propriétaires n’ont été témoins que de la phase d’ictus pendant laquelle le chien a présenté des mouvements tonicloniques des membres et émis des selles et des urines. Un peu désorienté en phase postictale immédiate, le chien a ensuite rapidement retrouvé une attitude normale. Cette crise est la première observée par les propriétaires.

2. Examen clinique

Le chien est amené quelques heures après la crise. Il est vif et alerte, bien réactif à son environnement et marche correctement, sans incoordination ni trouble locomoteur. Il présente un léger embonpoint. L’examen général est normal. Les muqueuses sont rosées, le temps de recoloration capillaire est inférieur à 2 secondes et la température rectale est de 38,4 °C. L’animal n’est pas déshydraté. La palpation abdominale est souple et non douloureuse.

La fréquence respiratoire est normale et l’harmonie des mouvements respiratoires est respectée. L’animal respire sans difficulté et les propriétaires ne rapportent pas de toux ni de fatigue récemment. L’auscultation du champ pulmonaire est normale, sans bruit ajouté.

L’auscultation cardiaque est également normale, sans souffle audible. La fréquence cardiaque est normale et le rythme régulier. Le pouls fémoral bilatéral est bien frappé et synchrone aux battements cardiaques.

L’examen du système nerveux se révèle également normal, tant pour les nerfs crâniens que pour les réactions posturales. Il en est de même de l’examen ophtalmologique.

Les hypothèses diagnostiques à envisager lors de crise convulsive chez un chien de cet âge sont les causes intracrâniennes (tumeur, inflammation, infection du système nerveux, maladie vasculaire, etc.) et extracrâniennes (encéphalose hépatique, trouble ionique, hypoglycémie, etc.). Une origine primaire (épilepsie essentielle) est peu probable en raison de l’âge de l’animal au moment des troubles, mais n’est pas exclue.

3. Examens complémentaires et démarche diagnostique

Dans le cadre d’une exploration globale d’une crise convulsive isolée, un bilan hémato-biochimique est tout d’abord entrepris afin de rechercher une cause métabolique qui peut expliquer les signes cliniques.

Numération et formule sanguines

Les valeurs de l’hématocrite (81,7 % ; valeurs usuelles ou VU : 37 à 55 %), de la numération des globules rouges (10,74 x 103/mm3 ; VU : 5,6 à 8,5 x 103) et de la concentration d’hémoglobine (21,8 g/dl ; VU : 13,2 à 19,3 g/dl) sont nettement supérieures à l’intervalle des valeurs usuelles chez le chien. Une seconde analyse est effectuée avec un autre automate d’hématologie par précaution et donne des résultats similaires à la première. Un examen microscopique du frottis sanguin et une évaluation du comptage des hématies confirment également les valeurs obtenues.

Biochimie sanguine

Les paramètres hépatiques et rénaux, la glycémie et l’ionogramme sont tous compris dans l’intervalle des VU, hormis la calcémie qui est modérément élevée (126 mg/l ; VU : 85 à 110 mg/l). La calcémie corrigée est de 121 mg/l. La concentration plasmatique en albumine est normale (38 g/l ; VU : 28 à 39 g/l) (tableau 1).

Analyse urinaire

Les urines sont jaunes et claires. La densité mesurée au réfractomètre est de 1,040 et la bandelette urinaire révèle un pH de 7 et une croix de protéines.

À ce stade des investigations, il est possible d’affirmer, en l’absence de déshydratation (confirmée par l’examen clinique et le taux d’albumine normal), que ce chien souffre de polyglobulie absolue. Cette polyglobulie peut être qualifiée de sévère en raison de l’hématocrite très élevé et peut expliquer à elle seule les convulsions à la suite d’un syndrome d’hyperviscosité sanguine.

Les causes de polyglobulie étant nombreuses, une démarche raisonnée est adoptée afin d’en trouver l’étiologie.

Radiographie

Des clichés radiographiques du thorax, de face et de profil, sont réalisés à la recherche d’une affection pulmonaire ou de modifications de la silhouette cardiaque (photo 2). Aucune anomalie n’est décelée.

Échographie

Un examen échographique de l’abdomen est réalisé. Il ne révèle aucune anomalie structurelle des reins, du foie, de la rate, des nœuds lymphatiques ou de la vessie. Les surrénales ne sont pas visualisées.

Grâce à la synthèse des examens complémentaires, des commémoratifs et de l’examen clinique peuvent être écartées les causes de polyglobulie secondaires :

– à une tumeur rénale sécrétrice d’érythropoïétine (EPO) qui entraîne une hyperproduction érythroïde dans la moelle osseuse ;

– à un mécanisme entravant l’hématose sanguine (sténose des narines, fibrose pulmonaire, troubles cardiopulmonaires, affections rénales, hypercortisolisme, prise médicamenteuse).

Une polyglobulie primaire reste, par élimination des autres causes, l’hypothèse la plus probable, qu’il convient de confirmer.

Ponction de moelle osseuse

Une ponction de moelle osseuse est effectuée sous anesthésie locale réalisée avec de la xylocaïne (Xylovet®) dans la première sternèbre. Après étalement sur plusieurs lames, et vérification de la qualité et de la richesse du prélèvement, le myélogramme est envoyé à un laboratoire vétérinaire spécialisé pour lecture (photo 3).

En accord avec les propriétaires, seul cet examen est réalisé pour explorer une polyglobulie primaire afin de limiter le coût des analyses. En cas de résultat non concluant, un dosage d’érythropoïétine et une biopsie de moelle osseuse seront entrepris.

Le risque de survenue d’une nouvelle crise convulsive ou de tout autre trouble ou manifestation consécutif à un syndrome d’hyperviscosité sanguine étant élevé, une phlébotomie est réalisée. Sont ponctionnés 200 ml de sang (soit 20 ml/kg) à la veine jugulaire.

Ce volume est remplacé par une quantité équivalente de chlorure de sodium isotonique complémenté à 27 mEq/l de chlorure de potassium, perfusée sur une période de 30 minutes afin de pallier une éventuelle hypotension à la suite de la saignée.

L’animal est gardé en hospitalisation pendant 24 heures pour une surveillance clinique. Il est rendu à ses propriétaires dans l’attente des résultats du myélogramme.

4. Diagnostic et traitement

Les résultats du myélogramme permettent de conclure à une polyglobulie primaire : la lignée érythroïde est hyperplasique avec une inversion du cône de maturation (proportions augmentées de cellules immatures) et des signes de dysérythropoïèse portant sur les éléments terminaux (érythroblastes acidophiles). La lignée myéloïde est proportionnellement moins représentée et ne montre pas d’anomalie particulière. Le rapport entre les lignées myéloïde et érythroïde (M/E) est abaissé (tableau 2).

Un traitement à base d’hydroxyurée (Hydrea®(1)) est instauré à une dose d’attaque de 50 mg/kg/j en deux prises. Une réduction du nombre d’hématies circulantes par baisse de production médullaire est espérée. En raison du risque de myélo-suppression, des contrôles réguliers et un ajustement de la dose selon la réponse clinique et les résultats de l’hémogramme sont prévus.

5. Suivi du cas

Dix jours après la mise en place du traitement, aucune crise convulsive n’est observée et le traitement semble bien toléré. Le chien n’a manifesté aucun effet secondaire tel qu’une faiblesse ou des troubles digestifs. Tous les paramètres hémato-logiques étant dans les normes, la dose d’hydroxyurée est réduite à 15 mg/kg/j en deux prises (tableau 3).

Lors d’un nouveau contrôle, 15 jours plus tard, les propriétaires confirment la bonne santé apparente de leur chien. Les valeurs de la lignée rouge sont dans l’intervalle des VU, bien que dans les limites supérieures. La même posologie est conservée.

Les contrôles à J55, J115 et J200 donnent des résultats similaires. Aucune crise n’est rapportée et le chien supporte toujours bien le traitement sans aucun effet secondaire.

Un nouveau contrôle des paramètres biochimiques est effectué à J115. Il révèle, tout comme 4 mois auparavant, une légère augmentation de la calcémie et une légère baisse de la phosphorémie sans insuffisance rénale.

Afin d’explorer l’hypercalcémie modérée, un dosage de parathormone est effectué et révèle une hyperparathyroïdie à 106 pg/ml (VU : 20 à 80 pg/ml). Cette valeur élevée associée à une hypercalcémie oriente vers une hyperparathyroïdie primaire, c’est-à-dire une production autonome de parathormone par un ou plusieurs nodules parathyroïdiens (non palpables). Le chien est asymptomatique, sans calciurie, ni polyuro-polydipsie, ni trouble du rythme, ni calcification tissulaire. Il est décidé de suivre l’évolution des paramètres rénaux et du ionogramme, et de réaliser une analyse urinaire à intervalles réguliers. Il ne semble pas exister de rapport entre les deux affections.

Sept mois après le diagnostic et la mise en place du traitement, le chien est toujours stabilisé.

Discussion

1. Classification des polyglobulies

La polyglobulie ou érythrocytose se définit comme une hausse du nombre d’hématies circulantes, de l’hématocrite et du taux d’hémoglobine au-delà des intervalles des VU (tableau 4)

Il en existe de deux types, de prévalence inégale : les polyglobulies relatives et les polyglobulies absolues (tableau 5) [4, 5, 8]. Les premières résultent d’une hémoconcentration souvent transitoire. Elles s’observent chez des animaux déshydratés ou en état de stress. La hausse de l’hématocrite provient, soit d’une perte de liquide plasmatique, soit d’un largage de globules rouges dans le courant sanguin lors de contraction splénique induite par l’excitation ou la peur. Ces cas de figure sont les plus fréquemment observés [4, 5, 8]. Toutes les autres polyglobulies sont dites absolues et résultent d’une augmentation de production d’hématies par la moelle osseuse (érythropoïèse). Deux sous-types sont distingués : les polyglobulies primaires pour lesquelles la hausse de production d’érythrocytes est indépendante de la concentration en EPO, et les polyglobulies secondaires, dont la cause est une augmentation du taux d’érythropoïétine sanguin (EPO). Ces dernières sont plus rares chez les carnivores domestiques [456, 8].

2. Pathogénie

• L’EPO est la principale hormone responsable de la régulation de l’érythrocytose. Elle est produite principalement dans les reins, par l’appareil juxta-glomérulaire et, dans une moindre mesure, par le foie [5]. L’EPO induit la croissance et la maturation des précurseurs de la lignée érythroïde de la moelle osseuse [5]. La synthèse est dépendante de la pression partielle en oxygène (PaO2) dans le sang. L’organisme compense le manque d’oxygène dans les tissus en augmentant le nombre d’érythrocytes pour le transporter. Ainsi, une baisse de la PaO2 (par exemple en altitude ou lors d’affection respiratoire chronique ou lors d’affection du rein responsable d’une hypoxémie rénale comme une pyélonéphrite) induit une synthèse accrue. Cette synthèse ralentit lorsque la PaO2 revient dans la norme, par rétrocontrôle négatif. Le nombre d’hématies circulantes intervient également dans cette régulation [4, 5].

• L’érythrocytose primaire (polycythemia vera) fait partie des processus myéloprolifératifs chroniques et résulte d’une production autonome accrue (non dépendante de l’EPO) des précurseurs de l’érythropoïèse. Il s’agit d’un processus tumoral atteignant la moelle osseuse. Cette prolifération entraîne une augmentation des hématies matures dans le courant sanguin, de l’hématocrite et de la concentration d’hémoglobine. L’affection ne touche le plus souvent que les précurseurs érythroïdes chez le chien et le chat alors que les lignées granulocytaires et mégacaryocytaires sont également en hausse chez l’homme (maladie de Vaquez) [4, 6].

3. Épidémiologie

La polyglobulie primaire est une affection tumorale rarement observée chez le chien et encore moins fréquente chez le chat [4, 5, 8].

Les chiens peuvent être touchés sans prédisposition raciale et à tout âge bien que les individus âgés soient plus souvent concernés. Il semble que les femelles soient plus fréquemment atteintes par l’affection que les mâles. Cependant, les études de cas ont été réalisées sur un faible échantillonnage [8].

4. Signes cliniques

Les signes cliniques présentés par les animaux atteints de polyglobulie (primaire ou secondaire) sont ceux de l’hyperviscosité sanguine par augmentation de la concentration des hématies circulants. Le tableau clinique peut ainsi être très protéiforme et un dysfonctionnement de plusieurs organes est parfois observé simultanément.

L’hyperhémie des vaisseaux cutanéo-muqueux (peau, muqueuses gingivale et vaginale, sclère, etc.) est le signe le plus fréquemment observé. Elle est parfois un motif de consultation lorsque les muqueuses apparaissent rouge brique [456, 8]. Des troubles digestifs comme de la diarrhée, des vomissements et de l’anorexie peuvent être notés, tout comme un syndrome polyuro-polydypsique [4, 5].

Cinquante pour cent des chiens qui souffrent de polyglobulie primaire présentent des signes d’atteinte du système nerveux central à la suite d’une hypoxie cérébrale et/ou médullaire [4]. Des crises convulsives, une ataxie, une amaurose ou un changement de comportement peuvent être notés [456, 8].

La fragilisation des vaisseaux sanguins est susceptible d’entraîner des accidents hémorragiques, particulièrement au niveau des capillaires (rétiniens, cérébraux, pituitaires, etc.). Les risques de thrombo-embolies sont également accrus [4, 5].

L’hyperviscosité et le ralentissement du flux sanguin peuvent secondairement entraîner une hypertrophie concentrique du myocarde et des troubles du rythme cardiaque [4, 5].

Le nombre croissant d’hématies augmente les besoins en énergie. Les hématies sont de grandes consommatrices de glucose et la polyglobulie fait partie du diagnostic différentiel de l’hypoglycémie, qui entraîne principalement une faiblesse généralisée et des signes nerveux centraux (ataxie et manifestations épileptiformes).

Une splénomégalie est notée chez 10 % des chiens et 25 % des chats atteints de polyglobulie primaire [5].

5. Diagnostic

Le diagnostic de polyglobulie primaire est principalement un diagnostic d’exclusion des autres causes de polyglobulie, qui doivent être explorées au préalable (figure).

Prise des commémoratifs et de l’anamnèse

Il convient de s’assurer du mode de vie de l’animal : une vie en altitude peut être à l’origine d’une polyglobulie secondaire appropriée par adaptation de l’organisme à un environnement appauvri en oxygène.

Le mécanisme est identique si l’animal présente une affection pulmonaire chronique (tumeur, atélectasie, infection par exemple) ou une persistance du canal artériel entre le tronc pulmonaire et l’aorte (shunt cardiaque droite-gauche). Les propriétaires rapportent parfois une toux chronique, une dyspnée marquée ou des syncopes répétées.

Certains médicaments comme les corticostéroïdes ou les androgènes peuvent entraîner une poly-globulie secondaire inappropriée.

Une éventuelle polyuro-polydypsie peut être rapportée en cas de polyglobulie primaire. Dans ce cas, une polyphagie est fréquemment associée.

La race de l’animal est à prendre en compte car certaines races, comme les lévriers et les greyhounds en particulier, présentent naturellement un hématocrite élevé, de l’ordre de 60 % [4, 6, 8].

Diagnostic différentiel

Il n’existe pas de signe clinique pathognomonique d’une polyglobulie, quelle que soit sa cause. L’examen clinique permet tout au plus de suspecter une polyglobulie au sens large puisqu’elle fait partie du diagnostic différentiel de nombreuses affections.

Cependant, certains signes orientent le clinicien vers un type de polyglobulie si celle-ci est confirmée.

Un état de stress sévère ou une déshydratation orientent le diagnostic vers une polyglobulie relative. Une nouvelle mesure des paramètres sanguins au calme ou après la mise sous perfusion de l’animal permet le plus souvent de confirmer ce type de polyglobulie. Dans le cas contraire, les autres causes sont explorées.

Un souffle systolo-diastolique, une dyspnée, des muqueuses cyanosées ou une auscultation pulmonaire anormale doivent inciter à réaliser des clichés radiographiques et éventuellement une échographie du thorax dans le cadre des polyglobulies appropriées. Si un appareil de mesure des gaz du sang est disponible, une évaluation de la pression artérielle en O2 est indiquée.

Une présentation clinique en faveur d’un hyper-cortisolisme : alopécie tronculaire symétrique, peau fine, comédons, aspect en tonneau, par exemple, incite à effectuer des tests hormonaux et une exploration par imagerie de l’axe corticotrope (hypophyse, surrénales). En effet, les corticostéroïdes participent à l’activation des facteurs trophiques de la lignée érythroïde et peuvent donc provoquer une poly-globulie en cas d’hypersécrétion.

La réalisation d’une échographie abdominale permet d’évaluer la taille, la forme, la symétrie et l’architecture des reins et des surrénales principalement, mais cet examen est aussi l’occasion d’une évaluation globale des autres organes, comme le foie, la rate et les ovaires.

Une échographie abdominale complète et des clichés radiographiques font partie des examens à entreprendre systématiquement lors de suspicion de polyglobulie primaire. Celle-ci est suspectée si tous les examens complémentaires sont négatifs. Dans ce cas, il convient de la confirmer par d’autres investigations.

Bilan hémato-biochimique

La réalisation d’une numération et d’une formule sanguines est la base du diagnostic. Elle permet de confirmer la suspicion clinique ou, plus couramment, de déceler une polyglobulie. Des erreurs pouvant survenir lors de l’analyse par les automates d’hématologie, il est préférable de s’assurer des résultats à l’aide d’une seconde analyse à partir d’un autre prélèvement. L’hématocrite des chiens lors de polyglobulie primaire varie de 65 à 82 %. Dans une étude, la médiane est de 78 % [6].

Une fois la polyglobulie avérée, un bilan biochimique complet est réalisé afin d’évaluer les fonctions rénale et hépatique, ainsi que la glycémie et les concentrations des protéines plasmatiques.

En effet, une déshydratation s’accompagne d’une hausse de l’albuminémie et éventuellement des concentrations sériques des protéines totales (en l’absence d’anomalie provoquant une perte ou une baisse de synthèse), et d’une élévation de l’hématocrite par phénomène d’hémoconcentration. Il n’existe pas d’autre cause d’hyperalbuminémie que la déshydratation. Aucune affection ne provoque d’augmentation de la synthèse de l’albumine.

L’hypoglycémie (inférieure à 0,6 g/l) est une conséquence fréquente des polyglobulies absolues qu’il convient de rechercher.

Dosage d’EPO

L’EPO étant directement liée à la masse d’hématies circulantes, il peut être intéressant de doser cette hormone dans le cadre du diagnostic différentiel des polyglobulies.

Il existe cependant un recouvrement des valeurs obtenues d’une cause à l’autre (intervalles de valeurs larges), et il n’est pas toujours possible de trancher avec certitude sur la cause de la polyglobulie. Même si la plupart des animaux atteints de polyglobulie primaire présentent une mesure d’EPO basse voire indétectable, il arrive que cette concentration soit dans l’intervalle des valeurs usuelles (5 à 20 mUI/ml). Il en est de même pour les animaux atteints de polyglobulie secondaire, dont la concentration sérique en EPO n’est pas systématiquement supérieure aux valeurs usuelles dans l’espèce considérée [4, 5].

Ce dosage, peu disponible en France, doit être réalisé dans un laboratoire spécialisé vétérinaire car la séquence protéique de la molécule chez le chien n’est similaire qu’à 85 % avec celle de l’homme [5].

Myélogramme et biopsie de moelle osseuse

La ponction et (ou) la biopsie médullaire permettent de différencier une polyglobulie primaire d’une polyglobulie secondaire. Lors de syndrome myéloprolifératif (SMP) de type polyglobulie primaire, l’inversion de la pyramide de maturation (augmentation du nombre de cellules immatures par rapport aux cellules différenciées) est en général nettement plus marquée que lors d’hyperplasie. Les signes de dysplasie sont présents mais discrets au regard de ceux qui sont observés lors de syndrome myélodysplasique. Enfin, l’envahissement cellulaire entraîne la disparition totale des espaces adipeux, signant un SMP, alors que lors d’hyperplasie réactionnelle les espaces adipeux sont diminués mais toujours présents (cette particularité n’est pas toujours évidente à observer sur un myélogramme, c’est pourquoi il est préférable dans ce cas de réaliser une biopsie ostéo-médullaire). De plus, la splénomégalie est un critère en faveur d’un SMP si elle est prononcée, mais il n’existe pas de marqueurs érythroïdes caractéristiques de la polyglobulie primaire. En effet, la moelle osseuse est toujours hyperplasique lors de polyglobulie [1, 3].

La biopsie médullaire permet de préciser l’existence d’une fibrose et l’atteinte éventuelle des autres lignées myéloïdes (granulocytaires, mégacaryocytaires).

Les animaux atteints de polyglobulie primaire présentent tous une hyperplasie érythroblastique et un ratio myéloïde/érythroïde diminué [1]. Les réserves médullaires en fer peuvent être basses, en raison d’une demande accrue pour la production d’érythrocytes [3].

La confrontation du dosage de l’EPO, des résultats du myélogramme, éventuellement de la biopsie médullaire avec l’examen clinique, les résultats répétés de l’hémogramme et du bilan biochimique permettent une orientation diagnostique dans la majorité des cas. À défaut, seule la mise en culture des précurseurs érythroblastiques dans un milieu de culture sans EPO est concluante, les îlots érythroblastiques se développant seuls en raison de leur caractère néoplasique (ces cultures ne sont pas réalisées en routine en médecine vétérinaire). Dans le cas contraire, les cellules dégénèrent puisque leur division est dépendante de l’apport d’EPO [1].

6. Traitement

Prise en charge d’urgence

La polyglobulie primaire peut être une urgence hématologique en raison du syndrome d’hyper-viscosité sanguine qui l’accompagne et de ses nombreuses conséquences sur l’organisme.

La réduction de la viscosité passe par la diminution de la masse des hématies grâce à la phlébotomie (ou saignée). Idéalement, l’hématocrite devrait être abaissé entre 55 et 60 % chez le chien et entre 45 et 50 % chez le chat [456].

La phlébotomie est réalisée sur une veine de gros calibre, sous tranquillisation chez le chat et au besoin chez le chien. Le retrait de 20 ml/kg de sang au maximum permet de diminuer l’hématocrite de l’animal de 15 % [5, 6]. Le même volume de sang retiré est remplacé par une solution isotonique complémentée en chlorure de potassium à 27 mEq/l (NaCl ou Ringer lactate) ou par une solution de macromolécules sur 20 à 30 minutes pour pallier le choc hypovolémique potentiellement provoqué par la saignée [4, 6].

Un déficit en fer peut être observé en cas de saignées répétées (50 mg de fer sont perdus pour 100 ml de sang retirés). Si tel est le cas, une supplémentation en fer (il existe de nombreuses spécialités humaines contenant du chlorure ou du sulfate de fer, par voie injectable ou orale) et l’espacement des saignées sont préférables [5].

Cette procédure peut être soit réservée aux cas d’urgence, soit répétée à intervalles réguliers afin de gérer seule la polyglobulie (attention cependant au risque de myélofibrose lors de saignées répétées). Si l’animal nécessite plus d’une saignée par mois, la chimiothérapie de fond est indiquée [5].

Traitement au long cours

L’hydroxycarbamide (ou hydroxyurée) est un dérivée de l’urée qui est un inhibiteur de la ribonucléotide réductase. Il est apparenté à la famille des antimétabolites myélotoxiques. Le mécanisme d’action exact n’est pas connu avec certitude. Ses indications, outre la polyglobulie primaire, sont les leucémies chroniques non lymphoïdes : la leucémie myéloïde, la thrombocythémie essentielle et le syndrome hyperéosinophilique [2, 6, 7].

L’Hydrea® est présenté sous forme de gélules à 500 mg à reconditionner par le pharmacien au besoin. La dilution dans l’eau et l’administration à la seringue sont possibles.

Les effets secondaires parfois observés sont une leucopénie en raison de la myélotoxicité du produit, des nausées et des vomissements, ainsi qu’une alopécie (rare). Une méthémoglobinémie et une anémie hémolytique à la suite de l’administration sont décrites chez le chat [6]. Il convient d’hospitaliser les chats durant 24 à 48 heures lors de l’induction du traitement et de l’augmentation de la posologie [6]. Une leucopénie doit inciter à interrompre le traitement ou à diminuer la dose ; elle est en général rapidement réversible [2].

Les contrôles du traitement doivent être à la fois cliniques et hématologiques (numération et formule sanguines) toutes les 8 à 10jours en début de traitement, puis ils sont espacés à mesure que l’animal est stabilisé. Des contrôles réguliers tous les 2 à 3 mois sont préconisés en phase d’entretien [2, 7].

La dose d’attaque est de 30 à 50 mg/kg/j en deux prises quotidiennes chez le chien. Elle est maintenue pendant 1 à 2 semaines, puis réduite graduellement jusqu’à l’obtention d’un hémogramme normal ou légèrement augmenté pour la lignée des globules rouges. La dose d’entretien est celle qui donne les meilleurs résultats hématologiques avec le minimum d’effets secondaires. Elle est en général de 15 mg/kg/j en deux prises [2, 4, 6, 8].

La dose d’attaque est de 30 mg/kg/j en deux prises chez le chat durant une semaine. Elle est ensuite réduite jusqu’à atteindre la dose minimale efficace [2]. Un autre schéma thérapeutique prenant en compte les difficultés d’administration des médicaments consiste à commencer le traitement à 125 mg/chat tous les 2 jours pendant 2 semaines, puis à augmenter à 250 mg/chat 2 fois par semaine durant 2 semaines puis 500 mg/chat/semaine si l’hématocrite se maintient dans les normes [6].

7. Pronostic

Le pronostic est toujours réservé pour les animaux atteints de polyglobulie primaire. Néanmoins, une fois les paramètres hématologiques stabilisés et si l’animal est correctement suivi, une survie de plusieurs années est possible, comme cela a été décrit pour un chien qui a vécu plus de 6 ans sous traitement [4].

Les données déjà publiées relatives au chat sont assez pauvres car il est moins fréquemment atteint.

Ce cas illustre le caractère peu caractéristique de la présentation clinique lors de polyglobulie primaire. Cette affection rare doit cependant être systématiquement recherchée en cas de trouble nerveux ou de syndrome hémorragique principalement. Une démarche diagnostique raisonnée permet de la suspecter, puis de la confirmer une fois les autres causes de polyglobulie écartées. Le pronostic est correct à moyen, voire à long termes si les animaux sont régulièrement contrôlés.

  • (1) Médicament humain.

Références

  • 1 – Bartolo A, Cauzinille L, Fritz D. Démarche diagnostique lors de polyglobulie. Point Vét. 2004;245:38-42.
  • 2 – Doliger S. Vade Mecum de cancérologie vétérinaire. Ed. Med’Com, Paris. 2003.
  • 3 – Harvey JW. Atlas of veterinary hematology. WB Saunders eds, Philadelphia,USA. 2001.
  • 4 – Hasler AH, Giger U. Polycythemia. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5th ed. WB Saunders Company, Philadelphia, USA. 2000:203-206.
  • 5 – Nitsche EK. Erythrocytosis in dogs and cats: Diagnosis and management. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2004;26:104-118.
  • 6 – Ogilvie G, Moore A. Manuel pratique de cancérologie vétérinaire. Éd. Point Vétérinaire, Maisons-Alfort. 1997:275-279.
  • 7 – Tannant B. BSAVA Small animal formulary. 4th ed. BSAVA eds, Gloucester, UK. 2002:133.
  • 8 – Watson AD. Erythrocytosis and polycythemia. In: Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC. Schlam’s Veterinary Hematology. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,USA. 2000:216-221.

POINTS FORTS

• La polyglobulie primaire est une cause rare de polyglobulie chez les carnivores domestiques, se caractérisant par une infiltration tumorale de la moelle osseuse.

• Les cellules précurseurs de la lignée érythroïde ont une croissance accrue et autonome, indépendante de l’érythropoïétine.

• Le tableau clinique n’est pas spécifique. Il est dominé par des symptômes d’hyperviscosité sanguine, ainsi que par des signes nerveux et cardiaque, une hypoglycémie et des hémorragies.

• L’orientation diagnostique s’effectue par exclusion des autres causes de polyglobulie. Le diagnostic définitif est obtenu après ponction ou biopsie de la moelle osseuse.

• La phlébotomie est le traitement initial qui permet de réduire la concentration en hématies. L’hydroxyurée est utilisée pour le traitement au long cours. Le pronostic est réservé, mais peut être bon à long terme.

Le chien est présenté quelques heures après la crise convulsive généralisée. L’examen clinique général est normal et aucune anomalie du système nerveux n’est notée.

Figure : Démarche diagnostique lors de suspicion d’une polyglobulie

EPO : taux érythropoïétique ; Ht : hématocrite ; Hb : hémoglobine.

Cliché radiographique de profil du thorax. Aucune anomalie n’est observée.

Le myélogramme permet d’établir le diagnostic de polyglobulie primaire ou polycythemia vera chez ce chien. 1 : Proérythroblaste ; 2 : Érythroblaste basophile ; 3 : Érythroblaste polychromatophile ; 4 : Érythroblaste acidophile.

Tableau 1 : Résultats de la biochimie sanguine

Tableau 2 : Résultats du myélogramme

Tableau 3 : Suivi des paramètres hématologiques

Tableau 4 : Modifications de l’hémogramme lors de polyglobulie

Tableau 5 : Classification des polyglobulies chez le chien et le chat

Publicité

L'infographie du mois

Boutique

Aussi bien destiné au vétérinaire, qu’à l’étudiant ou au personnel soignant, cet ouvrage vous apportera toutes les bases nécessaires à la consultation des NAC. Richement illustré de plus de 350 photos, doté de compléments internet vous permettant de télécharger des fiches d’examen et des fiches synthétiques par espèces, ce livre est indispensable pour débuter et progresser en médecine et chirurgie des NAC.
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Newsletters


Ne manquez rien de l'actualité et de la formation vétérinaires.

S’inscrire aux Lettres vétérinaires
S’inscrire à La Lettre de l'ASV

Publicité