Le point Vétérinaire n° 299 du 01/10/2009
 

Cancérologie du chien

Pratique

CAS CLINIQUE

Jean-Charles Vanier*, Frédérique Ponce**


*Clinique vétérinaire
153, avenue de la Résistance
26500 Bourg-Lès-Valence
**Service de médecine interne
ENV de Lyon, Université de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-L’Étoile

Les tumeurs hépatiques induisent des signes cliniques lorsque plus de 75 % du parenchyme est atteint. Leur diagnostic est donc tardif et leur pronostic réservé.

Résumé

Les tumeurs hépatiques sont rares et leur pronostic est, le plus souvent, réservé. Les signes cliniques sont frustes et évoluent sur un mode chronique. Un examen échographique est nécessaire pour préciser la nature, l’importance et la distribution de la lésion.

Une cytoponction ou une biopsie échoguidée permettent d’orienter le diagnostic, d’adapter le traitement et de donner un pronostic. L’examen tomodensitométrique ou d’imagerie par résonance magnétique possède une excellente sensibilité pour l’envahissement tissulaire hépatique et le bilan d’extension.

Les tumeurs secondaires (métastases, infiltrations diffuses) restent plus fréquentes que les tumeurs primitives. Leur pronostic est réservé.

Un chien rottweiler mâle castré de 11 ans est référé en consultation pour déterminer l’origine d’une masse abdominale détectée par le vétérinaire traitant deux semaines auparavant.

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèse

Le chien est correctement vacciné et vermifugé. Il vit en maison avec accès à un jardin et reçoit une alimentation industrielle sèche de bonne qualité. Aucun antécédent pathologique n’est rapporté par les propriétaires.

Depuis 2 semaines, le chien est abattu, anorexique et en hyperthermie modérée (39,2 °C). Son vétérinaire traitant a mis en évidence, par un examen échographique, une masse abdominale d’origine hépatique ou splénique. Le traitement prescrit (prednisolone : 0,5 mg/kg/j pendant 6 jours, amoxicilline-acide clavulanique : 12,5 mg/kg 2 fois/j pendant 6 jours) a permis une amélioration de façon temporaire. À l’arrêt du traitement, l’état de l’animal s’est dégradé.

2. Examen clinique

Lors de l’examen clinique, le chien est abattu et sa température rectale est de 39,4 °C. La palpation abdominale met en évidence une masse de 10 cm de diamètre en région splénique.

3. Hypothèses diagnostiques

La présence d’une masse palpée en région splénique chez un animal âgé sans antécédent pathologique conduit à suspecter une origine tumorale, notamment un hémangiosarcome, un hémangiome, un lymphome, un léiomyosarcome ou un fibrosarcome. Secondairement, un lipome ou un fibrome peuvent être envisagés.

4. Examens complémentaires

Examen échographique abdominal

À l’examen échographique abdominal, une masse volumineuse hétérogène, d’échogénicité mixte avec des cavités anéchogènes, en région splénique craniale, est observée (photo 1). Elle est associée à une autre masse en partie moyenne de la rate, plus isoéchogène avec des foyers de minéralisation (photo 2).

Ces images sont compatibles avec un phénomène tumoral (hémangiosarcome, lymphome, etc.) ou, moins probablement, avec un abcès, un kyste ou un nodule hyperplasique.

Plusieurs masses hépatiques hyperéchogènes, avec un halo périphérique hypoéchogène, sont aussi notées (photo 3). Ces images, dites en “cibles”, peuvent correspondre, en premier lieu, à des métastases. Les hypothèses de tumeurs hépatiques primitives, d’abcès, de kyste ou de nodule hyperplasique sont moins probables. Une adénomégalie hépatique est également présente.

Des cytoponctions échoguidées des masses spléniques sont réalisées. L’examen cytologique met en évidence des cellules fusiformes à critères intermédiaires de malignité. Une origine tumorale est donc confirmée sans en déterminer la nature précise.

Examen radiographique du thorax

Des clichés radiographiques du thorax sont réalisés dans le cadre d’un bilan d’extension. Une opacification interstitielle diffuse compatible avec une fibrose liée à l’âge est notée. Aucune métastase radiographiquement visible n’est détectée.

Analyses sanguines

Des analyses sanguines sont réalisées dans l’objectif d’estimer les répercussions fonctionnelles des atteintes hépatiques et spléniques, et pour compléter le bilan d’extension.

Le bilan biochimique sanguin (urée, créatinine, phosphatases alcalines, alanine-aminotransférase, protéines totales) montre une augmentation significative des marqueurs de choléstase hépatique (phosphatases alcalines : 1 315 UI/l) probablement secondaire aux masses hépatiques.

La numération et la formule sanguines mettent en évidence une anémie très modérée (hémo-globine = 11,7 g/dl [norme : 12 à 18], hémato-crite = 31,9 % [37 à 54]) et une thrombocytose (norme : thrombocytes : 541 000/mm3 [200 à 500], confirmée par une lecture de frottis). L’anémie est régénérative (nombre de réticulocytes supérieur à 150 000/mm3). Ces résultats sont compatibles avec la présence d’une tumeur splénique.

5. Diagnostic

À ce stade, le diagnostic est en faveur d’une tumeur splénique associée à des métastases hépatiques avec une infiltration des nœuds lymphatiques loco-régionaux.

6. Traitement

Exérèse chirurgicale de la masse splénique

Une laparotomie est pratiquée pour l’exérèse de la masse splénique. À l’ouverture de la cavité abdominale, la rate présente un remaniement important avec de nombreux nodules dont 2 de taille importante (5 cm de diamètre) (photo 4). La totalité de la rate est retirée. Le foie présente un aspect nodulaire et des biopsies hépatiques sont réalisées.

Examens histologiques

L’examen histologique des biopsies hépatiques est en faveur d’un carcinome hépatique de type fibrolamellaire bien différencié, de pronostic sombre.

Celui des prélèvements spléniques montre la présence d’un hématome et d’une hyperplasie lymphoïde. À deux endroits, de petits amas de cellules de grande taille, dont la morphologie est comparable à celle des cellules tumorales observées dans le foie, sont retrouvés. La présence de ces deux foyers cellulaires évoque des métastases de la tumeur hépatique, ce qui péjore le pronostic.

Aucune exérèse de la tumeur hépatique primitive n’est envisagée car plusieurs lobes hépatiques sont envahis.

Il ne s’agit donc pas d’une tumeur splénique avec des métastases hépatiques, mais d’un carcinome hépatique primitif associé à des métastases dans le parenchyme splénique.

Gestion postopératoire

Après l’intervention chirurgicale, un traitement à base d’antibiotiques (céphalosporine, Rilexine®, 15 mg/kg, 2 fois par jour per os) pendant 10 jours et d’anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam, Metacam®, 0,1 mg/kg 1 fois par jour per os) pendant 5 jours est instauré.

Un contrôle est prévu 12 jours plus tard, en même temps que le retrait des points.

7. Suivi

Suivi à court terme

Après l’intervention, le propriétaire rapporte des vomissements et un abattement. Par accord téléphonique, un antalgique (Contramal®(1), tramadol, 10 mg/kg/j per os) et un antivomitif (Primperid®, métoclopramide, 0,3 mg/kg, 3 fois par jour per os) ont été ajoutés au plan thérapeutique. Au retrait des fils, l’examen clinique révèle un abattement, une toux induite à la palpation de la trachée, une hyperthermie modérée et une légère tachycardie (120 bpm). La toux est probablement secondaire à l’intubation. Un hémogramme indique que l’anémie microcytaire normochrome (hémoglobine : 11,1 g/dl) ainsi que la thrombocytose sont toujours présentes (thrombocytes : 984 000/mm3). Ces modifications mineures sont compatibles avec les conséquences hématologiques secondaires à la splénectomie.

Un traitement à base d’antibiotique Synulox® (amoxicilline-acide clavulanique, 12,5 mg/kg, 2 fois par jour per os, pendant 10 jours), de Dermipred® (prednisolone, 0,5 mg/kg/j, 2 fois par jour, per os, pendant 10 jours) pour l’effet anti-inflammatoire et stimulant d’appétit, de Contramal®(1) (tramadol, 5 mg/kg, per os, pendant 5 jours) pour l’effet antalgique est prescrit.

Une semaine plus tard, l’état général est satisfaisant. La palpation abdominale révèle une hépatomégalie. Un examen échographique abdominal est à prévoir afin de suivre l’évolution de la tumeur.

Suivi à moyen terme

Les propriétaires consultent 8 semaines après l’intervention pour dégradation de l’état général de l’animal. Depuis le matin, le chien reste en décubitus latéral permanent et son abattement est marqué. À l’examen clinique, une tachycardie à 133 bpm et une distension abdominale importante sont observées. En raison de l’aggravation brutale et importante de l’état général, les propriétaires décident d’euthanasier leur animal. Aucune autopsie n’a pu être réalisée.

Discussion

1. Épidémiologie

Les tumeurs hépatiques sont rares chez les carnivores domestiques. Elles représentent moins de 1,5 % des tumeurs diagnostiquées chez le chien et entre 1,0 et 2,9 % chez le chat. Leur pronostic est le plus souvent mauvais [4].

Il n’existe pas de prédisposition raciale ni sexuelle. L’âge moyen des chiens atteints est de 10 à 11 ans [2]. Chez le chien, les tumeurs primitives ne représentent que 28 % des tumeurs hépatiques (tableau 1) [7]. Le foie est un organe filtre, ce qui explique que 45 % des tumeurs de cet organe soient des métastases de néoplasmes extra-hépatiques. De plus, 27 % de tumeurs hépatiques sont des infiltrations diffuses par des hémopathies malignes et des mastocytomes [7].

2. Signes cliniques

Les tumeurs hépatiques sont symptomatiques chez 75 % des chiens, surtout lors de malignité. Dans le cas décrit, les signes sont ceux d’une insuffisance hépatique et sont non spécifiques (anorexie, abattement).

D’autres signes peuvent être rapportés : amaigrissement, vomissement, diarrhée, faiblesse, léthargie et également polyurie-polydipsie (PUPD). Ce dernier symptôme n’a pas été observé chez cet animal, mais il semble être présent chez plus de 50 % des chiens atteints de tumeur hépatique primitive [3, 4].

En général, l’examen clinique révèle une palpation inconfortable, voire douloureuse de l’abdomen cranial. Une hépatomégalie ou une masse peut être palpée dans 70 % des cas, ce qui n’a pas été observé chez le chien. C’est en effet la palpation de la masse splénique qui a motivé l’exploration abdominale échographique. Lors de tumeur hépatique d’origine métastatique, l’hépatomégalie est moins fréquente. Cela explique pourquoi l’hypothèse primaire retenue ici a été celle d’une tumeur splénique avec des métastases hépatiques.

Diverses études rapportent qu’un ictère ou que de l’ascite peuvent également être présents (18 à 30 % des chiens) [8]. L’ascite peut provenir, soit d’une compression vasculaire ou de l’hypoprotéinémie (transsudat), soit d’une dissémination tumorale (exsudat aseptique).

Des signes nerveux sont décrits mais ils sont rares, probablement secondaires à une hypoglycémie, à des métastases médullaires ou à des signes d’encéphalose hépatique. Des syndromes paranéoplasiques de type myasthénie grave ou hypoglycémie sont rapportés chez des chiens atteints de tumeur hépatique primitive [2, 3].

3. Examens complémentaires

Les examens complémentaires ont un objectif diagnostique mais également pronostique puisqu’ils servent aussi à réaliser un bilan d’extension.

Analyses sanguines

Le bilan biochimique a révélé dans le cas présenté une élévation des phosphatases alcalines (PAL) à 1315 UI/l. En effet, les PAL et les alanine-aminotransférases (ALAT) augmentent dans 70 à 100 % des cas de tumeur hépatique [2]. Cependant, ce phénomène est non spécifique puisque les PAL augmentent également en cas d’hyperplasie nodulaire et, dans certains cas, en l’absence d’atteinte hépatique. Il aurait été intéressant de doser les aspartate aminotransférases (ASAT) ainsi que la bilirubine. En effet, les PAL et les ALAT sont le plus souvent augmentées lors de tumeurs primitives alors qu’il semblerait qu’une élévation des ASAT et de la bilirubine soit davantage en faveur de métastases extra-hépatiques. Si le rapport ALAT/ASAT est inférieur à 1, le diagnostic s’orienterait plus vers celui d’une tumeur métastatique, d’un carcinoïde ou d’un sarcome. En revanche, si le ratio est supérieur à 1, l’hypothèse privilégiée serait celle d’un carcinome hépatocellulaire ou biliaire [2].

D’autres dosages peuvent se révéler intéressants. En effet, une hypoglycémie (liée à une sécrétion d’insuline-like par les hépatomes malins de grande taille ou à un défaut de glycogénolyse ou de néogluco-genèse), une hypercalcémie (lymphome), une hypoalbuminémie, une hyperglobulinémie et une diminution des facteurs de coagulation sont parfois rencontrées [3, 4, 5]. Les acides biliaires pré- et postprandiaux sont également augmentés.

Récemment, une α-fœtoprotéine (AFP) a été identifiée chez des chiens atteints de tumeur hépatique. Il s’agit d’une glycoprotéine normalement produite par le foie du fœtus, ainsi que par certaines tumeurs, dont les tumeurs hépatiques. Il existe actuellement des kits tests humains (laboratoire MedLab®) mesurant l’AFP et qui permettent de différencier les tumeurs hépatiques primitives d’un foie sain d’une atteinte hépatique non tumorale ou d’autres tumeurs (cholangiocarcinome, lymphome) [2]. Ce dosage est très utilisé en médecine humaine pour le diagnostic, le suivi thérapeutique et le pronostic des carcinomes hépatocellulaires.

La numération et la formule sanguines du chien a montré une anémie normocytaire normochrome modérée et une thrombocytose, ce qui est fréquent lors de tumeur hépatique [8]. La cause de l’anémie reste inconnue. La thrombocytose est secondaire à l’anémie, à des déséquilibres ioniques, à des cytokines ou à une thrombopoïétine paranéo-plasique. Une leucocytose neutrophilique peut être présente (inflammation et nécrose associées à la tumeur) [8]. Lors de mastocytome, une éosinophilie est parfois observée. Les hémangiosarcomes se caractérisent par une anémie régénérative (hémorragie, hémolyse périphérique), et des schistocytes, des acanthocytes ou des leuco-érythroblastes nucléés sont mis en évidence lors de frottis. Une thrombocytopénie est fréquente lors d’hémangiosarcome (coagulation intraveineuse disséminée, hémolyse microangiopathique).

Examen échographique

L’examen échographique est l’examen de choix pour localiser la tumeur hépatique. Sa sensibilité varie de 20 à 84 % selon le type de tumeur [2]. Les signes échographiques sont des lésions focales (nodule ou masse unique sur un lobe), multi-focales (nodules multiples sur plusieurs lobes) ou diffuses (“hépatomégalie harmonieuse”), et peuvent être hyper- ou hypoéchogènes (figure) [6, 7].

Dans le cas décrit, les masses hépatiques sont en cible, c’est-à-dire hyperéchogènes au centre et hypoéchogènes en périphérie [6]. Cela est caractéristique des tumeurs malignes. Toutefois, dans 14 % des cas, l’examen échographique ne détecte pas de tumeur hépatique primitive. Sa sensibilité vis-à-vis des lymphomes est également faible puisque dans seulement 20 % des cas des modifications échographiques sont observées [2]. La sensibilité de l’examen peut être augmentée via l’utilisation de certains produits de contraste comme le perfluoro-octylbromide (PFOB). Une étude a démontré l’augmentation de la détection des métastases d’hémangiosarcome après l’administration de PFOB. L’agent de contraste se fixe sur les cellules tumorales et les rend plus hyperéchogènes [2].

Dans le cas décrit, l’examen échographique s’est accompagné d’une ponction à l’aiguille fine de la rate afin de réaliser un examen cytologique. Bien que non réalisé ici, un bilan d’hémostase avant la ponction ou la biopsie se révèle indispensable en raison d’une possible diminution de production des facteurs de coagulation par le foie ou d’une augmentation de la consommation de ceux-ci et des plaquettes par des surfaces endothéliales anormales. Des biopsies ont été réalisées lors de la laparotomie. Cette intervention permet l’obtention d’un échantillon de bonne qualité histologique, un contrôle de l’hémorragie et une visualisation de l’envahissement tumoral.

Bilan d’extension

Les nœuds lymphatiques, les poumons et le péritoine sont le siège des métastases des principales tumeurs (tableau 2) [7].

Un bilan d’extension comprend donc deux clichés radiographiques (face et profil) du thorax car 54 % des cholangiocarcinomes et 38 % des hépatomes malins métastasent aux poumons [7]. Aucune métastase, radiographiquement visible, n’a été mise en évidence dans le cas décrit. 14 % des chiens atteints de tumeur hépatique présentent des métastases pulmonaires [3].

Un examen échographique abdominal (ou une laparotomie) permet une exploration minutieuse de la cavité péritonéale (nœuds lymphatiques, séreuse, etc.). Actuellement, l’examen tomodensitométrique (scanner) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont de plus en plus utilisés, et apportent des précisions sur l’envahissement tissulaire hépatique et le bilan d’extension. Ces examens ont une meilleure sensibilité que l’examen échographique pour la détection des petites lésions hépatiques (à partir de 2 cm de diamètre) [4, 5].

4. Traitement(2)

Cas d’une tumeur primitive bénigne

Lors de tumeur primitive bénigne (adénome), le traitement de choix est la lobectomie partielle ou totale car, dans la majorité des cas, l’adénome se présente sous la forme d’une seule masse bien délimitée [4]. Le pronostic est favorable.

Cas d’une tumeur primitive maligne

Lors de tumeur primitive maligne de type hépatome malin, comme dans ce cas, les masses peuvent être multiples et aucun traitement curatif n’existe. Une intervention chirurgicale conservatrice qui vise à retirer les foyers métastatiques peut être envisagée. Cela a été le cas pour ce chien. La splénectomie permet de ralentir le phénomène tumoral. La présence de multiples nodules assombrit le pronostic. La radiothérapie n’est pas utilisée car le chien ne tolère pas des doses cumulatives supérieures à 30 Gray, nécessaires lors de tumeur hépatique.

Toutefois, le carcinome hépatocellulaire se rencontre le plus souvent sous la forme d’une seule masse. La thérapie de choix est alors la lobectomie, et le pronostic est bon si le bilan d’extension est négatif. L’hépatocarcinome présente un taux moyen de métastase de 61 % chez le chien. Cependant, ce taux n’est plus que de 37 % lors de masse focale unique [9]. Une étude indique que les chiens opérés d’un hépatome malin sous la forme d’une masse isolée ont une espérance de vie supérieure à 1400 jours contre 270 jours sans exérèse [4, 5]. Lors de tumeur primitive maligne de type cholangiocarcinome, les nodules sont le plus souvent répartis de façon diffuse et la résection totale est difficile. Aucun traitement curatif n’est envisageable. Le taux moyen de métastases est alors de 88 % chez le chien [7]. Le pronostic est sombre.

Les tumeurs hépatiques sont symptomatiques lorsque plus de 75 % du parenchyme hépatique n’est plus fonctionnel. Cela explique pourquoi leur pronostic est tardif et sombre. L’examen échographique est de bon choix pour le diagnostic. Toutefois, toutes les hépatomégalies diffuses (ou “harmonieuses”) ne sont pas néoplasiques (lors de syndrome de Cushing par exemple). De même, une hyperplasie nodulaire bénigne du foie peut apparaître sous la forme de lésions multifocales hypoéchogènes sans pour autant être tumorale.

La découverte de l’AFP est prometteuse car son dosage pourrait devenir une aide majeure dans le diagnostic des tumeurs hépatiques.

  • (1) Médicament humain.

  • (2) “Traitement lors d’hémopathie maligne et lors de métastases extra-hépatiques” en compléments sur www.WK-Vet.fr

Références

  • 1 – Couto CG, Nelson RW. Hepatobiliray and exocrine pancreatic disorders, In: Nelson RW, Couto CG. Small animal internal medicine. 3nd ed. Mosby. Elsevier Ltd, Oxford. 2005: 517-518.
  • 2 – Hammer AS, Sikkema DA. Hepatic neoplasia in the dog and cat. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1995;25(2):419-435.
  • 3 – Lecoeur C. Les tumeurs hépatiques du chien et du chat. Dans : Cancérologie du chien et du chat. Point Vét. 2003: 34(240):48-50.
  • 4 – Liptak JM. Hepatobiliary Tumors. In: Withrow SJ, Vail DM. Small animal clinical oncology. 4th ed. Saunders, Philadelphia. 2007:483-486.
  • 5 – Liptak JM, Dernell WS, Monnet E et coll. Massive hepatocellular carcinoma in dogs 48 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;225(8):1225-1230.
  • 6 – Lodi M, Chinosi S, Faverzani S et coll. Clinical and ultrasonographic features of canine hepatocellular carcinoma. Vet. Res. Commun. 2007;3(1):293-295.
  • 7 – Magnol JP, Fournel C. Les Tumeurs hépatiques. In: Magnol JP, Marchal T, Delisle F. Cancérologie clinique du chien et du chat. Th. Marchal, Saint-Pierre-La-Palud. 1998;163-166.
  • 8 – Patnaik AK, Hurvitz AL, Lieberman PH et coll. Canine hepatic neoplasm: a clinicopathologic study. Vet. Pathol.1980;17(5):553-564.
  • 9 – Patnaik AK, Hurvitz AL, Lieberman PH et coll. Canine hepatocellular carcinoma. Vet. Pathol. 1981;18(4):427-438.

POINTS FORTS

• Les tumeurs hépatiques induisent des signes d’insuffisance hépatique non spécifiques.

• Les images échographiques hépatiques dites en “cibles” sont caractéristiques des tumeurs malignes.

• Le recours aux examens tomodensitométrique et d’imagerie par résonance magnétique est de plus en plus fréquent.

• Une α-fœtoprotéine a été identifiée chez des chiens atteints de tumeurs hépatiques.

Examen échographique abdominal, masse splénique volumineuse hétérogène (entourée), d’échogénicité mixte, contenant des cavités anéchogènes et des foyers de minéralisation (flèche orange).

Figure : Signes échographiques et tumeurs hépatiques

Examen échographique abdominal, masse en partie moyenne de la rate (entourée), plus isoéchogène avec le parenchyme splénique, contenant des foyers de minéralisation au sein de cette masse (flèches oranges).

Examen échographique abdominal, masse hépatique (entourée) hyperéchogène associée à un halo hypoéchogène (image dite en “cible”).

Rate après splénectomie, aspect hétérogène, présence de métastases hépatiques.

Tableau 1 : Classification des tumeurs hépatiques

Tableau 2 : Localisation des métastases en cas de cholangiocarcinome hépatique et d’hépatome malin

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