Infections utérines : définition, symptômes et diagnostic

Le choix d’une méthode diagnostique des endométrites n’est pas chose aisée. Il repose sur la triple notion :

– de précocité. Plus tôt le diagnostic est posé, plus tôt le traitement est mis en place, donc son efficacité est augmentée ;

– de praticabilité. Elle implique la mise en place de moyens, donc d’investissements fort différents.

– d’exactitude. Elle conditionne pour l’individu le choix du traitement le plus approprié et autorise pour le troupeau une quantification plus précise de la situation.

Définitions

Définir l’infection utérine est difficile, car les méthodes et les critères de diagnostic ne sont pas harmonisés et la présence de sécrétions utérines au cours de la période d’involution utérine ne traduit pas nécessairement un processus pathologique. Une revue exhaustive des données publiées permet de dénombrer au moins quinze appellations différentes pour l’infection utérine. Elles se différencient selon la localisation histo-anatomique, le délai d’apparition, les signes histologiques, les symptômes engendrés et leur gravité, ou la bactérie responsable.

Le choix d’appellations “contrôlées” nous semble essentiel pour pouvoir comparer les résultats d’enquêtes épidémiologiques ou d’essais cliniques. Aussi, en accord avec d’autres auteurs, nous distinguons quatre types d’infections utérines : la métrite puerpérale, l’endométrite clinique, l’endométrite subclinique et le pyomètre [18, 25, ²⁹, ⁴⁷].

La métrite puerpérale est une infection utérine qui se manifeste au cours des 21 premiers jours du post-partum. Elle se traduit habituellement par des symptômes généraux plus ou moins importants et locaux. Dans certaines exploitations, les métrites aiguës revêtent un caractère enzootique, ce qui en aggrave nettement le pronostic [15, 17, 22, 23, 30, 39, ⁴⁶, ⁴⁷].

L’endométrite clinique se caractérise par l’absence habituelle de symptômes généraux [²⁹, 45]. Elle se détecte au-delà des 3 premières semaines du post-partum. Ce type d’infection fait suite ou non à une métrite puerpérale.

Le pyomètre correspond à l’accumulation de pus dans la cavité utérine. Cette accumulation est souvent associée à un corps jaune fonctionnel et à une fermeture complète ou partielle du col utérin. [17, 36, 38, 41, ⁴⁶, ⁴⁷].

L’endométrite subclinique se traduit par la présence d’un état inflammatoire de l’endomètre en l’absence de sécrétions anormales dans le vagin. Son diagnostic repose sur des examens complémentaires.

Méthodes de diagnostic

1. Anamnèse

Les commémoratifs cliniques connus pour favoriser l’apparition d’une endométrite (date du vêlage, numéro de lactation, type de vêlage, gémellité, cétose, fièvre vitulaire, nature des complications du vêlage telles la rétention placentaire, l’endométrite puerpérale, la gémellité) permettent d’identifier les animaux à risque.

Spécifique (90 %), la méthode est cependant peu sensible (37 %). Elle a donc une faible valeur diagnostique [²⁹]. Néanmoins, il est intéressant de la prendre en compte dans le cadre des protocoles expérimentaux relatifs au post-partum [26, ²⁹, 37].

2. Examen général

Au nombre des paramètres classiques de l’examen général, la prise de la température corporelle revêt un intérêt particulier pour le diagnostic des métrites puerpérales [24, 44, 51]. En effet, la présence d’une hyperthermie dans les deux semaines qui suivent le vêlage peut faire suite à une infection intra-utérine, mais ne constitue pas un indicateur suffisant en l’absence d’autres signes cliniques. De même, en cas de sécrétions utérines caractéristiques d’une endométrite clinique, voire de pyomètre, l’hyperthermie n’est fréquente.

3. Palpation rectale

La palpation rectale est une des méthodes les plus utilisées. En raison des variations individuelles liées à l’involution utérine, la détermination précise de la taille, de la symétrie et de la consistance des cornes utérines n’est pas suffisante pour établir avec certitude un diagnostic d’infection utérine [17, ⁴⁷]. Cette méthode manque d’exactitude pour identifier les vaches présentant une infertilité due à une endométrite [28, 35]. Pratique, elle est cependant la moins sensible et la moins spécifique des techniques possibles [10, ¹³, 18, 53].

La palpation des cornes utérines offre l’avantage, outre sa capacité à juger du degré d’involution anatomique de l’utérus et de la présence ou non de structures ovariennes, de pouvoir induire un écoulement vaginal, voire vulvaire.

4. Examen vaginal

L’examen vaginal complète l’inspection visuelle de la région vulvaire et la palpation manuelle du tractus génital, cette dernière étant de nature à extérioriser un éventuel contenu anormal.

Méthodes d’examen vaginal

• Classiquement, l’examen vaginal est réalisé au moyen d’un spéculum en plastique, en métal ou en carton en cas d’usage unique, voire d’un vaginoscope. Il convient d’utiliser un spéculum de longueur adéquate pour visualiser le col utérin. Son utilisation implique le nettoyage et la désinfection des lèvres et du vestibule vulvaire. De faible coût, cet examen est facile à réaliser. De plus, il permet de caractériser la nature physiologique (muqueuse, muco-sanguinolente) ou pathologique (flocons de pus, mucopurulente, purulente, sanieuse) des écoulements présents dans le vagin. Enfin, il est possible ainsi de confirmer la présence éventuelle d’un pneumo- ou d’un urovagin, de lésions cervicales ou vaginales (encadré 1).

• L’examen manuel au moyen du bras revêtu d’un gant lubrifié est encore largement utilisé. Il a pour objectif de recueillir avec la main d’éventuels écoulements présents dans la cavité vaginale. Il ne dispense pas le praticien de respecter les règles d’hygiène minimales. Cet examen ne présente pas de risque de contamination pour l’utérus (à la condition d’une bonne hygiène vulvaire). Il peut se traduire par une augmentation de la concentration des protéines aiguës de l’inflammation et retarder l’involution utérine [⁴⁶].

Analyse qualitative des écoulements

La validation des scores de mucus et d’odeur proposés par Williams et coll. a été réalisée dans le cadre d’une étude sur 200 vaches holstein. Chaque prélèvement a fait l’objet d’une analyse bactériologique [⁵²]. La présence possible d’une infection utérine est associée au score quantitatif attribué à l’écoulement examiné. Ainsi, une concentration en agents pathogènes intra-utérins reconnus (Arcanobacter pyogenes, Proteus et Fusobacterium necrophorum) est corrélée avec des sécrétions de mucopurulentes à purulentes. En revanche, la présence de Streptococci et de Staphylococci à coagulase négatifs n’est pas associée à un aspect anormal des sécrétions [¹⁴, ⁵²]. Le caractère malodorant des sécrétions intra-utérines est lié à la présence quantitative d’agents pathogènes intra-utérins reconnus (Arcanobacter pyogenes, Escherichia coli, streptocoques non hémolytiques et Mannheimia haemolytica), mais pas à d’autres bactéries.

Intérêt diagnostique de l’examen vaginal

L’examen vaginal est plus adapté que l’inspection visuelle pour identifier les animaux présentant une endométrite [¹⁴, ²⁹]. Dans certains cas, il s’accompagne de 9 % de faux négatifs [25]. La sensibilité de l’examen vaginal (capacité à identifier les animaux présentant une endométrite) est de 0,61 et sa spécificité (capacité d’identifier les animaux qui ne présentent pas d’endométrite) de 0,87, les valeurs prédictives positive et négative étant respectivement égales à 0,88 et 0,59, pour un odds ratio de 10,4 [33]. Comparée à une cytologie réalisée au moyen d’une cytobrosse, la sensibilité de la vaginoscopie serait de 12 à 53,9 et la spécificité de 90 à 95,4 [⁴, 16]. Comparé à l’examen échographique de l’utérus (méthode de référence considérée), l’examen vaginal réalisé au moyen du Metricheck® ou d’un vaginoscope est plus exact que la palpation manuelle [34]. Par rapport à l’examen bactériologique, il est plus pratique et moins onéreux tout en étant aussi fiable (encadré 2).

La vaginoscopie constitue un moyen optimal de dépistage des endométrites cliniques dont l’usage doit être encouragé [4, 29, 45].

5. Examen bactériologique

Méthodes de prélèvement

Les prélèvements peuvent être réalisés au moyen de la cuillère de Florent (système métallique se composant d’un manche d’une cinquantaine de centimètres et, en son extrémité, d’une partie arrondie en forme de cuillère), par écouvillonnage de la cavité utérine au moyen d’un écouvillon à trois voies à usage unique utilisé chez la jument ou par biopsie de l’endomètre. Chacune de ces méthodes implique une hygiène rigoureuse de la région vulvaire et du matériel. La cuillère de Florent permet de recueillir uniquement des sécrétions vaginales, souvent contaminées par des bactéries opportunistes. La sonde à trois voies présente l’inconvénient d’avoir un diamètre relativement important (9 mm), ce qui ne facilite pas son passage transcervical chez la vache en anœstrus ou en diœstrus. La pince à biopsie représente un investissement plus conséquent (300 € environ).

Intérêt diagnostique

L’examen bactériologique permet de confirmer la présence de bactéries dans l’utérus ou d’écoulements. Cependant, l’interprétation des résultats est difficile. En effet, elle dépend de la méthode utilisée pour prélever un échantillon, des conditions de stockage et d’envoi des prélèvements, de la capacité du laboratoire à effectuer l’analyse demandée, de la présence en quantité suffisante de la bactérie dans le prélèvement, de son association avec d’autres agents pathogènes ou opportunistes, de son propre caractère pathogène ou opportuniste, du stade du post-partum ou de la pression d’infection présente dans l’exploitation [⁴⁶, ⁵²].

Une bactérie n’est considérée comme responsable d’une endométrite que si elle est reconnue pour sa pathogénicité utérine, qu’elle est retrouvée plusieurs fois lors de plusieurs prélèvements chez le même animal et qu’elle s’accompagne de lésions histologiques de l’endomètre. La nécessité de ce double examen privilégie le recours à la biopsie utérine. Cette méthode de diagnostic est donc réservée à des situations d’élevage spécifiques telles que des endométrites enzootiques ou résistantes à des traitements classiques.

6. Examen anatomopathologique

L’examen anatomopathologique implique la réalisation d’un prélèvement au moyen d’une pince à biopsie utérine⁽¹⁾. D’une longueur de 50 à 60 cm, l’instrument dispose de mors qui permettent de réaliser des prélèvements de 3 sur 17 mm. Il est recommandé de réaliser deux ou trois prélèvements sur chaque corne utérine quelques centimètres en avant du col utérin. La multiplication du nombre de prélèvements est de nature à augmenter la précision du diagnostic [8, 9]. Les prélèvements obtenus sont directement placés dans une solution formolée fixatrice.

L’examen anatomopathologique doit être considéré comme la méthode standard pour juger de l’état inflammatoire de la paroi utérine. L’interprétation des résultats doit tenir compte du stade du cycle œstral pendant lequel le prélèvement a été réalisé. Ainsi, le nombre de granulocytes neutrophiles (GNN) augmente en phase péri-œstrale [12, 49]. Sur la base du pourcentage de gestation à 120 jours post-partum, l’histologie associée ou non à la bactériologie, voire à la palpation, est beaucoup plus apte à identifier les animaux qui ont présenté une endométrite 26 à 40 jours post-partum (sensibilité : 0,9 à 0,97) que ceux qui n’en ont pas présenté (spécificité : 0,33 à 0,97) [9].

Certains auteurs n’ont observé aucun effet négatif lors de biopsies utérines [12, 32]. D’autres, au contraire, n’ont pas exclu la possibilité d’effets délétères sur la fertilité, ce qui, tout comme le coût de l’examen, en limite l’utilisation en pratique [6, 9, 30, 35].

7. Examen cytologique

Matériel et méthodes

Les cellules présentes à la surface ou dans la muqueuse endométriale, voire dans la lumière utérine, peuvent être recueillies par drainage de la cavité utérine ou au moyen d’une cytobrosse (encadrés 3 à 5) [⁴, 8, ¹³, 16, 18, ²⁰, 25, ²⁷, 40].

Résultats

Le nombre de GNN diminue avec le nombre de jours écoulés depuis le vêlage [8, 18, ²⁷]. La fréquence des endométrites évaluée au moyen d’analyses cytologiques dépend du seuil de référence considéré. À 5 % de GNN, certains auteurs observent une fréquence d’endométrites de 53 % entre J40 et J60 du post-partum et de 26 % entre J21 et J60 [¹³, ²⁰]. À 8 %, la fréquence des endométrites serait de 15,8 % entre le 28^e et le 41^e jour du post-partum grâce à un examen réalisé dans le liquide de drainage de l’utérus et de 11,8 % si le prélèvement a été réalisé au moyen d’une cytobrosse [⁴]. À 10 % et à 18 %, elle est respectivement de 41 et 45 % entre J20 et J33 et J34 à J47 du post-partum [25]. Elle serait comprise entre 22 et 26 % entre J20 et J40 du post-partum [40].

Le volume de liquide récolté après drainage de la cavité utérine est fort variable. Il est négativement corrélé (r² = 0,41) avec le diamètre de la corne utérine. Il semble donc préférable d’attendre la fin de l’involution utérine, c’est-à-dire le 30^e jour du post-partum, pour recourir à la méthode. Celle-ci ne permet de récolter du liquide que dans 83 % des cas. Le pourcentage de GNN n’est pas influencé par le volume de liquide récolté [²⁰, ²⁷].

L’une ou l’autre méthode requiert une quinzaine de minutes. Les inconvénients majeurs sont l’absence de simultanéité entre le prélèvement et les résultats, ainsi que le temps nécessaire à la lecture des prélèvements. Celle-ci est relativement simple à maîtriser.

L’identification des GNN, des cellules endométriales et des débris cellulaires serait plus aisée à effectuer sur des prélèvements réalisés au moyen de la cytobrosse que par drainage de la cavité utérine [⁴, 7].

Les deux méthodes de prélèvement ne sont pas dépourvues d’effets secondaires sur l’endomètre [11, ²⁷, 42]. Le nombre de cellules sanguines identifiées dans le liquide de drainage est habituellement plus élevé que celui obtenu avec la cytobrosse. Cette différence traduirait la possibilité d’un traumatisme plus important lors de l’insertion de la pipette d’installation du liquide de drainage. L’utilisation d’une cytobrosse entraîne moins de manipulations lors des prélèvements réalisés dans l’utérus [⁴].

L’examen cytologique réalisé au moyen d’une cytobrosse présente une plus grande répétabilité que celui effectué à partir du liquide de drainage de la cavité utérine (0,85 versus 0,76) [⁴].

En tant que méthode de diagnostic des endométrites chroniques et de leurs effets sur les performances de reproduction, la cytologie de l’endomètre présenterait une sensibilité de 36 % et une spécificité de 94 % [²⁷].

Évaluée par rapport à la présence ou non d’une gestation 150 jours post-partum, cette méthode, d’identification des vaches présentant une endométrite subclinique pourtant exacte et objective, a une valeur prédictive limitée (spécificité de 89,9 % et sensibilité de 12,9 %). Différentes raisons peuvent être à l’origine d’un allongement de l’intervalle entre le vêlage et l’insémination fécondante, donc d’une absence de gestation à 150 jours post-partum. Les résultats de cette publication sont d’autant plus intéressants que les vaches concernées n’ont fait l’objet d’aucun traitement [⁴].

La cytologie endocervicale pourrait constituer une méthode alternative intéressante [1, 2].

L’intérêt du lavage de la cavité utérine réside dans ses importantes sensibilité (92,3 %) et spécificité (93,9 %), comparaison faite avec un prélèvement réalisé au moyen d’une cytobrosse [⁴].

Un résultat positif de la bandelette Multistix® présente, quel qu’en soit le degré (+/++/+++), une sensibilité de 83 % et une spécificité de 94 %, comparée à une cytologie réalisée sur le liquide de drainage utérin. De plus, elle est étroitement corrélée avec l’examen microscopique [43].

8. Examen échographique

L’endométrite est habituellement diagnostiquée par échographie au travers de la mise en évidence de liquides utérins avec des particules échogènes en suspension. La facilité du diagnostic dépend de la quantité de liquide, donc du degré de l’endométrite. L’image la plus caractéristique est donc celle du pyomètre (^{photo 6}).

Lors de pyomètre, le contenu utérin est hétérogène et d’aspect floconneux [17, ⁴⁷]. Les amas de pus en suspension peuvent être mobilisés en exerçant une succussion de l’utérus au moyen de la sonde. La quantité de ces amas est variable. Il convient donc de réaliser un diagnostic différentiel avec un éventuel mucomètre, un hydromètre ou une gestation. Un examen vaginal ou bactériologique permet de confirmer ce diagnostic, le mucomètre et l’hydromètre étant le plus souvent aseptiques. Lors de pyomètre, un épaississement de la paroi utérine peut être observé.

En cas d’endométrite clinique, l’accumulation de pus est moins importante que lors de pyomètre. Dans ce second cas, la palpation manuelle identifie une augmentation du diamètre des cornes. Néanmoins, dans certains cas, une zone anéchogène peut être observée en partie craniale et déclive de l’utérus, qui revêt le plus souvent une forme en étoile (^{photo 7}). Le pus apparaît non homogène et floconneux. Les images échographiques anormales identifiées (images en éponge, en cocarde, en ligne, en étoile) ne seraient que rarement associées à la présence d’une infection. Leur interprétation devrait davantage tenir compte des structures ovariennes associées [¹³].

La corrélation entre un examen échographique et le résultat d’un examen cytologique d’un prélèvement réalisé au moyen d’une cytobrosse est relativement faible [16, 25]. Récemment, se fondant sur une distension de la lumière utérine supérieure à 3 mm et une épaisseur de la paroi utérine supérieure à 8 mm, certains auteurs identifient une fréquence d’endométrites comparable à celle déterminée sur la base de l’examen cytologique au moyen d’une cytobrosse (10 versus 11,8 %). Cependant, ces critères de diagnostic sont beaucoup moins sensibles (respectivement 30,8 % et 3,9 % de sensibilité) que spécifiques (respectivement 92,8 % et 89,2 %), comparés à l’examen cytologique d’un prélèvement réalisé au moyen d’une cytobrosse.

9. Examens biochimiques

Le tractus génital est, durant sa période d’involution, le siège de profonds remaniements biochimiques et de synthèses hormonales.

Ainsi, sous l’effet d’une collagénase, le collagène utérin est dégradé en glycine et en hydroxyproline. Leur taux sanguin augmente pendant la première semaine du post-partum. Ils constituent bien davantage un indicateur de la qualité anatomique et histologique de l’involution utérine que de la présence d’une endométrite.

Les concentrations sanguines en prostaglandines et en leucotriènes varient considérablement au cours du post-partum [31, 48]. Cependant, la concentration en PGFM (principal métabolite de la PGF2α) entre le 24^e et le 29^e jour du post-partum ne semble pas pouvoir servir de référence au diagnostic des endométrites [3]. La diminution du rapport de concentration entre le PGFM et le PGEM (principal métabolite de la prostaglandine de type E) permettrait de confirmer un retard d’involution utérine, donc un risque accru d’endométrite. De même, une diminution du rapport entre les LTB4 et la PGE2 pourrait être associée à un retard d’involution utérine et à la présence d’une endométrite [48]. L’haptoglobine est une glycoprotéine d’origine hépatique dont la concentration augmente lors de réactions inflammatoires. Cependant, son dosage ne permet pas d’identifier avec une sensibilité suffisante les animaux présentant une endométrite [21].

L’examen des sécrétions vaginales est un moyen propédeutique trop peu employé. Il présente pourtant un intérêt réel dans le cadre du dépistage des endométrites cliniques.

La méthode la plus précise de diagnostic des endométrites subcliniques est l’analyse cytologique d’un prélèvement réalisé au moyen d’une cytobrosse entre le 28^e et le 40^e jour du post-partum. Parce qu’elle permet d’identifier, donc de quantifier l’importance des endométrites subcliniques dans un élevage, la cytobrosse constitue un moyen complémentaire intéressant d’interprétation de l’infertilité dans les élevages bovins. En effet, les endométrites subcliniques se traduiraient par un allongement de l’intervalle entre le vêlage et l’insémination fécondante compris entre 24 et 88 jours [⁴, ²⁰, ²⁹].

Un examen systématique des vaches après la fin de la période d’involution utérine, entre le 25^e et le 30^e jour du post-partum, est recommandé. Avant cette période, en effet, l’augmentation du taux cellulaire intra-utérin peut être le reflet d’une situation physiologique.

Les recherches effectuées confirment le fait que le pronostic reproducteur semble plus facile à assurer pour les vaches dont l’absence d’endométrite a été démontrée, car la spécificité des méthodes de diagnostic est plus élevée que leur sensibilité pour les performances de reproduction observées.

Références

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• 14 – Dohmen MJW, Lohuis JA CM, Huszenicza G et coll. The relationship between bacteriological and clinical findings in cows with subacute/chronic endometritis. Theriogenol . 1995;43:1379-1388.
• 20 – Gilbert RO, Shin ST, Guard CL et coll. Subclinical endometritis : prevalence of endometritis and its effect on reproductive performance of dairy cows. Theriogenol . 2005;64:1879-1888.
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