Le point Vétérinaire n° 299 du 01/10/2009
 

Orthopédie canine et féline

Mise à jour

LE POINT SUR…

Michaël Rabillard*, Olivier Gauthier**


*Service de chirurgie et d’anesthésie
CHUV de l’ENV de Nantes
Atlanpôle/La Chantrerie
44300 Nantes Cedex
**Service de chirurgie et d’anesthésie
CHUV de l’ENV de Nantes
Atlanpôle/La Chantrerie
44300 Nantes Cedex

La connaissance de l’anatomie et de la biomécanique de l’articulation de l’épaule est indispensable pour aborder rationnellement la pathogénie de ses affections.

Résumé

L’épaule, ou articulation gléno-humérale, est constituée par la tête humérale et la cavité glénoïdale ainsi que par les structures ligamentaires, musculaires et tendineuses qui lui sont associées.

La stabilité de cette articulation est due à des mécanismes passifs et actifs. La stabilité passive est assurée principalement par les structures capsulo-ligamentaires et, dans une moindre mesure, par la conformation de l’articulation elle-même et des mécanismes hydrostatiques d’adhésion/cohésion. Les muscles de l’épaule (muscles subscapulaire, infra-épineux, supra-épineux, petit rond) ainsi que le tendon du biceps brachial assurent la stabilité dynamique. L’examen de l’épaule passe par un examen orthopédique statique et dynamique. L’examen statique comprend l’inspection, la palpation et la réalisation de différents tests : le test du biceps, le test d’abduction et les tests de tiroir.

La connaissance de l’anatomie fonctionnelle est un préalable essentiel à la prise en charge d’une boiterie de l’épaule, notamment pour optimiser l’examen clinique.

L’articulation gléno-humérale est constituée d’une tête humérale large et sphérique qui fait face à la cavité glénoïdale plus petite et aplatie (figure 1). L’épine scapulaire délimite les fosses infra- et supra-épineuses et se termine distalement par l’acromion. Cranialement, la cavité glénoïdale est délimitée par le tubercule supraglénoïdal et la tête humérale par le tubercule majeur, qui sont des repères anatomiques primordiaux pour l’examen orthopédique [9, 40]. Alors qu’elle ne représente qu’un tiers de la surface cartilagineuse humérale, la glène reste néanmoins correctement articulée. L’épaule peut être mobilisée dans toutes les directions, même si les mouvements principaux demeurent la flexion et l’extension. Une mobilité importante et une stabilité conservée sont expliquées par une association de mécanismes de contention passifs, qui ne nécessitent pas la mise en œuvre d’énergie musculaire, et actifs qui utilisent l’énergie musculaire [3, 4, 9].

Mécanismes passifs

Les ligaments sont les premiers éléments de cette stabilité passive. Le ligament gléno-huméral médial (LGHM) se présente sous la forme d’un Y (plutôt chez les grandes races) ou d’une bande transverse (figure 2). Proximalement, il s’insère sur la face médiale du tubercule supraglénoïdal et distalement sur la capsule articulaire à la jonction entre le col et le tubercule mineur de l’humérus. Dans sa portion distale, le ligament gléno-huméral est en relation avec le tendon du muscle subscapulaire (photos 1 et 2) [10, 22, 39].

Le ligament gléno-humeral latéral (LGHL) s’insère, proximalement sur la face latérale de la cavité glénoïdale et distalement sur le col de l’humérus et la portion caudale du tubercule majeur (figure 3). Moins étendu que le ligament médial, il semble pourtant plus solide, présentant plus fréquemment des inflammations que des ruptures [3, 4, 9, 22, 25]. La capsule articulaire forme un manchon fibreux épais qui s’insère tout autour de la cavité glénoïdale alors que, distalement, celle-ci se fond avec le périoste sur le col de l’humérus. De plus, la capsule est adhérente à l’ensemble des muscles environnants.

Associés à ces trois éléments stabilisateurs majeurs, des mécanismes secondaires viennent compléter la stabilité passive.

Tout d’abord, la conformation de l’articulation caractérisée par la profondeur de la cavité glénoïdale contribue à la stabilité de l’articulation.

Le bourrelet glénoïdal constitue un renforcement fibrocartilagineux de la capsule articulaire. Il est l’équivalent plus ou moins exact du labrum pour l’homme, chez lequel il joue un rôle important dans les lésions d’instabilité. Il n’est cependant retrouvé que chez un petit nombre de chiens majoritairement de race géante [4, 9, 10, 16]. Le faible volume de liquide articulaire présent physiologiquement dans l’articulation renforce cette stabilité (photos 3a, 3b, 3c et 3d). De plus, des mécanismes de cohésion et d’adhésion, (dus au faible volume de liquide synovial et aux pressions négatives) permettent des mouvements de translation et de rotation de la tête humérale dans la cavité glénoïdale, mais limitent l’éloignement de l’une et l’autre. Ces phénomènes hydrostatiques sont équivalents à ceux qui font adhérer deux lames de microscope entre lesquelles une goutte d’eau a été placée. Les deux lames peuvent coulisser l’une sur l’autre mais il est difficile de les séparer. En conséquence, tout phénomène entraînant un excès de fluide dans l’articulation, notamment en cas d’inflammation, peut en théorie diminuer la stabilité [7, 49].

Cependant, en général, cela demeure non détectable tant que les structures capsulo-ligamentaires et, dans une moindre mesure, les structures tendineuses sont intègres. La stabilité de l’articulation est fortement compromise si la capsule articulaire et les ligaments sont atteints.

L’articulation de l’épaule peut difficilement être luxée tant que les ligaments collatéraux sont en place. De plus, de nombreux mécano-récepteurs (proprioception de l’articulation) sont présents sur les deux ligaments gléno-huméraux.

Ces récepteurs apportent au système neurologique central les informations de position, de tension et d’étirement de l’ensemble de l’articulation gléno-humérale. L’intégration de ces informations proprioceptives est suivie notamment par les contractions réflexes des muscles de la coiffe des rotateurs, point de départ de la mise en jeu de la stabilité active [28, 39].

Mécanismes actifs

La stabilité dynamique gléno-humérale est mise en œuvre par les muscles de la coiffe des rotateurs : le muscle subscapulaire, les muscles infra-et supra-épineux et le muscle petit rond ainsi que le tendon du biceps brachial (figure 4). En premier lieu, ces muscles renforcent directement la stabilité passive en raison de la fusion des tendons avec la capsule articulaire, jouant un rôle apparenté à celui des ligaments collatéraux. De plus, la contraction de l’ensemble de ces muscles maintient la tête humérale dans la cavité glénoïdale. Enfin, la contraction sélective de certains muscles dynamise des ligaments permettant d’augmenter le seuil de résistance à des “stress” lors de positions particulières de l’épaule [25, 28, 39]. Cet ensemble musculaire apporte un soutien actif à la stabilité passive, tout en permettant des mouvements dans toutes les directions.

La stabilité réellement apportée par ces muscles reste encore discutée. Des études démontrent in vitro que la section des tendons de ces muscles n’altère pas de manière significative la stabilité de l’épaule mais peut la compromettre [39, 43]. Le tendon du biceps brachial demeure le plus discuté [20, 44].

Examen orthopédique

Avant de commencer un examen orthopédique, un examen général complet, un recueil de l’ensemble des commémoratifs et une anamnèse précise sont obligatoires.

1. Inspection

L’examen orthopédique commence par une inspection et une observation de l’animal. À l’arrêt, la qualité des aplombs est appréciée, d’éventuels reports de poids sur certains membres ainsi que des anomalies des reliefs osseux sont recherchés. Puis l’animal est observé en mouvement (de la marche jusqu’à la course) pour apprécier le degré de boiterie en fonction de l’allure. Enfin l’amplitude des mouvements doit également être observée car celle-ci peut être diminuée, notamment sur la flexion/extension.

2. Palpation et palpation-pression

Après cette étape primordiale, la palpation et la palpation-pression sont réalisées de façon symétrique sur les deux membres antérieurs. Les reliefs osseux sont d’abord localisés : l’épine scapulaire, l’acromion, le tubercule supraglénoïdal pour la portion scapulaire ; le tubercule majeur le col de l’humérus, la tubérosité deltoïdienne, pour la portion humérale (photo 4). Les muscles sont ensuite évalués, avec notamment les muscles infra- et supra-épineux. Un épanchement articulaire peut être remarqué en région caudale de l’articulation. Même si des muscles recouvrent cette zone, sa palpation-pression peut déclencher des douleurs associées à l’inflammation. De la même façon, d’autres zones peuvent être douloureuses : le tendon et la coulisse bicipitale, le tendon du muscle infra-épineux notamment.

La mobilisation de l’épaule est effectuée en flexion et hyperflexion, en extension et hyperextension. Une mobilisation d’un coude douloureux en même temps que celle de l’épaule ne doit pas être confondue avec une atteinte gléno-humérale.

L’hyperflexion de l’épaule peut être réalisée simplement en conservant le coude en position fixe (photo 5). En revanche, l’hyperextension est produite grâce à une contre-pression directe sur l’épaule permettant de ne pas solliciter le coude (photo 6). Les rotations interne et externe peuvent également être testées. Le test du biceps permet la mise en tension du tendon de celui-ci et de la zone de sa coulisse ; il correspond à une flexion de l’épaule et à une extension du coude (photo 7). Il est positif si une douleur est observée ou s’il est irréalisable. Il est mis en relation avec une atteinte générale de l’épaule ou une atteinte particulière du tendon du biceps [7, 20].

3. Tests de laxité

La suite de l’examen orthopédique consiste à tester la stabilité de l’articulation gléno-humérale. Les signes de laxité cranio-caudale et médio-latérale permettent de mettre en évidence des instabilités, mais il peut être plus difficile de déterminer les directions réelles de celles-ci comme d’en déduire les structures atteintes (photos 8a, 8b, 9, 10a, 10b et 11) [23, 4, 5, 20].

Le test d’abduction permet de mettre en évidence une atteinte des structures stabilisatrices médiales (capsule articulaire, LGHM, tendon du muscle subscapulaire). Il est réalisé de façon symétrique. Lors d’atteinte, la différence est telle que la mesure n’est pas nécessaire pour établir le diagnostic (photos 12, 13a et 13b) [2, 3, 15, 16, 22]. Néanmoins, lors d’affection du membre thoracique suffisamment importante pour entraîner une amyotrophie, ou d’une baisse du tonus musculaire, cet angle d’abduction peut être augmenté [20]. La mise en évidence d’atteintes du compartiment latéral est plus complexe avec ces mêmes tests. En général, le recours aux examens complémentaires notamment d’imagerie est obligatoire.

L’examen orthopédique complet de l’épaule comprend l’inspection, l’examen dynamique et l’examen physique (palpation-pression et tests de laxité).

Il permet d’établir les différentes hypothèses diagnostiques et de choisir le ou les examens complémentaires les plus pertinents.

Références

  • 2 – Akerblom S, Sjostrom L. Evaluation of clinical, radiographical and cytological findings compared to arthroscopic findings in shoulder joint lameness in the dog. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007;20:136-141.
  • 3 – Bardet JF. Diagnosis of shoulder instability in dogs and cats : a retrospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1988;34:42-54.
  • 4 – Bardet JF. Les maladies de l’épaule chez le chien et le chat. Prat. Med. Chir. Anim. Comp. 2000;35:209-220.
  • 5 – Bardet JF. Shoulder diseases in dogs. Vet. Med. 2002:909-918.
  • 7 – Bardet JF. Arthroscopic thermal capsulorraphy treatment of medial shoulder instability using radiofrequency in dogs:34 cases. ESVOT Congress, Munich. 2004.
  • 9 – Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques, tome 2 : arthrologie et myologie. 3e éd. Éd. Vigot, Paris. 1989.
  • 10 – Beale BS, Hulse DA, Schulz KS, Whitney WO, Arthroscopically assisted surgery of the shoulder joint. In : Small Animal Arthroscopy Textbook. Ed. Saunders. 2003.
  • 15 – Cogar SM, Cook CR, Curry SL, Grandis A, Cook JL. Prospective evaluation of techniques for differentiating shoulder pathology as a source of forelimb lameness in medium and large breed dogs. Vet. Surg. 2008;37:132-141.
  • 16 – Cook JL, Renfro DC, Tomlinson JL, Sorensen JE. Measurement of angles of abduction for diagnosis of shoulder instability using goniometry and digital image analysis. Vet. Surg. 2005;34:463-468.
  • 20 – Devitt CM, Neely MR, Vanvechten BJ. Relationship of physical examination test of shoulder instability to arthroscopic findings in dogs. Vet. Surg. 2007;36:661-668.
  • 22 – Duhautois N. L’épaule instable et douloureuse : à propos de 76 cas. Conférences AFVAC, Bordeaux. 2006.
  • 25 – Fossum TW. Small animal surgery. 2nd ed. 2002:1048-1066.
  • 28 – Grandis A, Spadari A, Bombardi C, Casadio Tozzi A, De Sordi N, Lucchi ML. Mechanoreceptors in he media land lateral glenohumeral ligaments of the canine shoulder joint. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007;20:291-295.
  • 39 – Sidaway BK, McLaughlin RM, Elder SH, Boyle CR, Silverman EB. Role of the tendons of the biceps brachii and infraspinatus muscles and the medial glenohumeral ligament in the maintenance of passive shoulder joint stability in dogs. Am. J. Vet. Res. 2004;65:1216-1222.
  • 40 – Talcott KW, Vasseur PB. Luxation of the scapulohumeral joint. In : Slatter Textbook of small animal surgery. Saunders. 3rd ed. 2003.
  • 49 – Sidaway BK, McLaughlin RM, Elder SH, Boyle CR, Silverman EB. The role of negative intra-articular pressure in the maintenance of shoulder joint stability in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2006;19:157-161.

POINTS FORTS

• Le test du biceps permet la mise en tension du tendon du biceps et de la zone de sa coulisse (flexion de l’épaule et extension du coude). Il est positif si une douleur est observée ou s’il est irréalisable.

• Le test d’abduction permet de mettre en évidence une atteinte des structures stabilisatrices médiales : capsule articulaire, ligament gléno-huméral médial, tendon du muscle subscapulaire.

• Les signes du tiroir cranio-caudal et médio-latéral permettent de mettre en évidence des instabilités, mais déterminer leurs réelles directions peut être plus difficile.

Figure 1 : Répères anatomiques essentiels de l’épaule

Cr : cranial. Cd : caudal.

Visualisation du ligament gléno-huméral médial.

Rapport entre le ligament gléno-huméral médial et le muscle subscapulaire.

Illustration du rôle du volume articulaire dans la stabilité. Le corps de la seringue joue le rôle de la glène, le piston celui de l’humérus. Dans les deux premières images, le volume articulaire est faible et les mouvements sont plus restreints. Pour les deux suivantes, le volume articulaire est augmenté et les mouvements sont alors plus importants.

Repères anatomiques visualisables et facilement palpables : l’acromion et le tubercule majeur. Remarquer l’amyotrophie majeure. L’épine scapulaire est complètement apparente.

Hyperflexion de l’épaule. Elle est réalisée en conservant le coude en position fixe.

Réalisation d’une hyperextension de l’épaule. Le membre thoracique est étendu avec la main droite de l’opérateur, l’hyperextension de l’épaule est obtenue avec la main gauche qui réalise un contre-appui directement sur l’articulation. Le coude reste en position neutre et non sollicité.

Test du tendon du biceps. Il correspond à une flexion de l’épaule et à une extension du coude.

Réalisation d’un signe du tiroir caudo-cranial sur pièce anatomique (épaule gauche. Cr : cranial. Cd : caudal.

Réalisation d’un signe du tiroir caudo-cranial sur une épaule droite. Cr : cranial. Cd : caudal.

Figure 2 : Localisation du ligament gléno-huméral médial

Cr : cranial. Cd : caudal.

Réalisation d’un signe du tiroir médio-latéral sur pièce anatomique. Vue latérale (épaule gauche . Cr : cranial. Cd : caudal.

Réalisation d’un signe du tiroir médio-latéral sur une épaule droite.

Positionnement des mains pour le test d’abduction.

Abduction du membre antérieur alors que la scapula est plaquée.

Abduction du membre antérieur alors que la scapula est plaquée.

Figure 3 : Localisation du ligament gléno-huméral latéral

Cr : cranial. Cd : caudal.

Figure 4 : Muscles stabilisateurs de l’épaule

Cr : cranial. Cd : caudal.

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