Le point Vétérinaire n° 297 du 01/07/2009
 

Cancérologie canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Jean-Louis Philippe*, Élodie Lagoidet**


*Consultant itinérant en imagerie médicale 3, avenue Joseph-Jougla 94340 Joinville-le-Pont
**Clinique vétérinaire 108, rue Rivay 92300 Levallois-Perret

Le phéochromocytome est une tumeur rare chez le chien. Grâce à l’avènement de l’examen échographique abdominal, il est plus fréquemment diagnostiqué, mais reste encore sous-évalué.

Résumé

Un chien croisé coton de tuléar présente un abattement soudain, une tachypnée et un souffle cardiaque non rapporté jusqu’alors. Les examens complémentaires permettent de diagnostiquer une tumeur surrénalienne et laissent suspecter une hypertension artérielle systémique. Après une surrénalectomie, l’animal se rétablit et un diagnostic définitif de phéochromo-cytome est posé. À ce jour, l’animal a bénéficié d’une survie de 36 mois. La discussion revient sur les difficultés diagnostiques du phéochromocytome, notamment en raison de signes cliniques souvent intermittents et non spécifiques et en l’absence d’un test biologique fiable. Elle souligne néanmoins le rôle déterminant de l’examen échographique pour suspecter sa présence. Les possibilités thérapeutiques médicales et chirurgicales sont ensuite envisagées.

Un chien mâle croisé coton de tuléar âgé de 11 ans est présenté en consultation pour une tachypnée, ainsi qu’un abattement marqué et soudain. Plusieurs épisodes similaires sont rapportés au cours des derniers mois.

Cas clinique

1. Examen clinique

L’observation de l’animal montre une polypnée (environ 50 mouvements par minute) sans vraie dyspnée. L’auscultation ne met pas en évidence de bruits respiratoires anormaux. L’examen clinique révèle pour seules anomalies une tachycardie modérée (130 battements par minute) et un souffle holosystolique médiothoracique gauche d’intensité moyenne (3/6) non détecté jusqu’alors. Les muqueuses sont rosées et le temps de recoloration capillaire est inférieur à 2 secondes. Le pouls fémoral est frappé et synchrone du choc précordial. La palpation abdominale ne révèle pas d’anomalie.

2. Examens complémentaires

• Les premiers examens complémentaires effectués sont des radiographies et des analyses de sang à la recherche d’une cause thoracique ou métabolique à la tachypnée. Les clichés du thorax ne montrent pas d’anomalie décelable. L’évaluation hématobiochimique révèle la présence d’une leucocytose neutrophilique (30,800 109/l dont 83 % de neutrophiles), et une élévation modérée de l’activité de l’alanine transférase (272 UI/l), de l’urée (1,2 l) et de la créatinine (30 mg/l). Après 48 heures d’un traitement de soutien (antibiothérapie et fluidothérapie), l’état général de l’animal s’est amélioré. Les troubles de l’auscultation cardiaque ne sont pas retrouvés et les anomalies biologiques précédemment observées ont rétrocédé.

• Un examen échocardiographique est entrepris afin d’explorer le souffle cardiaque décrit. Une hypertrophie symétrique des parois du ventricule gauche et une réduction modérée de ses diamètres cavitaires sont constatées (photos 1 et 2). Aucune autre anomalie morphologique n’est présente. L’évaluation Doppler des flux transvalvulaires révèle leur caractère laminaire et présente des célérités conformes aux limites de normalité.

• Une échographie abdominale est effectuée afin d’évaluer la morphologie rénale et hépatique et de détecter un éventuel processus inflammatoire abdominal. Les reins et le foie présentent une taille, une forme, une échostructure et un contour normaux. Un volumineux effet de masse anormal déformant le pôle cranial de la surrénale gauche est mis en évidence (photo 3). Il apparaît de forme globalement ovoïde, avec des diamètres cranio-caudal de 40 mm et transversal de 35 mm. Son contour est bien défini, son échostructure relativement homogène. Aucune anomalie vasculaire de proximité n’est objectivée et la surrénale controlatérale est de taille, de forme et d’échostructure normales.

• En raison de ces résultats, d’autres examens complémentaires sont entrepris afin de tenter de caractériser la nature de la lésion surrénalienne. Un ionogramme ne révèle pas de déséquilibre ionique. Les résultats d’un dosage du cortisol plasmatique avant et après un test de stimulation à l’ACTH sont dans les valeurs usuelles. Des mesures répétées de la pression artérielle par méthode oscillométrique n’objectivent pas la présence d’une hypertension. Les valeurs de la pression artérielle systolique sont comprises entre 120 et 130 mmHg. Un animal est considéré comme hypertendu quand la pression artérielle systolique est supérieure à 160 mmHg ou que la pression artérielle diastolique est supérieure à 100 mmHg [1].

3. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d’une masse surrénalienne prend en compte plusieurs hypothèses :

– une tumeur de la corticosurrénale (adénome/ adénocarcinome) intéressant la zone glomérulée (possible hyperaldostéronisme) ou fasciculée (possible hypercorticisme) ;

– une tumeur de la médullosurrénale (phéochromocytome) sécrétant de manière excessive des catécholamines ;

– un processus métastatique (rare) ;

– une hyperplasie corticale diffuse : l’évaluation de la taille de la glande controlatérale est alors souvent déterminante.

La description échographique comparée des deux surrénales apparaît suffisante pour conclure à la présence d’un processus tumoral intéressant la glande gauche. Ses dimensions orientent également vers un processus néoplasique malin. En effet, une étude montre que l’évaluation du diamètre transversal est riche d’enseignement : toutes les masses de plus de 4 cm et la grande majorité de celles qui mesurent entre 2 et 4 cm sont malignes [3].

L’observation de signes cliniques frustes, soudains et possiblement intermittents, ainsi que l’examen échocardiographique révélant une hypertrophie symétrique des parois ventriculaires gauches sont en faveur d’un phéochromocytome responsable d’une hypertension artérielle systémique. Cette première hypothèse est maintenue malgré une mesure de la tension normale : l’inconstance de la sécrétion de catécholamines fait que seulement 38 à 50 % des cas de phéochromocytome présentent des valeurs de tension élevées [1, 5]. Les autres hypothèses apparaissent beaucoup moins vraisemblables, sans pour autant pouvoir être exclues, notamment celle d’un syndrome de Cushing primaire, malgré un test de stimulation à l’ACTH normal et une surrénale droite non atrophiée. Il est également possible qu’un phéochromocytome et un syndrome de Cushing soient associés, ce qui rend le diagnostic encore plus délicat [5].

4. Traitement chirurgical

Une surrénalectomie est proposée, en précisant les risques que comporte cette intervention chirurgicale bien que le bilan d’extension négatif, le bon état général du chien et l’absence d’envahissement des structures vasculaires et des organes avoisinants soient des facteurs en faveur de cette intervention.

Un α-bloquant, l’urapidil (Eupressyl®), a été administré per os pendant les 20 jours précédant l’intervention chirurgicale. Cette prémédication a pour objectif de limiter les effets des catécholamines pouvant être sécrétées en excès en raison du stress physiologique occasionné et/ou de la manipulation chirurgicale de la lésion surrénalienne. La posologie initiale quotidienne de l’urapidil est de 0,5 mg/kg en deux prises. Elle a été augmentée de 0,5 mg/kg tous les 7 jours jusqu’à l’obtention de 1,5 mg/kg et après vérification de l’absence de tachycardie réflexe. La prémédication comporte également l’administration intraveineuse de chlorhydrate de morphine à la dose de 0,1 mg/kg. L’induction est effectuée avec du propofol par voie intraveineuse lente à la dose de 4 mg/kg (Rapinovet®) et un relais gazeux (mélange d’isoflurane et d’oxygène) est mis en place. L’intervention chirurgicale est réalisée sous contrôle électrocardiographique et avec un suivi non invasif de la pression artérielle.

5. Suivi

• Aucune anomalie rythmologique n’est observée au cours de l’intervention. Aucune complication per- et postopératoire n’est à déplorer, et l’animal récupère rapidement.

• L’examen histologique de la lésion confirme la présence d’un phéochromocytome malin bien encapsulé et sans embole vasculaire visible (photo 4).

• La vivacité de l’animal, évaluée par ses propriétaires, est meilleure les premiers mois qui suivent l’opération, et aucun signe clinique n’est rapporté pendant 36 mois. Les examens échographiques abdominaux et radiographiques thoraciques effectués pendant une période de 24 mois ne mettent pas en évidence d’anomalie compatible avec la présence de métastases. Des mesures répétées de la pression artérielle se sont toujours situées dans l’intervalle des valeurs habituelles.

Discussion

1. Diagnostic difficile à établir

Le phéochromocytome est une tumeur rare qui concerne essentiellement les chiens âgés. La moyenne d’âge est de 11 ans. Aucune prédisposition raciale n’est démontrée. Une étude révèle une prévalence plus marquée chez le mâle (67 % de 48 cas) [7].

Cette tumeur endocrinienne touche les cellules chromaffines de la médullosurrénale. Chez l’homme, 10 % des phéochromocytomes sont des paragangliomes, c’est-à-dire qu’ils se développent à l’extérieur des surrénales (abdomen, cœur, aorte, etc.). Ceux-ci restent rares chez le chien. Deux cas de phéochromocytome qui se sont développés dans le canal vertébral sont décrits [1, 5].

Le phéochromocytome peut être sécrétant et produire des catécholamines en excès (norépinéphrine, épinéphrine, etc.). Cette sécrétion est pulsatile en réponse à un stress physiologique comme l’hypotension, l’hypoxie, l’hypoglycémie, etc.

Les signes cliniques observés lors de phéochromocytome peuvent être en relation avec la taille parfois conséquente de la lésion surrénalienne et avec son potentiel d’envahissement des structures vasculaires avoisinantes, ou être dus à l’excès de sécrétion de catécholamines. L’effet des catécholamines sur leurs récepteurs β1 est à l’origine d’une vasoconstriction des artérioles coronaires, pulmonaires et des viscères abdominaux, générant une hypertension artérielle systémique. À partir de leur récepteur ß1, les catécholamines possèdent des actions chronotrope, dromotrope et inotrope positives. Les signes les plus couramment décrits par les propriétaires sont une faiblesse, un abattement, un halètement, une tachypnée, une agitation, une polyurie-polydipsie et des vomissements. D’autres symptômes moins fréquents sont notés, mais ils sont non spécifiques (tableau). Ces signes sont d’autant plus difficiles à interpréter que, dans 60 % des cas de phéochromocytome, une maladie concomitante est présente [5]. L’élément clinique le plus souvent rapporté est l’intermittence des symptômes. En effet, l’apparition de ces derniers correspond au pic de sécrétion des catécholamines. Ils peuvent, par conséquent, être séparés par de longues périodes asymptomatiques.

L’origine du souffle cardiaque rapporté de manière transitoire dans notre description clinique reste imprécise. Une obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule gauche est possible. Une diminution de la fréquence cardiaque et une amélioration des conditions de remplissage vasculaire après fluidothérapie peuvent expliquer la disparition du souffle audible précédemment. Plusieurs modifications hématologiques et biochimiques, non spécifiques, sont parfois constatées lors de phéochromocytome. Une anémie peut être objectivée lors de tumeur hémorragique. À l’opposé, une élévation de l’hématocrite peut être secondaire à la vasoconstriction périphérique chronique. Une leucocytose est observée dans environ 26 à 50 % des cas [1, 6]. Elle peut s’expliquer par une nécrose et une inflammation tumorales et par la diminution de la margination neutrophilique des vaisseaux sous l’effet des catécholamines. Une augmentation de l’activité de l’alanine transférase (10 à 60 % des cas selon les études) et des concentrations sériques de l’urée et de la créatinine (environ 25 % des cas) est relevée, sans que son origine soit clairement identifiée (maladie intercurrente, hépato- ou néphropathie secondaire à l’hypertension systémique) [1, 6].

La bibliographie indique que près de 75 % des cas de phéochromocytome sont diagnostiqués de manière fortuite lors d’une autopsie, d’un examen échographique abdominal ou d’une intervention chirurgicale [5]. La découverte accidentelle d’une masse surrénalienne peut être d’ailleurs appelée “incidentalome”, en référence à la médecine humaine. Les sites préférentiels de métastases sont la veine cave caudale, le foie, les poumons, les nœuds lymphatiques régionaux, le cœur, la rate, les reins, les os, le pancréas et le système nerveux central. Dans tous les cas décrits, la confirmation du diagnostic de phéochromocytome n’est obtenue qu’après une analyse histopathologique de la lésion surrénalienne.

2. Place de l’imagerie

• L’échographie apparaît désormais un examen essentiel dans le diagnostic des affections surrénaliennes. Elle autorise la découverte, parfois fortuite, d’une masse surrénalienne et peut être ainsi le point de départ d’une démarche diagnostique différentielle incluant l’hypothèse de phéochromocytome. Lors de phéochromocytome, cette procédure permet souvent la visualisation d’un effet de masse déformant une glande, de contour parfois irrégulier et dont le diamètre transversal est de 0,5 à 10 cm [5]. La glande controlatérale demeure le plus souvent de taille normale, bien que de rares cas de lésions bilatérales soient décrits [1].

L’examen échographique ne permet pas de déterminer le type tumoral d’une lésion surrénalienne. La présence de plages hyperéchogènes associées ou non à une atténuation postérieure des ultrasons apparaît néanmoins plus fréquente lors de tumeur intéressant la corticosurrénale. L’observation de lésions minéralisées est rapportée dans seulement quelque 10 % des cas de phéochromocytome [1, 6]. La présence de structures cavitaires au contenu liquidien est également parfois constatée au sein d’un phéochromocytome.

L’échographie permet aussi de visualiser une éventuelle extension locale d’une tumeur surrénalienne aux structures avoisinantes, comme la veine cave caudale ou le rein. Une étude récente a montré que 54 % des chiens atteints de phéochromocytome présentent un envahissement de la veine cave caudale (thrombus ou embole tumoral). La sensibilité et la spécificité de détection échographique des thrombus tumoraux sont dans cette étude de 80 et 90 % respectivement [5, 9].

Les aspirations à l’aiguille fine et les biopsies échoguidées des surrénales sont peu décrites chez le chien. Chez l’homme, ces prélèvements se révèlent le plus souvent sans complication et d’une précision diagnostique élevée [13]. Des articles rapportent néanmoins des accidents fatals après des hypertensions paroxystiques et/ou des hémorragies incontrôlables [4]. Les données sont encore insuffisantes pour statuer sur l’intérêt diagnostique et la dangerosité de ces prélèvements chez les carnivores domestiques.

Comme pour le cas décrit, l’observation échographique de parois ventriculaires gauches épaissies, peu fréquente chez le chien, peut être un élément déterminant dans la suspicion d’une hypertension artérielle systémique. Chez l’homme et le chat, le remodelage ventriculaire gauche est en effet une complication non systématique, mais fréquente et précoce de l’hypertension artérielle systémique. Il se manifeste notamment par une hypertrophie excentrique ou concentrique. Une constatation échographique de ce type dans un contexte clinique favorable peut alors amener à suspecter la présence d’un phéochromocytome.

• La radiographie est utile lors de bilan d’extension pulmonaire. 10 % des chiens auraient des métastases pulmonaires radiographiquement visibles [6]. Un cliché abdominal peut révéler la présence d’un effet de masse anormal en région surrénalienne (environ 37 % des cas), ainsi que celle de calcifications (7 à 10 % des cas) [1, 5]. Une perte de contraste péritonéal et un déplacement rénal peuvent être également objectivés [1, 5].

• Le scanner autorise parfois une description plus précise de la taille, de la forme et de l’extension d’une masse surrénalienne, notamment chez les chiens de grand format. Il permet également la réalisation d’un bilan d’extension complet [11].

• La scintigraphie, encore insuffisamment accessible en médecine vétérinaire, semble être une technique d’une grande aide dans la différenciation des masses surrénaliennes ainsi que dans la description de l’extension des phéochromocytomes et de leurs éventuelles métastases [2].

3. Tests biologiques : l’avenir ?

Chez l’homme, des tests biologiques sont utilisés afin de confirmer le diagnostic de phéochromocytome avant une surrénalectomie. L’un d’entre eux consiste à mesurer les catécholamines et/ou leurs métabolites (métanéphrines) dans l’urine recueillie durant 24 heures, afin de contrecarrer le problème lié à la sécrétion intermittente de catécholamines. La plupart des personnes atteintes de phéochromocytome présentent des valeurs deux fois plus élevées que les valeurs usuelles. Cependant, lors de sécrétion très périodique, le test est difficile à interpréter [10].

Des essais non concluants ont été entrepris chez le chien. Une étude récente a ainsi montré que le stress induit par la récolte des urines pouvait être suffisamment important pour fausser les résultats [8].

4. Traitement

Le traitement optimal du phéochromocytome est chirurgical, avec l’exérèse de la surrénale ou, plus rarement, des surrénales atteintes. Le traitement médical ne fait que limiter les effets des catécholamines sur l’organisme. La chimiothérapie et la radiothérapie possèdent une efficacité limitée chez l’homme et n’ont pas été décrites chez le chien ou le chat [5].

Traitement médical

Le traitement médical a pour objectif de limiter la stimulation adrénergique excessive. Il n’a pas d’action sur le développement local de la tumeur ni sur l’éventuelle propagation métastatique.

Un traitement médical à l’aide d’un α-bloquant est conseillé avant l’intervention chirurgicale afin de stabiliser la fonction cardiovasculaire, de prévenir ou de traiter les poussées hypertensives et/ou les dysrythmies cardiaques pendant l’opération. En médecine humaine, la mortalité péri-opératoire est passée d’une fourchette de 13 à 45 % sans prémédication à une fourchette de 0 à 6 % avec l’usage préalable d’un a-bloquant [5, 9]. Un protocole utilisant la phénoxybenzamine, α-bloquant non sélectif, est rapporté dans la bibliographie anglo-saxonne chez le chien à la dose initiale de 0,25 mg/kg deux fois par jour (Dibenzyran®(1)). La posologie est progressivement augmentée jusqu’à l’observation de signes cliniques en rapport avec une hypotension (faiblesse, léthargie) ou l’obtention d’une dose maximale de 2,5 mg/kg deux fois par jour. L’intervention chirurgicale peut être alors programmée 1 à 2 semaines plus tard [5]. L’intérêt de la phénoxybenzamine en prétraitement chirurgical a récemment été démontré chez le chien. Une étude révèle un taux de mortalité de 48 % sans cette molécule contre 13 % lors de son administration [7]. Ce protocole peut être suivi à moyen et long termes chez les individus non opérables en raison de leur âge, de la taille de la tumeur, de l’invasion tumorale de structures avoisinantes ou de la présence de métastases. L’emploi simultané d’un ß-bloquant est également parfois décrit pour contrôler une tachycardie persistante : du propanolol à la dose de 0,2 à 1 mg/kg per os trois fois par jour ou de l’aténolol à celle de 0,2 à 1 mg/kg per os une ou deux fois par jour.

Traitement chirurgical

La chirurgie demeure le seul traitement définitif. Malgré une réputation d’acte à risques, la surrénalectomie est une intervention beaucoup plus fréquemment entreprise ces dernières années grâce à une meilleure maîtrise des abords chirurgicaux et à des techniques opératoires précises. Elle bénéficie également d’une meilleure gestion de l’anesthésie et de la réanimation en phases pré-, per- et postopératoires. L’identification préopératoire de la présence d’un thrombus ne constitue pas une contre-indication à une surrénalectomie et à une veinotomie. De plus, comme pour de nombreuses tumeurs endocrines, même si des métastases sont objectivées avant ou pendant la procédure chirurgicale, l’exerèse de la tumeur augmente parfois l’efficacité du traitement médical, améliore la qualité de vie de l’animal et prolonge la survie. Durant l’intervention, le chirurgien doit donc être attentif aux structures avoisinantes (veine cave caudale, veine phrénico-abdominale, nœuds lymphatiques) et aux sites préférentiels de métastases, notamment le foie. Dans une étude rétrospective récente, le taux de mortalité au cours de l’opération ou juste après est de 22 % [5, 9]. Les complications postopératoires les plus fréquentes sont l’hypertension, les dysrythmies cardiaques, l’hémorragie et l’insuffisance surrénalienne lors d’ablation des deux glandes surrénaliennes [5, 9].

5. Pronostic

Les études montrent que le pronostic dépend de la taille de la tumeur, de la présence de métastases ou de l’invasion tumorale des organes avoisinants. La survie des chiens après surrénalectomie est de deux mois à plus de trois ans. Elle est significativement meilleure si le bilan d’extension est négatif au moment de l’intervention, comme c’est le cas dans le cas clinique présenté [5].

Le phéochromocytome est une tumeur rare, de diagnostic délicat, car cliniquement non spécifique. La fréquence croissante des examens d’imagerie abdominaux et cardiaques, la mesure de la pression artérielle de plus en plus accessible et une surrénalectomie mieux maîtrisée permettent d’établir plus souvent le diagnostic de cette affection.

  • (1) Médicament humain réservé à l’usage hospitalier en France.

Références

  • 1 – Barthez PY, Marks SL, Woo J et coll. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases (1984-1995). J. Vet. Intern. Med. 1997;11:272-278.
  • 2 – Berry CR, DeGrado TR, Nutter F et coll. Imaging of pheochromocytoma in 2 dogs using p-[18F]-fluorobenzylguanadine. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002;43(2):183-186.
  • 3 – Besso JG, Penninck DG, Gliatto JM. Retrospective ultrasonographic evaluation of adrenal lesions in 26 dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 1997;38(6):448-455.
  • 4 – Casola G, Nicolet V, Van Sonnenberg E et coll. Unsuspected pheochromo-cytoma: risk of blood-pressure alterations during percutaneous adrenal biopsy. Radiol . 1986;159:733-735.
  • 5 – Feldman EC, Nelson RW. Pheochromocytoma and multiple endocrine neoplasia. In: Canine and feline endocrinology and reproduction. 3rd ed. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003;440-463.
  • 6 – Gilson SD, Withrow SJ, Wheeler SL et coll. Pheochromocytoma in 50 dogs. J. Vet. Intern. Med. 1994;8:228-232.
  • 7 – Herrera MA, Mehl ML, Kass PH et coll. Predictive factors and the effect of phenoxybenzamine on outcome in dogs undergoing adrenalectomy for pheochromocytoma. J. Vet. Intern. Med. 2008;22:1333-1339.
  • 8 – Kook PH, Boretti FS, Hersberger M et coll. Urinary catecholamine and metanephrine to creatinine ratios in healthy dogs at home and in a hospital environment and in 2 dogs with pheochromocytoma. J. Vet. Intern. Med. 2007;21:388-393.
  • 9 – Kyles AE, Feldman EC, De Cock HE et coll. Surgical management of adrenal gland tumors with or without associated tumor thrombi in dogs: 40 cases (1994-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;223(5):654-662.
  • 10 – Pearston RT, Ball S. Biochemical detection of phaeochromocytoma: why are we continuing to ignore the evidence? Ann. Clin. Biochem. 2008;45:6-10.
  • 11 – Rosenstein DS. Diagnostic imaging in canine pheochromocytoma. Vet. Radiol. Ultrasound. 2000;41(6):499-506.
  • 12 – Tidwell AS, Penninck DG, Besso JG. Imaging of adrenal gland disorders. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1997;27(2):237-254.
  • 13 – Welch TJ, Sheedy PF, Stephens DH et coll. Percutaneous adrenal biopsy: Review of a 10-year experience. Radiol. 1994;193:341-344.

POINTS FORTS

• Le phéochromocytome est une tumeur qui touche les cellules chromaffines de la médullosurrénale.

• Les signes cliniques sont souvent non constants en raison de la sécrétion de catécholamines.

• L’échographie est l’examen de choix pour le diagnostic. Le scanner autorise souvent une description plus précise de la masse et de l’extension du processus néoplasique.

Examen échocardiographique. Coupe petit axe.

Examen échocardiographique. Coupe petit axe en mode temps-mouvement. Un épaississement symétrique des parois du ventricule gauche et une diminution de son diamètre cavitaire sont constatés.

Un volumineux effet de masse anormal déformant le pôle cranial de la surrénale gauche est mis en évidence.

Pièce d’exérèce. Cette masse surrénalienne se révèle être à l’examen histopathologique un phéochromocytome.

Tableau : Fréquence des signes cliniques lors de phéochromocyte chez le chien

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