Le point Vétérinaire n° 295 du 01/05/2009
 

Anesthésiologie du chien et du chat

Mise à jour

LE POINT SUR…

Isabelle Goujon

1, rue du Crampon
59181 Steenwerck

Grâce à une surveillance clinique accrue et à la disponibilité d’équipements de monitorage, le taux de mortalité peranesthésique a nettement diminué au cours des 20 dernières années.

Résumé

Le monitorage anesthésique consiste à contrôler l’apport d’oxygène aux cellules des différents tissus au cours d’une anesthésie générale. Un certain nombre de paramètres permet ainsi de s’assurer du fonctionnement “physiologique” de l’organisme, soumis à l’action de molécules qui, en général, provoquent une dépression des systèmes nerveux central, cardiovasculaire, respiratoire et de thermorégulation. Le monitorage instrumental s’ajoute à une surveillance clinique attentive, réalisée par une personne compétente. Il requiert une présence constante pendant et après l’intervention et permet de diminuer la mortalité et la morbidité péri-anesthésiques de façon appréciable.

Le monitorage anesthésique est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour assurer la sécurité de l’animal (maintien de l’homéostasie des grandes fonctions) pendant et après une anesthésie. Une grande variété d’équipements est maintenant disponible en pratique vétérinaire. Cependant, les informations délivrées n’ont de valeur que si elles sont recueillies et interprétées “efficacement”. Un certain nombre de paramètres peuvent ainsi être enregistrés mais il importe d’établir une hiérarchie dans l’intérêt qu’ils représentent. La mise en place du matériel et l’analyse des valeurs fournies doivent faire appel à des connaissances rigoureuses afin que des décisions utiles puissent être prises sans délai.

Monitorage anesthésique : c’est quoi ?

La vie repose notamment sur l’apport d’oxygène aux cellules qui constituent tissus et organes. Cette étape est essentielle et s’assurer de son déroulement correct constitue le fondement du monitorage anesthésique.

Pour préserver l’oxygénation des tissus et le métabolisme cellulaire, les grandes fonctions que sont la ventilation, l’hématose, le fonctionnement cardiaque, la circulation et la délivrance de l’oxygène aux cellules doivent être maintenues dans des limites proches des valeurs physiologiques. Un certain nombre de paramètres permettent de contrôler le fonctionnement de l’organisme et, par conséquent, de prévenir la survenue de lésions organiques peranesthésiques (encadré 1).

Monitorage anesthésique : pourquoi ?

La surveillance des fonctions vitales, par l’intermédiaire des paramètres qui leur sont associés, revêt d’autant plus d’importance que l’anesthésie est, en général, à l’origine d’une dépression cardiovasculaire et respiratoire marquée. La plupart des molécules anesthésiques utilisées en pratique comportent une toxicité intrinsèque et provoquent, en plus d’une dépression du système nerveux central, des modifications de la pression artérielle et des fréquences cardiaque et respiratoire. Ces variations peuvent rapidement être délétères pour des organes tels que le cerveau, les reins, l’intestin, etc. (tableau 1).

L’anesthésie reste un acte “à risque” même si la généralisation des équipements de monitorage a nettement contribué à la diminution des incidents peranesthésiques. En 1999, en France, les nombres de décès en médecine humaine totalement ou partiellement liés à une anesthésie ont été respectivement de 6,9 et de 47 par million. Ils augmentent avec l’âge et la gravité des affections, passant de 5 à 554 par million entre les classes I et IV de l’ASA (American Society of Anesthesiologists) [2]. Entre 1978 et 1982, le taux de décès liés à l’anesthésie a été réduit d’un facteur dix. Cela traduit, entre autres, une amélioration de la qualité de la surveillance anesthésique (encadré 2). Il est probable que la médecine vétérinaire suive la même tendance, même si peu d’études statistiques sont actuellement disponibles.

Quels que soient les équipements mis en place, un examen pré-anesthésique rigoureux, la présence d’un personnel expérimenté pendant et après l’anesthésie et la parfaite maîtrise des procédures et du fonctionnement des moniteurs constituent des pré-requis indispensables à la gestion sûre et rigoureuse d’une anesthésie générale (photo 1).

Monitorage anesthésique : comment ?

Malgré une anticipation adéquate des risques potentiellement associés à une anesthésie (et éventuellement à l’intervention chirurgicale qui doit être réalisée), il est impossible de tous les prévenir. Chaque animal possède une sensibilité particulière et relativement imprévisible aux molécules utilisées. De plus, les aléas de la procédure (douleur, saignements, etc.) rendent la surveillance anesthésique indispensable. L’accent est mis sur le monitorage :

– du niveau d’inconscience (la “profondeur anesthésique”) et de la perception de la douleur ;

– des paramètres cardiovasculaires et respiratoires ;

– des autres paramètres reflets du métabolisme (température, glycémie, gaz du sang, lactatémie, etc.) (encadré 3).

Ces paramètres sont accessibles soit directement (examen clinique), soit par l’intermédiaire d’équipements plus ou moins complexes. La surveillance anesthésique résulte de la synthèse des observations cliniques et de l’interprétation des paramètres fournis par les équipements de monitorage.

1. Monitorage clinique

Le monitorage clinique n’est pas à écarter car l’observation des signes cliniques est riche d’informations (tableau 2).

Les signes associés à la profondeur anesthésique doivent être surveillés avec attention. Ils permettent de conserver un niveau d’anesthésie compatible avec le maintien d’une pression artérielle subnormale. En effet, la plupart des molécules (dont les halogénés) sont à l’origine d’une hypotension dose-dépendante.

Le recueil des paramètres cliniques implique la présence d’une personne expérimentée au chevet de l’animal pendant toute la durée de l’anesthésie et y compris après la fin de l’intervention. Il est complété par l’analyse des paramètres délivrés par le monitorage instrumental (photo 2).

2. Monitorage instrumental

Capnométrie

Le capnographe permet la mesure de la pression partielle en CO2 des gaz respiratoires pendant l’ensemble du cycle (expiration et inspiration). Cette mesure est fondée sur le fait que le CO2 est produit par les cellules au cours du métabolisme aérobie puis transporté par la circulation sanguine jusqu’aux alvéoles pulmonaires, d’où il est éliminé par la ventilation. Par conséquent, la courbe capnographique rend compte de ces trois fonctions. Outre l’aspect de la courbe, la valeur de l’end tidal CO2 (pression partielle en CO2 en fin d’expiration) fournit de nombreux renseignements, notamment sur la fonction respiratoire (tableaux 3 et 4).

La surveillance capnographique est utile, notamment lorsque l’animal est ventilé mécaniquement (lors de thoracotomie, d’intervention sur l’abdomen cranial [syndrome dilatation-torsion de l’estomac], d’utilisation de curares, etc.), car elle permet un réglage optimal des paramètres ventilatoires. Contrôler la courbe capnographique et l’EtCO2 optimise et sécurise l’utilisation des appareils d’anesthésie gazeuse et des ventilateurs. Cette surveillance permet la détection de nombreux incidents techniques, de surdosages anesthésiques et d’hypoventilations susceptibles d’accroître la morbidité et la mortalité péri-opératoires.

Mesure de la pression artérielle

La pression artérielle (PA) est le produit du débit cardiaque (DC, lié notamment à la fréquence cardiaque) et de la résistance vasculaire systémique (RVS) (encadré 4). Le débit cardiaque constitue le déterminant majeur de la perfusion tissulaire et donc de l’oxygénation des cellules. Le monitorage de la pression artérielle est indispensable car il s’agit d’un des seuls paramètres, avec la lactatémie notamment, qui permette d’évaluer l’adéquation de la perfusion tissulaire (photo 3). La quasi-totalité des molécules anesthésiques utilisées (notamment les halogénés) sont responsables d’une hypotension plus ou moins marquée. Leur efficacité et leur facilité d’utilisation donnent un sentiment de sécurité trompeur. En effet, lorsque la pression artérielle moyenne devient inférieure à 60 à 70 mmHg, la perfusion adéquate des organes, et en particulier des reins, n’est plus assurée. Une mort cellulaire et des lésions tissulaires irréversibles résultent ainsi d’épisodes d’hypoxémie récurrents ou prolongés. La pression artérielle dépend, entre autres, des résistances vasculaires. Par conséquent, lorsque le tonus vasculaire est modifié, une pression artérielle dans les normes peut être associée à un débit cardiaque, donc à une perfusion tissulaire, totalement anormal. Lorsque les résistances périphériques sont augmentées, le flux sanguin est entravé, mais la pression artérielle enregistrée reste normale ou élevée :

PA (normale) = RVS (augmentée) x DC (diminué).

Il importe donc de ne pas considérer les valeurs fournies par le Doppler ou le moniteur oscillométrique de manière isolée, mais de les comparer à des appréciations cliniques telles que le temps de recoloration capillaire ou la couleur des muqueuses.

Lorsqu’une pression artérielle moyenne inférieure à 70 mmHg est détectée, il convient de corriger cette anomalie délétère :

– par diminution de la profondeur anesthésique, par exemple en administrant moins d’halogénés. Les molécules sédatives/anesthésiques sont les principaux agents responsables d’hypotension (hormis la kétamine). En début de procédure, les animaux sont le plus souvent sous l’influence combinée des sédatifs administrés en prémédication (parfois surdosés), des analgésiques, de l’agent d’induction (surtout s’il est administré sous la forme d’un “généreux bolus” au lieu d’être injecté lentement et “à effet”) et des halogénés (souvent légèrement surdosés, notamment en début de procédure). Dans de telles conditions et en l’absence de stimulus, l’animal est victime d’une sévère (même de courte durée) hypotension. Diminuer le débit des halogénés et maintenir une anesthésie “légère” est la première mesure indispensable ;

– par augmentation du débit de perfusion, seulement s’il existe une indication dans ce sens (vasodilatation, saignement, etc.) et avec beaucoup de précautions en cas d’affection cardiaque. Le chat tolère beaucoup moins les surcharges volémiques que le chien. Si l’indication de perfusion est confirmée, l’administration de colloïdes, de plasma ou de transporteurs d’oxygène (5 à 20 ml/kg sur 15 à 30 min chez le chien) doit être envisagée ;

– par la mise en place d’une perfusion d’une catécholamine sympathomimétique (dopamine, dobutamine), mais seulement après qu’un remplissage vasculaire adéquate a été effectué. Ces molécules vasoactives permettent d’élever la pression artérielle, notamment par l’augmentation des résistances vasculaires systémiques et de la contractilité cardiaque.

3. Autres modes de monitorage

L’utilisation d’un stéthoscope œsophagien est un moyen simple et peu coûteux de monitorer les fréquences cardiaque et respiratoire (photo 4). L’électrocardiographie permet de contrôler la fréquence cardiaque et la survenue de troubles de rythme (photo 5).

L’oxymétrie de pouls permet de surveiller la saturation de l’hémoglobine en oxygène, c’est-à-dire l’efficacité de la ventilation, de l’hématose et, dans une certaine mesure, de la perfusion tissulaire. Facile à utiliser, bon marché, l’oxymètre de pouls est source de nombreuses erreurs (valeurs erronées lorsque les tissus sont pigmentés/trop humides/trop épais/trop poilus ou lors de mouvements [tremblements]). Il ne doit être utilisé qu’en complément des autres moniteurs et à condition que les valeurs soient exploitées de façon adéquate (les valeurs anormales sont souvent considérées comme des artefacts).

La température est un paramètre facile à monitorer et à gérer, mais trop souvent négligé. Les animaux anesthésiés souffrent quasi systématiquement d’hypothermie et doivent être, si possible et au minimum, enveloppés de couvertures pendant toute la durée de la procédure. Les dispositifs à air pulsé sont très efficaces, mais relativement onéreux (Bair Hugger®, Warm Touch®). Les bouillottes et les plaques chauffantes présentent un risque important de brûlures. L’hypothermie prolonge le réveil anesthésique et constitue un facteur non négligeable d’augmentation de la morbidité et de la mortalité péri-opératoires. L’hyperthermie maligne, bien que plus rare, est aussi à surveiller. Elle est due à une anomalie des mécanismes qui régulent l’entrée des ions calcium dans les cellules musculaires. D’origine génétique, elle survient notamment lors d’anesthésie générale à l’halothane et peut se traduire, mais de façon non systématique, par une tachycardie, une rigidité musculaire et une augmentation de la température rectale. Les signes les plus précoces sont souvent associés à une augmentation de la production de CO2 (élévation de la fréquence respiratoire et de la pression partielle en CO2 en fin d’expiration), qui témoigne du dysfonctionnement métabolique des cellules musculaires. L’évolution rapidement fatale de ce syndrome exceptionnel implique une surveillance rigoureuse de la température de l’animal endormi [1, 5].

L’analyse des gaz du sang est utile lors de réanimation délicate et en soins intensifs. Elle est toutefois peu accessible en pratique courante.

La mesure de la pression veineuse centrale (PVC) permet un monitorage du remplissage vasculaire et, notamment, d’établir le diagnostic d’hypervolémie avant l’apparition d’un œdème pulmonaire (en l’absence d’affection cardiaque). La mesure de la PVC implique la mise en place d’un cathéter veineux central, acte technique simple qui permet également de posséder un accès veineux de gros calibre (très utile en soins intensifs). La PVC permet l’évaluation de la volémie. Une valeur inférieure à 0 indique une hypovolémie, tandis que des valeurs supérieures à 12 cm d’eau peuvent témoigner d’une surcharge volémique ou d’une insuffisance cardiaque [1].

La mesure de la diurèse permet un monitorage du remplissage vasculaire et du fonctionnement rénal (indispensable en soins intensifs). Cette surveillance implique la pose d’une sonde urinaire et nécessite des règles strictes d’hygiène (nettoyage biquotidien des parties génitales, maintien d’un circuit stérile, utilisation de gants lors de la manipulation des tubulures, etc.).

En médecine humaine, l’index bispectral (ou BIS) est un paramètre complexe calculé à partir de l’électro-encéphalogramme des patients sous anesthésie générale. Sa valeur donne une estimation du niveau de sédation ou d’anesthésie et guide l’administration des agents anesthésiques pour maintenir ce niveau stable et en adéquation avec l’intensité de la stimulation chirurgicale [3].

Le monitorage anesthésique a permis d’accroître la sécurité et de diminuer la mortalité et la morbidité associées aux anesthésies générales au cours de ces 20 dernières années. Il requiert la présence d’un personnel qualifié et des investissements en matériel (souvent assez coûteux) dont le fonctionnement est à maîtriser et l’entretien rigoureux indispensable.

Le recueil des données collectées permet de modifier :

– le protocole anesthésique ;

– la profondeur anesthésique ou de décider l’interruption de l’anesthésie ;

– le débit d’oxygène ou le mode de ventilation (spontané versus assisté) ;

– le débit de perfusion ;

– le protocole analgésique ;

– le mode de réchauffage.

Le monitorage anesthésique ne s’interrompt pas à la fin de l’intervention chirurgicale ou de la procédure. Il se termine à la fin de l’anesthésie, c’est-à-dire lorsque l’animal est réveillé et en décubitus sternal. L’intubation, l’oxygénation et la surveillance par une personne compétente doivent être maintenues aussi longtemps que possible. L’amélioration du monitorage anesthésique peut ainsi permettre une optimisation des résultats chirurgicaux et une augmentation de la satisfaction de la clientèle. Enfin, c’est une discipline passionnante qui est amenée à se développer dans les années à venir.

Références

  • 1 – Hall LW, Clarke KW, Trim CM. Veterinary anaesthesia. 10th ed. Elsevier, Saunders. 2001:561p.
  • 2 – Lienhart A, Auroy Y, Péquigno F et coll. La mortalité anesthésique en France : résultats de l’enquête Sfar-CépiDc-Inserm. Bull. Épidémiol. Hebdo. 2007; 14: 113-115.
  • 3 – Muir WW. Clinical monitoring: an overview. In: Proceedings du Congrès Avef/Afvac-Geur “Veterinary anesthesia: from theory to practice”. Muir WW et Grubb T. Roissy (France). 19 et 20 décembre 2008.
  • 4 – Seymour C, Duke-Novakovski T. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. BSAVA Ed. 2nd ed. 2007:344p.
  • 5 – Wallace AJ, Wooldridge W, Kingston HM, et coll. Malignant hyperthermia-a large kindred linked to the RYRl gene. Anaesthesia. 1996;51(1):16-23.

Encadré 1 : Fonctions vitales et paramètres correspondants

• Fonction respiratoire : FR, EtCO2

• Fonction cardiaque : FC, rythme cardiaque

• Fonction circulatoire : PA systémique

– remplissage vasculaire : PVC

– perfusion tissulaire : SatO2

• Métabolisme cellulaire : EtCO2

• Fonction neuromusculaire : stimulateur neuromusculaire

• Température centrale

FR : fréquence respiratoire ; EtCO2 : end-tidal CO2, pression partielle en CO2 en fin d’expiration ; FC : fréquence cardiaque ; PA : pression artérielle ; PVC : pression veineuse centrale ; SatO2 : saturation de l’hémoglobine en oxygène.

Encadré 2 : Minimum requis en anesthésie humaine

• Présence d’un anesthésiste expérimenté

• Oxymètre de pouls

• Moniteur de pression artérielle systémique

• Électrocardiographe

• Capnographe

• Analyseur des gaz expirés pendant la phase de maintenance

• Stimulateur neuromusculaire lors de l’utilisation de curares (myorelaxants)

• Instrument de mesure de la température

Encadré 3 : Signes cliniques associés à la fonction cardiovasculaire

• Statut mental, niveau de conscience (sauf sous anesthésie générale)

• Couleur des muqueuses (diminuée lors d’anémie ou de vasoconstriction)

• Temps de recoloration capillaire (évaluation du tonus vasculaire : augmenté lors de vasodilatation)

• Fréquence cardiaque (augmentée lors d’hypovolémie)

• Qualité du pouls (déterminée par la différence entre les pressions artérielles systolique et diastolique, diminuée lors d’hypovolémie)

• Température des extrémités (diminuée lors de vasoconstriction)

POINTS FORTS

• La plupart des molécules anesthésiques comportent une toxicité intrinsèque, et provoquent des modifications de la pression artérielle et des fréquences cardiaque et respiratoire.

• Une surveillance anesthésique efficace implique la présence d’une personne expérimentée au chevet de l’animal pendant toute la durée de l’anesthésie.

• Le monitorage de la pression artérielle est indispensable car il s’agit d’un des seuls paramètres, avec la lactatémie, qui permet d’évaluer la perfusion tissulaire.

• Le monitorage de la diurèse, l’analyse des gaz du sang ou le contrôle de la pression veineuse centrale peuvent être indispensables et permettent d’améliorer le pronostic anesthésique.

Encadré 4 : Paramètres déterminant la perfusion tissulaire

• Le débit cardiaque (volume de sang pompé par le cœur par minute) est fonction :

– du volume d’éjection systolique (volume éjecté par le cœur à chaque contraction) ;

– de la fréquence cardiaque (nombre de contractions cardiaques par minute) ;

– de la précharge (volume de sang présent dans les ventricules à la fin de la diastole). Elle dépend du retour veineux, lié notamment au tonus vasculaire ;

– de la contractilité cardiaque (aptitude des myocytes cardiaques à se contracter durant la systole) ;

– de la postcharge (ensemble des forces qui s’opposent à l’éjection systolique du sang lors de la contraction cardiaque).

• Les résistances vasculaires systémiques (RVS) sont calculées à partir de la pression artérielle moyenne (PAM), de la pression veineuse centrale (PVC) et du débit cardiaque (DC) : RVS = (PAM – PVC)/DC

La présence d’un personnel compétent au chevet de l’animal est nécessaire à l’interprétation adéquate des paramètres recueillis.

La rédaction d’un compte rendu anesthésique garantit le sérieux du monitorage peranesthésique. Il est indispensable lors d’accident et de litige avec les propriétaires.

Le monitorage de la pression artérielle (ici, par la méthode oscillométrique) permet de s’assurer de l’adéquation de la perfusion tissulaire. Il est requis lors d’anesthésie générale.

L’oxymètre de pouls (qui indique la fréquence cardiaque et le pourcentage de saturation de l’hémoglobine en oxygène) et le stéthoscope œsophagien sont d’une utilisation aisée et d’un coût modéré.

Écran de moniteur avec tracé ECG, courbe de saturation en oxygène, tracé du pouls et courbe capnographique. Le matériel réformé des hôpitaux permet un monitorage “haut de gamme” à moindre coût.

Tableau 1 : Modifications cardiovasculaires et respiratoires associées aux principaux anesthésiques/sédatifs

Tableau 2 : Monitorage clinique

Tableau 3 : Normes usuelles des paramètres monitorés au cours d’une anesthésie générale chez le chien et le chat

Tableau 4 : Causes des modifications de l’EtCO2

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