Le point Vétérinaire n° 294 du 01/04/2009
 

Stomatologie canine

Mise à jour

LE POINT SUR…

Jean-Guillaume Grand*, Stéphane Bureau**


*Clinique vétérinaire
Service de chirurgie
8, bd Godard
33300 Bordeaux
**Clinique vétérinaire
Service de chirurgie
8, bd Godard
33300 Bordeaux

Si le traitement médical permet une régression transitoire d’une mucocèle, seules l’exérèse des glandes salivaires ou leur marsupialisation représentent des solutions curatives.

Résumé

Une mucocèle salivaire (ou sialocèle) se définit comme une accumulation de salive à proximité d’une glande ou de son canal, limitée par un tissu de granulation. La glande sublinguale est la plus fréquemment affectée. L’origine de la sialocèle est rarement déterminée. La cause la plus fréquente est un traumatisme sur la glande ou son canal. La paracentèse est la procédure diagnostique de choix, mais elle ne constitue en aucun cas un acte thérapeutique définitif. Le traitement est chirurgical et repose sur la marsupialisation ou l’excision de la glande salivaire et de son canal, seules garantes d’une résolution clinique de l’affection.

Les mucocèles salivaires (ou sialocèles) sont les affections des glandes salivaires les plus fréquemment rencontrées chez le chien. Elles restent rares chez le chat [27]. Elles se définissent comme une accumulation de salive à proximité d’une glande salivaire ou de son canal, limitée par un important tissu de granulation. Si le traitement médical permet une amélioration transitoire de l’affection, seules l’exérèse des glandes salivaires ou leur marsupialisation représentent des solutions curatives.

Anatomie

Le chien et le chat possèdent quatre paires majeures de glandes impliquées dans la physiopathologie des mucocèles salivaires : la parotide (la plus développée), la sublinguale, la mandibulaire et la zygomatique (figure 1) [5, 10, 13, 17, 27]. Ces organes sont localisés à distance de la cavité buccale. Le chat présente une cinquième paire majeure de glandes salivaires, les molaires. Des glandes salivaires mineures, intrabuccales, produisent également une petite quantité de salive (glandes linguale, buccale, labiale et palatine), mais elles sont sans importance clinique.

1. Glande parotide

La glande parotide, de forme triangulaire, est superficielle et moulée sur le conduit auditif externe. Ses limites sont difficiles à distinguer par palpation. D’importantes structures passent en profondeur de cette glande : artère et veine temporales superficielles, artères carotide externe et maxillaire, nerf facial. La topographie de ces structures vasculo-nerveuses est différente chez le chien et le chat. La veine maxillaire passe ventralement à la parotide chez le chien et à sa surface chez le chat. La glande est vascularisée par l’artère parotide, une branche de l’artère carotide externe. Le canal de la glande parotide (ou canal de Stenon) croise le muscle masséter auquel il est fermement attaché. Il s’ouvre dans la cavité buccale par une petite papille située à hauteur de la carnassière supérieure. Des glandes parotides accessoires peuvent être situées le long du trajet du canal parotidien.

2. Glande mandibulaire

La glande mandibulaire (ou sous-maxillaire) est large et ovoïde. Elle se trouve dans l’angle formé par la confluence des veines linguo-faciale et maxillaire formant la veine jugulaire externe (figure 2). Elle est ventrale et caudale à la glande parotide. Le canal mandibulaire traverse la glande sublinguale (portion monostomatique), chemine entre le masséter et le muscle digastrique pour s’ouvrir habituellement par un orifice qui lui est propre sur le bord cranial du frein de la langue. Chez 30 % des chiens, il présente une ouverture commune avec le canal de la glande sublinguale [18]. La portion monostomatique de la glande sublinguale et la glande mandibulaire possèdent une capsule fibreuse commune.

3. Glande sublinguale

La glande sublinguale est divisée en une partie monostomatique et une autre polystomatique. La portion monostomatique, la plus développée, est située cranialement et ventralement à la glande mandibulaire et entoure l’origine de son canal. Le canal sublingual chemine le long du canal mandibulaire (dorsalement) et s’ouvre au niveau du frein de la langue (par un orifice séparé de celui de la glande mandibulaire).

La portion polystomatique est composée d’une série de petits îlots disposés le long du canal mandibulaire et de celui de la glande sublinguale. Elle peut être manquante chez le chat [1].

4. Glande zygomatique

La glande zygomatique (ou glande orbitale), plus accessoire sur le plan clinique, est située ventralement et caudalement au globe oculaire et médialement à l’arcade zygomatique. Elle est entièrement contenue dans le récessus maxillaire. Elle présente plusieurs canaux, dont le principal s’abouche latéralement à la dernière molaire, 1 cm caudalement à la papille parotidienne [1]

Épidémiologie et étiologie

Une mucocèle salivaire se définit comme une accumulation de salive limitée par un tissu de granulation. La glande sublinguale est la plus fréquemment affectée, les glandes mandibulaire, parotide et zygomatique le sont beaucoup plus rarement [2, 8, 15, 19, 23, 25]. La collection de salive à proximité de la glande ou de son canal entraîne une inflammation secondaire et la production d’un tissu de granulation qui prévient une aggravation de la fuite de salive.

L’origine de la sialocèle est rarement déterminée. La cause la plus fréquente est un traumatisme sur la glande (choc direct, piqûres d’insectes, morsure de congénère) (photo 1) [7]. Des corps étrangers (épines, épillets), des sialolithes et la dirofilariose sont également incriminés [9, 14, 19]. La mucocèle sublinguale (ranula) est une complication rapportée lors de mandibulectomie chez le chien et le chat. Les néoplasmes des glandes salivaires ou de leurs canaux sont rarement à l’origine d’une déchirure tissulaire [4, 10bis, 24, 29]. Bien que largement suspectée, l’origine traumatique n’est objectivée que dans 16 % des cas [2]. Une prédisposition du berger allemand, du caniche et du teckel est rapportée [2, 9, 24, 25].

Signes cliniques

Le tableau clinique est extrêmement variable et dépend du type de mucocèle. Les mucocèles sont classées selon leur localisation. La salive peut s’accumuler en régions cervicale craniale, intermandibulaire, pharyngienne, sublinguale ou infra-orbitaire. Dans une étude rétrospective sur 60 cas, la mucocèle est cervicale dans 42 cas, sublinguale dans 4 cas, pharyngée dans 4 cas, indéterminée dans 1 cas et touche plusieurs sites dans 9 cas [2]. La mucocèle est dite “complexe” lorsque deux ou plusieurs localisations sont associées.

Classiquement, une mucocèle se présente (en dehors d’un contexte infectieux) comme un gonflement fluctuant, non douloureux, d’apparition progressive, sans répercussion sur l’état général de l’animal. Cette collection de salive peut s’accompagner de répercussions fonctionnelles digestives ou respiratoires (dysphagie, dyspnée).

1. Mucocèle cervicale

La mucocèle cervicale résulte d’une atteinte de la glande sublinguale (ou, plus rarement, de la glande mandibulaire), et se caractérise par un gonflement en région cervicale craniale ou intermandibulaire (“grenouillette”) (photo 2) [8, 25]. Cette affection est généralement unilatérale.

Cependant, la détermination du côté concerné est parfois délicate. Un moyen simple consiste à placer l’animal en décubitus dorsal, le gonflement se déplaçant alors du côté atteint. Mis à part le gonflement, les mucocèles cervicales sont le plus souvent asymptomatiques. Occasionnellement, elles s’accompagnent de dysphagie et de ptyalisme.

2. Mucocèle pharyngienne

La mucocèle pharyngienne résulte d’une atteinte des glandes sublinguales, mandibulaires ou de leurs canaux. L’ouverture de la cavité buccale peut laisser entrevoir une masse rougeâtre dans le pharynx, responsable de dysphagie ou de dyspnée (photo 3). Ce type de mucocèle reste rare.

3. Mucocèle sublinguale

Lors de mucocèle sublinguale, ou ranula, un gonflement est noté à la base de la langue, latéralement au frein, qui peut être responsable d’une déviation de celle-ci du côté opposé à la sialocèle (photos 4a et 4b).

Une salivation excessive (pseudo-sialorrhée), et des difficultés de préhension et de mastication complètent habituellement le tableau clinique. Des saignements buccaux peuvent survenir par traumatisme direct de la ranula lors de la mastication.

4. Mucocèle zygomatique

C’est la forme la plus rare de mucocèle. Elle peut entraîner une exophtalmie et un strabisme par déviation du globe oculaire ou un chemosis de la paupière inférieure.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend la sialoadénite, la sialométaplasie nécrosante, les néoplasmes des glandes salivaires (adénomes, adénocarninomes, fibrosarcomes, lymphosarcomes, mastocytomes), les kystes salivaires congénitaux, les néoplasmes primaires ou métastatiques des nœuds lymphatiques mandibulaires, les abcès, les hématomes et les granulomes (à la suite de la persistance d’un corps étranger) (photo 5) [24]. La différenciation entre un néoplasme et une sialocèle est parfois difficile à partir de la seule analyse macroscopique et la pièce d’exérèse doit être soumise à une analyse histopathologique (photo 6).

Chez le chien, des néoplasmes salivaires sont, en effet, occasionnellement associés à des mucocèles. Ils sont le plus souvent rapportés pour les glandes parotides et mandibulaires [10bis, 24, 29].

Examens complémentaires

Le diagnostic repose sur le recueil des commémoratifs, l’examen clinique et les examens complémentaires.

1. Paracentèse

La paracentèse constitue le premier examen complémentaire de choix. De réalisation facile et rapide, elle permet de confirmer ou d’infirmer la présence de salive. Elle doit être pratiquée dans des conditions aseptiques pour prévenir une contamination bactérienne iatrogénique. Le liquide aspiré est analysé macroscopiquement. Un liquide clair, jaunâtre ou teinté de sang et filant entre les doigts est compatible avec de la salive (photo 7). Une coloration à l’acide périodique de Schiff (PAS) (réaction positive en présence de mucus) aide le clinicien dans les cas douteux [12]. La cytologie révèle peu de cellules à moins que la mucocèle ne soit chronique ou infectée. Une composante inflammatoire ou infectieuse est alors observée (polynucléaires neutrophiles dégénérés et bactéries intracellulaires).

2. Hématologie

La numération et la formule sanguines révèlent une leucocytose neutrophilique lors de surinfection de la mucocèle, de sialoadénite ou de néoplasme.

3. Imagerie médicale

Les différents examens d’imagerie sont rarement utilisés. La radiographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire présentent un intérêt essentiellement pour rechercher un corps étranger, un sialolithe, un néoplasme calcifié ou pour définir les rapports anatomiques des mucocèles avec les structures environnantes (photo 8) [6, 12]. Ces causes sont cependant rares en pratique quotidienne, et l’origine traumatique apparaît prépondérante. Lors de néoplasie, le bilan d’extension général est réalisé par des radiographies thoraciques ou idéalement par des procédures d’imagerie avancées (TDM ou IRM) [6, 24, 26, 29]. La TDM présente une sensibilité nettement supérieure à celle de la radiographie pour la recherche de métastases pulmonaires, bien que les taux de faux positifs et de faux négatifs restent significatifs (spécificité moyenne) [20, 21, 28].

La sialographie (injection de produit de contraste iodé dans le canal de la glande après cathétérisme de la papille concernée) ne présente aucun intérêt [12, 27]. Techniquement difficile, elle n’apporte aucune donnée supplémentaire dans l’approche thérapeutique des mucocèles salivaires.

Traitement

La paracentèse de la masse n’est pas un traitement des mucocèles salivaires. Elle constitue une procédure diagnostique qui vient confirmer une suspicion clinique. Traiter une mucocèle par aspiration seule ou drainage n’est pas recommandé car le gonflement récidive dans les 48 heures dans 42 % des cas [2]. Le traitement définitif repose donc sur un geste chirurgical.

Les mucocèles cervicales et pharyngiennes sont traitées par l’excision de la glande salivaire concernée et la ligature de son canal (en une seule unité), éventuellement associées au drainage des espaces morts. Une marsupialisation constitue la procédure de choix lors de mucocèle sublinguale. Le matériel chirurgical requis comprend une trousse de chirurgie générale, un système de drainage (actif ou passif) et des solutions salines isotoniques pour l’humidification peropératoire des tissus. Une antibioprophylaxie par voie intraveineuse est réalisée lors de l’induction de l’anesthésie. La céfalexine à la dose de 20 à 30 mg/kg est indiquée.

1. Mucocèle cervicale

L’excision des glandes mandibulaire et sublinguale est le traitement de choix des mucocèles cervicales. Les deux glandes sont retirées en une seule unité car leurs conduits sont étroitement associés, et la dissection de l’une entraîne invariablement des dommages pour l’autre. L’animal est positionné en décubitus latéral de trois quarts, la tête en extension (pour dégager la région pharyngée). Un coussin est glissé sous le cou afin de permettre un meilleur accès chirurgical du côté affecté. L’incision cutanée se réalise directement sur la glande mandibulaire depuis la base du conduit auditif externe à la bifurcation de la veine jugulaire externe, caudalement au rameau de la mandibule (photo 9a, figure 3). Elle se prolonge au plan sous-cutané et au platysma. La capsule fibreuse commune aux glandes mandibulaire et sublinguale est exposée et incisée. Un plan de clivage peut être établi entre la capsule et ces deux glandes. La dissection est réalisée d’abord caudalement. Les branches de l’artère et de la veine grande auriculaire qui courent dorso-médialement à la glande mandibulaire sont ligaturées. La dissection se poursuit cranialement le long des canaux des glandes mandibulaire et sublinguale. Une légère traction caudale sur la glande mandibulaire (éventuellement à l’aide d’une pince d’Allis) facilite la procédure (photo 9b, figure 4). Le retrait complet de la portion polystomatique de la glande sublinguale requiert de pénétrer le fascia qui sépare le masséter du muscle digastrique. La dissection se poursuit jusqu’à voir apparaître la branche linguale du nerf trijumeau. Les canaux mandibulaire et sublingual sont ligaturés juste caudalement au site de croisement avec le nerf lingual à l’aide d’un monofilament résorbable 2/0 ou 3/0 ou d’hémoclips. La principale cause de récidive résulte d’une dissection craniale insuffisante laissant subsister une portion de la sublinguale polystomatique.

Le traumatisme chirurgical doit être le plus réduit possible. L’essentiel du tissu de granulation entourant la glande est excisé afin de minimiser l’exsudation postopératoire. Le tissu de granulation accolé au tissu sous-cutané peut être laissé en place, ce dernier n’étant pas sécrétant. Une irrigation abondante du site opératoire, à l’aide de solutions salines isotoniques, vient compléter le temps chirurgical. La fermeture se réalise plan par plan : capsule, tissu de granulation de la mucocèle, tissu sous-cutané et plan cutané. Une fermeture en première intention sur drain est réalisée lors d’espaces morts importants ou d’infection de la mucocèle. Le drainage actif (système de Tuzik, épijet fenêtré couplé à un vacutainer) limitant les infections ascendantes et créant une pression négative favorable à la cicatrisation cutanée est préféré au drainage ouvert (drains de Penrose ou de Redon) [11].

2. Mucocèle sublinguale

Le traitement définitif des mucocèles repose sur l’excision des glandes salivaires affectées. L’exception à cette règle est la ranula où la marsupialisation de la poche sublinguale peut être réalisée sans retrait de la glande sublinguale [3, 4, 6, 16, 22]. L’objectif poursuivi est de permettre un écoulement permanent de la salive dans la cavité buccale (création d’une “fistule” définitive).

L’animal est placé en décubitus latéral, la gueule ouverte au maximum, la sonde endotrachéale étant solidarisée au maxillaire ou derrière les oreilles chez les chats et les brachycéphales. Une compresse sèche est placée dans le fond du pharynx. La cavité orale est irriguée avec une solution de chlorhexidine à 0,05 %. Une incision elliptique de la muqueuse est pratiquée sur la face dorsale du gonflement à l’aide d’une lame de bistouri de n° 11 montée sur un manche, ce qui expose la lumière de la mucocèle. L’incision elliptique doit concerner l’ensemble de la longueur de la ranula, celle-ci se contractant de façon importante lors de la cicatrisation (la réduction de taille pouvant aller jusqu’à 50 %) [13]. La poche de salive est vidée (photo 20a). Les bords de la muqueuse orale sont suturés au tissu de granulation adjacent (marsupialisation) à l’aide de points simples (monofilament résorbable 4/0 monté sur une aiguille ronde) (photos 10b et 10c). Une attention particulière doit être apportée à la pose des points situés près de l’ouverture de la ranula en partie caudale.

3. Mucocèle pharyngienne

Le traitement chirurgical de la mucocèle pharyngienne repose sur l’excision des glandes mandibulaire et sublinguale (comme décrit lors de mucocèle cervicale) et sur le retrait de la mucocèle par une approche intra-orale. Une incision elliptique est réalisée à la base de la mucocèle. La muqueuse exubérante et les tissus sous-jacents sont excisés en s’assurant que l’intérieur de la mucocèle a été exposé. La marsupialisation du déficit pharyngé n’est pas nécessaire. L’incision est laissée ouverte et cicatrise en seconde intention [4].

4. Mucocèle parotidienne

Les affections de la glande parotide sont rares [17]. L’animal est placé en décubitus latéral, la tête en extension (pour dégager la région pharyngée). L’incision cutanée s’étend depuis un point situé à 1 à 2 cm ventralement au méat acoustique externe jusqu’à la bifurcation de la veine jugulaire externe, caudalement au rameau de la mandibule. Elle se poursuit par l’incision des plans sous-cutanés, du platysma et la section du muscle parotido-auriculaire sur le conduit auditif externe. La dissection commence en partie dorso-caudale et s’effectue entre la glande et la paroi du conduit auditif externe, en protégeant le nerf facial. Les vaisseaux temporaux superficiels et auriculaires caudaux sont ligaturés. Le site opératoire est occlus de la même façon que pour une mucocèle cervicale.

5. Phase postopératoire

Lors d’excision des glandes mandibulaires et sublinguales, le traumatisme chirurgical et les espaces morts créés conduisent rapidement à la formation d’un sérome. Une fermeture en première intention sur drain peut donc être envisagée afin de limiter ou de prévenir son apparition. Le recours à un drainage postopératoire n’est toutefois pas systématique et dépend de l’importance des espaces morts, des saignements et de la présence d’un éventuel exsudat purulent (infection associée). Les drains sont laissés en place habituellement 1 à 5 jours, avec des soins locaux quotidiens lors de drainage ouvert (changement du pansement absorbant une à deux fois par jour en fonction de la quantité d’exsudats délivrés). En phase postopératoire, l’antibioprophylaxie est poursuivie pendant sept à dix jours en association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens durant une semaine (méloxicam à la dose de 0,2 mg/kg/j par exemple). Une collerette est mise en place jusqu’au retrait des points. Lors de marsupialisation, une alimentation molle est conseillée durant les trois à quatre premiers jours postopératoires afin de réduire le traumatisme du bol alimentaire sur le site chirurgical.

6. Complications

Les complications sont les récidives, les séromes et les infections (photo 11) [2, 5, 13]. La mucocèle récidive dans moins de 5 % des cas, lors d’exérèse incomplète de la glande et de son canal ou lors d’erreur de latéralisation. La réchute survient alors en quelques jours [13]. En cas de doute sur le côté affecté, une approche bilatérale peut être d’emblée proposée. Une connaissance parfaite de l’anatomie de la région est souhaitée afin de limiter le risque de complications chirurgicales (section du nerf lingual ou hypoglosse). Les séromes, complications mineures très fréquentes, apparaissent en cas de fermeture insuffisante des espaces morts, de retrait prématuré du drain ou de traumatisme chirurgical sévère. Hormi le cas où un doute persiste sur une exérèse incomplète, la paracentèse n’est pas conseillée au risque de favoriser une surinfection iatrogénique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être poursuivis pendant sept à dix jours pour limiter la composante inflammatoire. Le gonflement peut persister de quelques jours à quelques semaines, le temps que sa résorption soit complète. Dans certains cas, une légère induration subsiste (à la suite du développement de tissu fibreux).

Le diagnostic de mucocèle repose essentiellement sur la valorisation d’actes simples de la pratique quotidienne. La paracentèse représente l’approche diagnostique de choix, mais ne constitue en aucun cas un traitement curatif sous peine de récidive inévitable et rapide. Un diagnostic différentiel doit être établi afin de ne pas entreprendre un traitement inadapté. Une régression spontanée étant rarissime, la mise en place d’un traitement raisonné passe donc par un traitement chirurgical. L’exérèse des glandes salivaires ou leur marsupialisation sont les deux gestes chirurgicaux principaux. Le pronostic associé aux mucocèles salivaires est excellent. L’acte chirurgical apparaît techniquement difficile et nécessite une connaissance précise de l’anatomie régionale.

Références

  • 2 - Bellenger CR, Simpson DJ. Canine sialocoeles: 60 cases. J. Small Anim. Pract. 1992;33:376.
  • 7 - Dunning D. Tongue, lips, cheeks, pharynx, and salivary glands. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Saunders WB, Philadelphia. 2003:553-561.
  • 8 - Glen JB. Salivary cysts in the dog: identification of sublingual ducts defects by sialography. Vet. Rec. 1966;78:488-492.
  • 9 - Glen JB. Canine salivary mucocoeles: results of sialographic examination and surgical treatment of 50 cases. J. Small Anim. Pract. 1972;13:515-526.
  • 10 - Grandage J. Functional anatomy of the digestive system. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Saunders WB, Philadelphia. 2003:499-521.
  • 11 - Hampel HL, Johnson RG. Principles of surgical drains and drainage. J. Am. Hosp. Assoc. 1985;21:21.
  • 13 - Hedlund CS. Surgery of the digestive system: salivary mucoceles. In: Fossum TW, ed. Small animal surgery. 2nd ed. Mosby, Saint Louis. 2002:302-307.
  • 25 - Spruell JSA, Head KW. Cervical salivary cysts in the dog. J. Small Anim. Pract. 1967;8:17-35.

POINTS FORTS

• La paracentèse permet le diagnostic d’une sialocèle mais n’est pas un acte curatif.

• Le traitement définitif d’une sialocèle repose sur un geste chirurgical.

• Le choix entre l’exérèse de la glande et de son conduit ou la marsupialisation dépend de la localisation de la sialocèle.

Remerciements

à Olivier Gauthier pour le prêt des photos.

Figure 1 : Glandes salivaires majeures chez le chat (à gauche) et le chien (à droite)

1 - Glande parotide ; 2 - Glande mandibulaire ; 3 - Glande sublinguale ; 4 - Glande zygomatique ; 5 - Glande molaire. D’après [10].

Mucocèle salivaire cervicale chez un berger allemand. La tonte de la zone laisse entrevoir des traces de morsures, qui sont supposées provenir d’un serpent.

Mucocèle cervicale intermandibulaire (chien placé en décubitus dorsal, la tête en bas sur la photo).

Mucocèle pharyngienne.

Mucocèles sublinguales (ranula) chez un chat et chez un chien

Mucocèles sublinguales (ranula) chez un chat et chez un chien

Adénome de la glande zygomatique chez un caniche âgé de dix ans. Noter le discret gonflement infra-orbitaire droit (à gauche sur la photo).

Mastocytome sublingual chez un chien.

Aspirat après paracentèse d’un gonflement supposé être une scialocèle. Noter l’aspect filant du liquide obtenu, compatible avec de la salive.

Coupe transversale du crâne du chien de la photo 5 en tomodensitométrie avant injection de produit de contraste. Noter la densification médiale à l’arcade zygomatique gauche (à droite de la photo).

Incision des plans cutané et sous-cutané et du platysma (la tête du chien est située à gauche sur la photo).

Visualisation des glandes mandibulaire et sublinguales (portion monostomatique).

Figure 2 : Anatomie chirurgicale des glandes salivaires

D’après [13].

Même chat que celui de la photo 4. Incision elliptique de la paroi de la mucocèle (tissu de granulation) et vidange de la salive.

Marsupialisation de la mucocèle sublinguale par placement de points simples entre la paroi du tissu de granulation et la muqueuse orale.

Marsupialisation de la mucocèle sublinguale par placement de points simples entre la paroi du tissu de granulation et la muqueuse orale.

Fistulisation observée trois semaines postopératoires après exérèse des glandes sublinguale et mandibulaire.

Figure 3 : Abord chirurgical pour l’exérèse des glandes salivaires mandibulaire et sublinguale

---- trait d’incision. D’après [13].

Figure 4 : Dissection des glandes sublinguale (portion monostomatique) et mandibulaire après incision de la capsule

D’après [13].

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