Le point Vétérinaire n° 293 du 01/03/2009
 

Imagerie médicale du chien et du chat

Examens en gastro-entérologie

Laurent Guilbaud

Clinique vétérinaire
544, boulevard Louis-Blanc
69400 Villefranche-sur-Saône

Par rapport à d’autres méthodes d’investigation, l’examen endoscopique présente l’avantage d’être une technique diagnostique, voire thérapeutique.

Les premiers pas de l’examen endoscopique remontent à l’Antiquité grecque. La véritable révolution date du début des années 1970 avec l’utilisation de la fibre optique et l’apparition des premiers fibroscopes souples, qui ont permis d’augmenter les performances techniques et le confort par rapport aux anciens appareils rigides. Dès lors, les progrès techniques n’ont cessé de se suivre, notamment avec l’apparition de la vidéo-endoscopie. Actuellement, la totalité de la longueur du tube digestif est accessible en médecine humaine à l’examen endoscopique, grâce au développement de l’endoscope double ballon.

Indications et limites

1. Indications

L’examen endoscopique est une technique peu invasive, relativement atraumatique, et qui permet de visualiser, de décrire, de photographier, de filmer ou de colorer (chromo-endoscopie) des lésions digestives afin d’apprécier leur sévérité et leur étendue. Il permet également de réaliser des biopsies, des brossages cytologiques ou des prélèvements de liquides (examen bactériologique, parasitologie, etc.). Le geste endoscopique peut être thérapeutique comme lors du retrait des corps étrangers, du bouginage ou de la mise en place d’un tube de gastrotomie. Il n’entraîne qu’un faible taux de morbidité et de mortalité. L’examen endoscopique est très utile lors d’affections de l’œsophage, de l’estomac, des parties proximale (duodénoscopie) et distale (iléoscopie) de l’intestin grêle, et lors de troubles coliques avec une localisation luminale ou une atteinte de la muqueuse (tableau 1). Il met en évidence des modifications morphologiques mais pas les troubles fonctionnels, sauf s’ils entraînent des variations structurales (ulcérations ou érosions œsophagiennes par reflux gastro-œsophagien par exemple). Il ne détecte pas les anomalies de motilité gastrique, les troubles de la sécrétion gastro-intestinale ou les déficiences en enzymes de la bordure en brosse. Les affections de la partie moyenne du petit intestin et les lésions de la sous-muqueuse ou de la musculature lisse sont difficiles d’accès avec l’endoscope.

L’intérêt premier lors de gastro-duodénoscopie est la réalisation de biopsies de la muqueuse digestive lors de vomissements, de diarrhée, de perte de poids, d’anorexie ou d’hypoprotéinémie. Le retrait de corps étrangers œsophagiens ou gastriques en est la deuxième indication. Viennent ensuite l’exploration de troubles de la vidange gastrique, de saignements digestifs hauts constatés ou supposés, la dilatation de sténose œsophagienne, la mise en place d’un tube de gastrotomie percutanée et l’exérèse de polypes. La coloscopie et l’iléoscopie permettent de réaliser des biopsies lors de diarrhée de l’intestin grêle ou du côlon, d’hypoprotéinémie, d’hémochésie ou de méléna persistants, de perte de poids inexpliquée ou pour l’exploration de tumeurs coliques.

L’examen le plus souvent effectué est la gastro-duodénoscopie. Une coloscopie est beaucoup plus rarement réalisée car les affections coliques sont généralement explorées avec des moyens moins invasifs. L’iléoscopie est réservée à des utilisateurs expérimentés car le passage de la papille iléale est assez délicat.

2. Limites

À l’exception des contraintes liées à l’anesthésie, il existe peu de contre-indications à un examen endoscopique digestif.

Il est à proscrire en cas de suspicion d’une perforation pariétale car la surpression occasionnée par l’insufflation risque d’augmenter la contamination. Il ne peut pas être réalisé dans de bonnes conditions si l’animal est mal préparé (diète ou vidange du côlon insuffisantes) ou s’il présente un trouble de la coagulation (tableau 2).

La principale complication est la perforation soit lors du retrait d’un corps étranger vulnérant, soit lors de biopsies. Une hyperinsufflation gastrique trop importante peut entraîner une chute du débit sanguin. L’examen endoscopique doit être l’aboutissement d’une démarche diagnostique rigoureuse. Sauf en cas de corps étranger œsophagien, il est rarement effectué en première intention.

Choix de l’endoscope

Il n’existe pas d’endoscope idéal qui permette de réaliser tous les types d’examens. Un gastroscope doit pouvoir être utilisé chez un chien de 80 kg comme chez un chaton. Le diamètre de la fibre doit être d’environ 9 mm. Des appareils plus fins sont disponibles. Le diamètre de la fibre conditionne la taille du canal opérateur qui permet le passage des instruments. Ainsi, il limite la taille des biopsies et la résistance de l’appareil. Les appareils récents disposent d’un canal de 2,8 mm de diamètre. La longueur des appareils disponibles varie entre 110 et 140 cm. Il existe des appareils plus fins de 8 mm environ de diamètre, mais celui du canal opérateur est alors de 2,2 mm (photo 1).

Chez les animaux de très petit gabarit (chaton ou furet), des bronchoscopes dont le diamètre se limite à 3,5 mm et qui ne disposent que d’un béquillage unidirectionnel peuvent néanmoins être utilisés. Les fibroscopes (la lumière et l’image sont conduites par des fibres optiques) tendent à être remplacés par des vidéo-endoscopes moins fragiles, plus souples, plus légers et beaucoup plus confortables. La maniabilité de ces appareils s’est considérablement améliorée au cours des années avec notamment le béquillage de l’extrémité de l’appareil qui atteint maintenant 210° contre 180° pour l’ancienne génération. Ces éléments sont importants à prendre en compte pour les animaux de petit gabarit.

Outre une utilisation digestive, le gastroscope peut être employé pour effectuer des rhinoscopies rétrogrades et des trachéo-bronchoscopies.

Des coloscopes d’occasion de médecine humaine peuvent être utilisés. Leur diamètre en général supérieur à 1 cm, ce qui limite leur intérêt chez les animaux de compagnie.

En plus de l’endoscope, une pince à biopsie et une pince à corps étranger sont nécessaires. Un système d’acquisition d’images est également important.

Examens particuliers

Quel que soit l’organe exploré, les changements de couleur ou de brillance et les modifications de la régularité de la muqueuse sont à rechercher. La pince à biopsie est utilisée pour explorer une friabilité ou une rigidité anormale. L’œil doit être exercé. L’interprétation de la couleur est à effectuer avec précaution lors d’un changement de matériel ou de technique (fibroscope versus vidéo-endoscope).

1. Œsophagoscopie

L’œsophagoscopie peut compléter ou remplacer l’examen radiographique. Dans les cas d’obstruction par corps étranger, elle est curative par extraction de l’objet.

L’examen est réalisé sous anesthésie générale. La muqueuse œsophagienne apparaît rose pâle, nacrée, moins brillante que celle de l’estomac. Chez le chat, des images en chevrons ou en “arêtes de poisson” sont observées dans le tiers caudal. L’image de l’empreinte trachéale est visualisable dans la portion cervicale de l’œsophage. Les répercussions des battements cardiaques sont visibles car l’œsophage croise la crosse aortique. En partie caudale, à l’étage du cardia, la muqueuse stomacale d’un rose soutenu est parfois visualisée. Elle dessine une ligne irrégulière (appelée “ligne Z”) sans signification pathologique.

Il est difficile d’évaluer le calibre de l’organe en raison de l’insufflation. L’œsophagoscopie n’est pas un moyen de diagnostic fiable du méga-œsophage surtout en début d’évolution, car l’insufflation dilate même un œsophage normal chez un animal anesthésié. En revanche, l’œsophagoscopie permet de connaître l’état de la muqueuse œsophagienne : irritation importante, ulcérations, nécrose, etc. (photo 2). Elle sert aussi à visualiser des tumeurs ou des nodules parasitaires (spirocercose). Enfin, l’extraction de corps étrangers peu vulnérants et récemment introduits est possible.

L’œsophagoscopie ne comprend réellement qu’un seul risque notable, la perforation lors d’extraction de corps étrangers trop anciens ou trop vulnérants. Elle peut également être redoutable pour l’intégrité de la gaine distale de l’endoscope lors d’une traction exagérée.

2. Gastro-duodénoscopie

Réalisation pratique

L’examen se déroule sous anesthésie générale. L’animal est placé en décubitus latéral gauche afin que le pylore ne soit pas comprimé par la masse intestinale. Dès le cardia franchi, l’endoscope glisse doucement le long de la grande courbure (photo 3). La première étape est d’atteindre l’antre pylorique car l’endoscope a spontanément tendance à se retourner, réalisant ainsi une rétroversion non contrôlée. L’extrémité de l’appareil doit donc être guidée pour visualiser le pylore. Le passage du pylore constitue “l’épreuve” de la gastroscopie et nécessite patience et persévérance.

Le reste de l’estomac est ensuite examiné à reculons en s’attardant sur l’incisure angulaire, site de développement privilégié des affections tumorales. Une rétroversion (béquillage complet de l’appareil) permet d’observer la face viscérale du cardia (photo 4).

La dernière étape consiste à réaliser des biopsies de toutes les lésions. Lors de nécrose, il est intéressant d’utiliser une brosse à cytologie afin d’éliminer le tissu nécrotique de surface. Les lésions ulcéreuses localisées sur l’incisure angulaire doivent évoquer une lésion carcinomateuse. A minima, quatre biopsies sont réalisées : incisure angulaire, antre pylorique, fundus et corps de l’estomac.

Un indicateur assez fiable d’un œdème gastrique est la taille anormalement importante des biopsies. Dans notre expérience, la corrélation entre l’aspect macroscopique et les résultats histologiques est de l’ordre de 80 %. Il est imprudent de conclure trop rapidement à une gastrite chronique chez le jeune animal (moins de sept mois) car les images macroscopiques peuvent parfois être trompeuses (fréquentes images de gastrite pavimenteuse sans corrélation histologique).

Images physiologiques de l’estomac

L’estomac contient toujours un peu de sécrétions claires ou jaunes, mais il doit être vide de tout aliment après 12 à 24 heures de diète. La muqueuse est lisse, d’un rose brillant à rouge et plus pâle en regard de l’antre pylorique. Les vaisseaux de la sous-muqueuse peuvent être visibles dans la région fundique et cardiale, mais en général, ils ne sont pas observés dans la partie du corps de l’estomac sauf éventuellement en cas d’hyperinsufflation. La petite courbure possède des plis muqueux moins nombreux et moins profonds que la grande courbure. Les plis longitudinaux du corps de l’estomac s’estompent dans l’antre pylorique où les contractions transversales qui progressent jusqu’au pylore sont visualisées. Le pylore peut prendre plusieurs formes mais les plis ne doivent pas être trop marqués. Il s’ouvre et se ferme de façon régulière. Parfois, un léger reflux duodéno-gastrique est présent (sans signification pathologique).

Images pathologiques de l’estomac

Les gastrites chroniques sont les anomalies les plus souvent rencontrées. Une visualisation anormale des plis dans le corps de l’estomac peut être due à un défaut d’insufflation ou à une gastrite hypertrophique (photo 5). L’hypertrophie est liée à un œdème de la muqueuse. Les gastrites atrophiques se caractérisent par une réduction du nombre et de la profondeur des plis et par la visualisation des vaisseaux sous-muqueux dans le corps de l’estomac.

Une sténose pylorique peut être due à une hypertrophie de la muqueuse pylorique. En général, le passage de l’endoscope est gêné par un canal pylorique de diamètre réduit à la suite d’une hypertrophie de la muqueuse ou de la musculeuse. Une obstruction pylorique peut être rencontrée lors de gastrite hypertrophique importante (gastropathie hypertrophique pylorique fréquente chez les races brachycéphales). L’impossibilité de franchir le pylore ne doit pas être imputée à une obstruction pylorique mais plutôt à un problème technique (appareil trop rigide, manque d’habitude de l’opérateur, myo-relaxation insuffisante, inadéquation entre la taille de l’appareil et celle de l’animal). Cette hypothèse n’est retenue que si l’anamnèse rapporte un retard à la vidange gastrique, s’il reste des aliments dans l’estomac après 12 heures de diète et si des modifications morphologiques du pylore sont présentes.

Les érosions gastriques apparaissent comme des ombres ou des interruptions de la muqueuse. Leur fond contient souvent un peu de sang, ce qui leur confère une couleur brune. Elles sont le plus souvent observées en association avec des affections inflammatoires de la muqueuse mais aussi en relation avec l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les corps étrangers provoquent également des excoriations de la muqueuse.

Les ulcères gastriques constituent des discontinuités de la muqueuse. Ils pénètrent dans la sous-muqueuse, voire plus loin. Ils sont souvent limités par un petit bourrelet marginal. Le fond de l’ulcère est souvent brun en raison du sang qu’il contient ou jaunâtre du fait de la nécrose tissulaire. Le premier indice de sa présence est l’accumulation de sang digéré dans le fundus. Des ulcères localisés sur l’incisure angulaire orientent le diagnostic vers une affection tumorale (adénocarcinome, léiomyome et léiomyosarcome). Les ulcères qui résultent d’un adénocarcinome sont souvent associés à des zones d’induration. Ceux qui sont dus à un léiomyome sont en forme de cratère avec des marges proéminentes.

Les polypes gastriques sont des protubérances bénignes de la muqueuse. Les néoplasmes gastriques sont protéiformes, ils se manifestent par un ou des ulcères, par des plaques en relief ou des masses. Les néoplasmes infiltrants, tels que le lymphosarcome, apparaissent souvent comme un épaississement diffus de la muqueuse.

Images physiologiques du duodénum

La muqueuse duodénale est plus rouge que celle de l’estomac, mais elle prend souvent des reflets orangés (photo 6).

L’aspect du duodénum est finement velouté. Les vaisseaux sous-muqueux ne sont pas visibles. La muqueuse duodénale est plus friable que celle de l’estomac. Le simple passage de l’endoscope y imprime une traînée blanchâtre. La granulosité de la muqueuse est dépendante de l’intensité de l’insufflation mais, en général elle n’est pas proportionnelle au degré d’inflammation.

Des plaques de Peyer (structures lymphoïdes) peuvent être observées chez le chien. Elles apparaissent comme des dépressions pâles et ovales de quelques centimètres, à fond plus ou moins granuleux.

Images pathologiques du duodénum

Les anomalies les plus classiques portent sur une augmentation de la granulosité et de la friabilité de la muqueuse. Elles sont rencontrées lors d’affections inflammatoires de la muqueuse qui saigne alors plus facilement. L’irrégularité de cette dernière ne permet pas de trancher en faveur d’une affection inflammatoire ou néoplasique. Contrairement à l’estomac, son aspect n’est pas toujours en rapport avec le degré d’inflammation constaté lors de l’examen histologique.

3. Coloscopie

Réalisation pratique

Le côlon doit être préparé afin de retirer les matières fécales qu’il contient. Des solutions laxatives sont utilisées (Fortrans®(1) [macrogol 4000] ou Prepacol®(1) [bisacodyl]).

Pour les chiens de petit gabarit (moins de 10 kg) et chez le chat, une alimentation hyperdigestible pendant deux ou trois jours à base de poulet et de fromage blanc ou à l’aide d’aliments hyperdigestibles (Canine a/d®, Fortol®, etc.) peut suffire. La préparation est complétée par quelques lavements à l’eau claire juste avant l’examen.

L’introduction du fibroscope, enduit de gel lubrifiant, ne pose en général aucun problème sauf lors de dilatation de l’ampoule rectale. À la faveur de l’insufflation, les parois du côlon se séparent et l’appareil progresse alors sans difficulté, sous contrôle visuel, selon une courbe modérée, jusqu’au cul-de-sac que représente le carrefour iléo-cæco-colique matérialisé par la papille iléale et l’entrée du cæcum. En effet, le côlon descendant, presque droit, ne présente qu’un sigmoïde virtuel. Le côlon mesure de 20 à 60 cm chez le chien et environ 30 cm chez le chat. Si la progression s’effectue sous contrôle de la vue, l’examen véritable se pratique à reculons, en retirant progressivement l’appareil. La papille iléale apparaît sous la forme d’une protubérance arrondie avec une muqueuse congestionnée et rougie. Au cours du retrait de l’appareil, 5 à 10biopsies sont réalisées dans le côlon ascendant, transverse et descendant.

Images

La muqueuse colique apparaît lisse et rose, moins brillante que celle de l’estomac. Les vaisseaux sous-muqueux sont plus ou moins visibles. La muqueuse ne doit pas être trop friable ni saigner lors du passage de l’endoscope. L’insufflation doit être aisée. Le premier signe d’une anomalie est l’impossibilité de visualiser les vaisseaux sous-muqueux. Ce changement est dû à une infiltration de la lamina propria par des cellules inflammatoires, et parfois à un défaut d’insufflation. La visualisation de la muqueuse peut être très fortement perturbée par un film de résidus de selles. Une muqueuse colique anormale est souvent plus friable. Des érosions peu profondes ou des nodules épars peuvent être visibles. Ces lésions sont généralement en relation avec des colites chroniques. Les colites histiocytaires sont caractérisées par des érosions profondes bien délimitées (photo 7). Les néoplasmes infiltrants (lymphomes) et certaines colites sont responsables d’une irrégularité de la muqueuse. Les adénocarcinomes coliques se présentent comme de petites proliférations friables saignant facilement. Ces lésions peuvent être palpables lors du toucher rectal.

4. Iléoscopie

L’examen de l’iléon s’effectue en franchissant la papille iléale. La muqueuse iléale ressemble à celle du duodénum. Elle est cependant plus régulière et moins veloutée. À défaut de franchir la papille, des biopsies iléales en aveugle peuvent être effectuées par le passage seul de la pince à biopsie au travers de la papille.

Gestes perendoscopiques

1. Biopsies

Lors de chaque examen endoscopique, des biopsies doivent être réalisées (photo 8). Seule l’analyse histologique permet de conclure, même si l’aspect de la muqueuse semble normal. Elle sert également à caractériser l’inflammation en fonction du type de cellule inflammatoire. Ces biopsies doivent être réalisées perpendiculairement à la muqueuse. Souvent, la muqueuse peut être macroscopiquement normale alors que l’analyse histologique révèle une inflammation, une fibrose ou une tumeur. Inversement, dans environ 20 % des cas, l’analyse ne met pas en évidence d’anomalie alors que l’examen endoscopique montre une muqueuse anormale. Lors d’une modification de la granulosité ou de la friabilité de la muqueuse, la corrélation avec l’analyse histologique est de plus de 80 %. La corrélation semble plus proche de 60 % pour le duodénum.

2. Retrait de corps étrangers

Trois grands types de pinces à corps étranger existent : les pinces à griffes, souples et en anneau. Une pince à biopsie ne doit pas être utilisée pour retirer un objet car les bords de la cuillère risquent de s’émousser, ce qui pourrait, par la suite, déchirer la muqueuse au lieu de la couper. Avant de décider du retrait d’un corps étranger, il convient d’évaluer son degré d’enclavement. Le retrait ne doit pas créer plus de lésions qu’il n’en existe déjà. Tous les corps étrangers bloqués dans l’œsophage doivent être retirés le plus rapidement possible et ce dans les 48 heures. Un corps étranger ne doit jamais être extrait en forçant et le contact visuel permanent tout au long du retrait est obligatoire (photo 9).

3. Électrocoagulation

Grâce à une sonde diathermique, il est possible de contrôler des hémorragies digestives et de réaliser l’exérèse de masses pariétales.

4. Bouginage et dilatation au ballonnet

Le bouginage ou la dilatation des strictions œsophagiennes à l’aide d’un ballonnet ou de bougies à dilatation (tige conique semi-rigide) est parfois nécessaire. Les ballonnets à dilatation mesurent 6 à 8 cm de long pour un diamètre de 1,5 à 2 cm, une fois dilatés. En général, plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir une dilatation suffisante. Les strictions peuvent être liées à une tumeur, à une striction chirurgicale ou à une cicatrice sténosante d’œsophagite peptique. Le risque majeur des dilatations des strictions est la déchirure.

5. Tube à gastrotomie percutanée

La pose d’un tube de gastrotomie percutanée permet d’apporter une assistance nutritionnelle pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois à des animaux très atteints (brûlure ou intervention chirurgicale de l’œsophage).

6. Brossage cytologique

En vue d’un brossage cytologique, une brosse protégée est introduite dans une canule par l’intermédiaire du canal opérateur. La muqueuse est ensuite délicatement frottée. Cette technique permet de récupérer du matériel très superficiel et notamment le mucus qui renferme des protozoaires ou des hélicobactéries (photo 10). Il est également possible de nettoyer une lésion couverte de mucus ou de tissu nécrotique avant de la biopser.

L’examen endoscopique appartient à l’arsenal diagnostique et thérapeutique du praticien. Il ne peut se substituer à un raisonnement médical défaillant. Comme tout examen complémentaire, son résultat doit être replacé dans le contexte clinique. La mise en évidence d’affections muti-organiques comme dans la triade féline (entérite, pancréatite, cholangite) en est une bonne illustration.

  • (1) Médicament humain.

POINTS FORTS

• L’examen endoscopique est utilisé à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques.

• L’examen endoscopique digestif permet d’apprécier la morphologie de la muqueuse mais pas les troubles fonctionnels.

• Chaque examen endoscopique est associé à la réalisation de prélèvements.

EN SAVOIR PLUS

- Guilbaud L, Cadoré JL. Place de l’endoscopie en médecine canine et féline. 1998:43p.

- Guilford WG, Center SA, Strombeck DR et coll. Strombeck’s small animal gastroenterology. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 1996:978p.

- Lecoindre P, Cadoré JL. Manuel d’endoscopie vétérinaire. Ed. du Fleuve, Lyon. 1992:220p.

- Tams TR. Small animal endoscopy. 2nd ed. Mosby, Saint-Louis. 1999:426p.

- Tams TR. Handbook of small animal gastro-enterology. 2nd ed. Saunders, Saint-Louis. 2003:486p.

Charriot d’endoscopie.

Hélicobactéries (encerclées en noir) obtenues par brossage cytologique gastrique x 1 000.

Œsophagoscopie : œsophagite par reflux gastro-œsophagien.

Gastroscopie : image normale de l’estomac du chat.

Gastroscopie : rétrovision de l’incisure angulaire et du cardia chez un chien.

Gastroscopie : gastrite folliculaire chez un chien. Noter l’hypertrophie des plis et la présence de follicules lymphoïdes.

Duodénoscopie : l’image normale du duodénum chez un chien.

Coloscopie : congestion de la papille iléale lors de colite histiocytaire chez un chien.

Réalisation d’une biopsie gastrique.

Retrait d’un corps étranger gastrique (noix).

Tableau 1 : Indications de l’examen endoscopique digestif

Tableau 2 : Préparation à un examen endoscopique selon la portion du tube digestif étudiée

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