Prise en charge de la tamponnade - La Semaine Vétérinaire n° 1489 du 30/03/2012
La Semaine Vétérinaire n° 1489 du 30/03/2012

Formation

ANIMAUX DE COMPAGNIE

Auteur(s) : ÉRIC BOMASSI*, GWENAËL OUTTERS**

Fonctions :
*praticien au CHV des Cordeliers, à Meaux (Seine-et-Marne). Article rédigé d’après une conférence présentée au congrès de l’Afvac 2011.

POINTS FORTS

– La tamponnade constitue une urgence. La suspicion est clinique et le diagnostic confirmé par l’échographie.

– Dans un premier temps, une ponction évacuatrice permet de stabiliser l’animal. Dans un second temps, la péricardectomie est conseillée, même si l’origine de l’épanchement péricardique est tumorale.

– Les diurétiques sont contre-indiqués lors de tamponnade.

La tamponnade est la conséquence d’un épanchement péricardique. Elle survient lorsque la pression de liquide dans le sac péricardique est supérieure à celle des cavités intracardiaques (au-dessus de 5 à 10 mmHg pour l’atrium droit). Elle se traduit alors par un collapsus des cavités cardiaques, droites principalement. Son origine chez le chien est majoritairement tumorale (57 %), puis idiopathique (19 %). Chez le chat, l’origine est, à parts égales, infectieuse ou cardiogénique, puis néoplasique.

PRISE EN CHARGE D’URGENCE

Suspecter

L’examen clinique est le premier outil de suspicion d’une tamponnade : l’animal, faible et dyspnéique, est amené en urgence, avec parfois de l’ascite. La tachycardie est souvent présente et les bruits cardiaques sont particulièrement assourdis. Le pouls fémoral est paradoxal.

Confirmer

L’échographie, rapide, non invasive et sûre, est l’examen de choix. Elle met en évidence les difficultés de remplissage des cavités cardiaques (droites principalement) et le collapsus. Aussi, le cœur semble “danser” dans un sac, attaché aux oreillettes, entouré d’un espace anéchogène. Chez les grands chiens, la quantité de liquide peut atteindre 500 à 700 ml.

Traiter

La levée de la tamponnade est réalisée par ponction. La pression dans le sac péricardique doit descendre en dessous de celle des cavités cardiaques. La réalisation de la ponction est simple et nécessite un matériel rudimentaire. L’animal est tondu et préparé chirurgicalement sur le flanc droit. Une neuroleptanalgésie sécuritaire est obtenue par l’administration intraveineuse de midazolam et de fentanyl à effet. La zone de ponction se situe au niveau du 4e espace intercostal, entre les tiers moyen et inférieur : un cathéter de ponction muni d’un robinet à 3 voies permet d’aspirer l’épanchement (l’aspirateur chirurgical est à éviter).

L’espérance de vie avec collapsus est de 30 jours et atteint 605 jours dès que le collapsus est levé.

RECHERCHER L’ORIGINE

Une fois l’urgence passée, il convient de rechercher l’origine de l’épanchement, notamment à l’aide de l’anamnèse et des commémoratifs. L’échocardiographie permet la visualisation de la masse (sensibilité de 82 % et spécificité de 100 %, toutes masses confondues). Le liquide recueilli est analysé (aspect macroscopique et cytologie). La détermination du pH peut se révéler intéressante : basique (supérieur à 7,5), il oriente vers une origine tumorale ; acide (inférieur à 6,5), il suggère une origine inflammatoire pure. Un dosage de la troponine I supérieur à 0,1 ng/ml est en faveur d’un processus tumoral. D’autres examens complémentaires permettent de faire le bilan d’extension, en particulier l’échographie abdominale.

TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION

Après la ponction, le traitement de seconde intention est la péricardectomie, classique avec une thoracotomie, ou sous thoracoscopie, qui limite la morbidité et la mortalité. Une fois la péricardectomie effectuée, les liquides peuvent continuer à s’écouler, mais la plèvre absorbe l’épanchement. Même si l’origine est tumorale, le bénéfice de la péricardectomie est démontré : pour un chémodectome, l’espérance de vie après une péricardectomie passe de 129 à 661 jours ; pour un mésothéliome, l’espérance de vie moyenne est de 13,6 mois après une péricardectomie, avec 80 % des animaux vivants à 1 an et 40 % à 2 ans. Lors d’hémangiosarcomes, alors que 100 % d’entre eux ont métastasé au moment du diagnostic, la péricardectomie n’augmente pas la durée de vie, mais en améliore la qualité.

Une augmentation de la survie de 532 jours à 1 278 jours après une péricardectomie sur les épanchements idiopathiques, avec un pourcentage de mortalité peropératoire de 13 %, est rapportée.

En traitement alternatif, les ponctions répétées peuvent être proposées. Elles sont, en général, bien supportées, mais le taux de complications à chaque geste s’élève à 15 %. Lors d’épanchement d’origine idiopathique, notre confrère recommande donc l’intervention chirurgicale dès la première récidive. L’utilisation de corticoïdes peut également être proposée, l’hypothèse inflammatoire étant la plus probable lors d’épanchements idiopathiques. Les diurétiques sont contre-indiqués, car ils sont délétères lors de tamponnade en raison de la diminution des pressions intracardiaques.

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