Réussir une urétrostomie - La Semaine Vétérinaire n° 1645 du 09/10/2015
La Semaine Vétérinaire n° 1645 du 09/10/2015

CONFÉRENCE

Pratique canine

FORMATION

Auteur(s) : Laurent Masson*, Marilyn Dunn**

Fonctions :
*Diplomate Acvim, faculté de médecine vétérinaire, Saint-Hyacinthe (Canada)

En présence de calculs, bouchons muqueux, sténoses ou spasmes au niveau de l’appareil urinaire inférieur, l’objectif premier est la levée de l’obstacle urétral par la technique la moins invasive possible. En cas d’obstruction urinaire récidivante, aucun protocole ne définit le moment où la décision opératoire doit être prise. Elle relève du cas par cas, en fonction de la motivation des propriétaires et de la fréquence des récidives. Néanmoins, le traitement chirurgical est impératif en cas d’échec du traitement médical ou lorsque l’obstruction urétrale ne peut pas être levée par cathétérisme urétral. Dans le cas d’obstructions urétrales récidivantes ou de sténose, une urétrostomie peut être recommandée.

Localiser la lésion

Une urétrographie est préconisée avant la décision chirurgicale : elle permet de confirmer l’obstruction urétrale (calculs, sténose, le plus souvent iatrogène) et d’identifier le site du rétrécissement sur le trajet de l’urètre. En effet, l’urétrostomie n’a d’intérêt que si l’obstruction se situe dans la partie distale de l’urètre, alors que la pose d’un stent permet de traiter une sténose pelvienne. Elle se réalise en remplissant entièrement la vessie (pour moitié avec un produit de contraste et pour l’autre avec du sérum physiologique) grâce à un cathéter, qui est ensuite retiré. La vessie est alors comprimée manuellement avec une pression suffisante pour assurer le remplissage de l’urètre et ainsi l’identification du site d’obstruction.

Choisir le site de stomie

Chez le chien, l’urétrostomie scrotale, associée à une castration, est préférée, car l’urètre est alors plus large et superficiel (moins d’hémorragie et de risque de sténose). Chez le chat, une urétrostomie périnéale est favorisée.

Maîtriser le geste chirurgical

Réussir une urétrostomie périnéale demande une dissection jusqu’aux glandes bulbo-urétrales afin de limiter les risques de sténose postopératoire1. Pour cela, une dissection mousse des tissus péri-urétraux est réalisée. Une pince hémostatique est placée du côté urétral. Les muscles ischiocaverneux sont sectionnés à leur insertion sur l’ischium, permettant l’exposition des glandes bulbo-urétrales, situées plus profondément. L’urètre est ensuite incisé longitudinalement jusqu’en arrière des glandes bulbo-urétrales, puis marsupialisé par points simples ou par surjet (nylon 4-0), en commençant par placer le point d’apex. Il est primordial d’obtenir une bonne apposition entre la muqueuse urétrale et la peau afin de minimiser les hémorragies postopératoires et les sténoses.

Éviter les complications

En postopératoire, la sonde urinaire est retirée, faute de quoi l’inflammation et le risque de sténose cicatricielle seraient favorisés. Les complications possibles incluent les infections urinaires (22 à 45 % des cas), la récidive des signes cliniques (10 %), une hémorragie, l’infiltration sous-cutanée d’urine et la sténose. En outre, il convient de maintenir la région périnéale propre, car la majorité des germes proviennent du système digestif. Des traitements complémentaires sont possibles : extrait de canneberge, probiotiques (lactobacilles), application locale de lingettes antiseptiques.

  • 1 Auquel cas l’urétrostomie devra être reprise. Une autre option est d’effectuer une urétrostomie transpelvienne ou prépubienne.

URÉTROSTOMIE ET ANTIBIOTHÉRAPIE

Une antibiothérapie systématique n’est recommandée ni avant ni après une urétrostomie. Elle ne doit être mise en place qu’en présence de signes cliniques (pollakiurie, dysurie, ou si suspicion de pyélonéphrite) et d’une culture bactérienne positive (seuils de positivité de 103 CFU/ml lors de cystocentèse et respectivement de 104 et 105 CFU/ml par cathétérisme chez le mâle et la femelle), afin de limiter le développement d’entérocoques multirésistants à la place d’une flore moins dangereuse. En attendant les résultats de l’antibiogramme, le choix se porte sur les bêtalactamines (ou les fluoroquinolones lors de suspicion de pyélonéphrite). En aucun cas la culture bactérienne ne doit être réalisée à partir du cathéter urinaire ou du sac de collection des urines.

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