Traitement d’un traumatisme crânien chez le chien et le chat

La pathogénie et l’évaluation du traumatisme crânien chez le chien et le chat ont été développés dans un précédent article¹. Son traitement vise à maintenir la perfusion cérébrale. Les corticoïdes sont désormais contre-indiqués en l’absence d’effet prouvé chez l’homme, et en raison de leurs effets secondaires digestifs, de l’immunodépression induite et de leur action hyperglycémiante. La tête de l’animal en décubitus doit être surélevée selon un angle de 30° pour faciliter le retour veineux.

TRAITEMENTS DE PREMIÈRE INTENTION (PALIER 1)

→ La fluidothérapie s’effectue à l’aide d’une solution de NaCl à 0,9 %, à raison de 90 ml/kg chez le chien et 60 ml/kg pour le chat. Une dose de choc (un tiers du volume total) est administrée la première heure puis le reste est injecté par tiers de dose, en évaluant l’animal à chaque tiers. Du NaCl hypertonique à 7,5 %, à raison de 5 à 6 ml/kg sur 5 à 10 minutes, peut aussi être utilisé. Les colloïdes comme le Voluven® persistent un peu plus longtemps. Ils sont utilisés à la même posologie : 5 à 6 ml/kg chez le chien, 2 à 4 ml/kg pour le chat, en 5 à 10 minutes. Cette dose peut être répétée jusqu’à 20 ml/kg/j.

→ En cas d’anémie, une transfusion sanguine est instaurée.

→ L’oxygénothérapie et la ventilation. L’oxygénothérapie est, dans tous les cas, indiquée : cage à oxygène, sonde nasale voire ventilation mécanique (lors de coma, de PaCO₂ supérieure à 50 mmHg ou de SpO₂ inférieure à 95 %). Le suivi de la PaCO₂ est important : l’hypercapnie augmente la pression intracrânienne par vasodilatation, et l’hypocapnie diminue le débit sanguin cérébral par vasoconstriction.

→ Le traitement des convulsions. Le diazépam est utilisé à la dose de 0,5 à 1 mg/kg par voie intraveineuse ou 1 mg/kg par voie rectale, répété jusqu’à trois fois en 20 minutes. Si les crises persistent, peuvent être utilisés du propofol (0,5 à 5 mg/kg en intraveineuse lente ; commencer à la dose la plus faible en raison du risque d’apnée) ou du lévétiracétam (20 à 60 mg/kg en intraveineuse lente, à répéter toutes les 8 heures). S’il n’y a aucune évolution, une perfusion continue doit être mise en place : propofol (1 à 5 mg/kg/h) ou diazépam (0,5 à 2 mg/kg/h) avec les particularités d’emploi suivantes : rincer la poche et la tubulure avec du Valium® pur (se fixe sur le plastique), éviter le Ringer qui précipite, et protéger la poche et la tubulure de la lumière. L’animal est intubé et oxygéné si nécessaire (risque de dépression cardio-respiratoire).

Indépendamment des anticonvulsivants, des antiépileptiques peuvent être administrés, comme le phénobarbital (dose de charge de 16 mg/kg en intraveineuse en quatre injections, puis dose d’entretien les jours suivants de 2,5 mg/kg toutes les 12 heures).

TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION (PALIER 2)

Il est instauré si le score de Glasgow est inférieur à 8 et si les traitements de palier 1 ont échoué. Le mannitol (0,5 à 2 g/kg par voie intraveineuse pendant 30 minutes) est employé une fois la volémie restaurée et normalisée. Il n’est pas contre-indiqué lors d’hémorragie intracrânienne. Le mannitol réduit l’œdème cérébral après 15 à 30 minutes et son effet dure de deux à cinq heures. Une synergie est observée avec le furosémide (0,7 mg/kg) administré conjointement.

TRAITEMENTS DE TROISIÈME INTENTION (PALIER 3)

Ils sont mis en place lors de score de Glasgow inférieur à 8 et en cas d’échec du traitement de palier 2. Ils sont toutefois controversés en médecine humaine. Ils consistent en une hyperventilation (manuelle ou mécanique) pour maintenir une PaCO₂ entre 30 et 35 mmHg, ce qui réduirait la pression intracrânienne par vasoconstriction (hypocapnie) et l’induction d’une hypothermie : un coma avec hypothermie volontaire de 32 à 35 °C réduit le métabolisme cérébral, mais d’autres lésions apparaissent (arythmies, coagulopathies, etc.).

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie est indiquée dans certains cas précis (fracture compressive, hématome accessible, collapsus ventriculaire, etc.) détectés par le scanner ou l’IRM et lorsque le traitement médical est insuffisant.

Un traitement de soutien est par ailleurs mis en place : suivi de la diurèse par cathéter urétral, nutrition par sonde naso-œsophagienne, nourriture parentérale (en évitant l’hyperglycémie qui augmente le métabolisme cérébral) et nursing pour prévenir les escarres.

• 1 Voir La Semaine Vétérinaire n° 1568 en pages 40-41.