Traitement des communications oro-nasales

La communication oro-nasale d’origine dentaire est la plus fréquente. Les échecs de sa reconstruction sont souvent liés à une mauvaise maîtrise de la technique, notamment concernant le choix du lambeau, la tension sur la suture et le manque de préparation du site. Retour sur ces règles de base.

ÉTIOLOGIE

Une fistule oro-nasale d’origine dentaire est une communication établie entre la bouche et les cavités nasales. Congénitale ou acquise, elle est liée à un traumatisme ou à l’évolution d’une maladie parodontale avancée qui n’a pas été traitée à temps. Chez le chien, cette dernière cause est la plus fréquente. Les animaux âgés sont prédisposés, d’autant plus s’ils appartiennent aux races caniche, yorkshire terrier, teckel, bichon, ou encore dolichocéphales. Le site privilégié est la face palatine de la canine maxillaire, avec une extension possible au coin. Plus rarement, d’autres dents peuvent potentiellement provoquer une fistule oro-nasale : les incisives, PM1, PM2 et la racine médiale de PM3 maxillaires.

L’os alvéolaire entre l’apex de la canine et la cavité nasale est très fin. Il est possible de provoquer une communication oro-nasale lors de l’extraction d’un croc, lorsque la technique d’extraction est mal conduite (bascule de l’apex radiculaire de la canine dans la cavité nasale ou arrachement osseux).

SYMPTÔMES

Un jetage unilatéral purulent ou séro-hémorragique est noté, ainsi que des éternuements ou une toux, souvent liés au repas et surtout après la prise de boisson. Certaines fistules sont toutefois bien tolérées, en particulier chez les animaux âgés pour lesquels le tableau clinique peut être fruste. En cas de doute, notamment lors de fistule sur la face palatine, une sonde parodontale permet d’explorer les zones à risque. Celle-ci est introduite tangentiellement avec un angle d’environ 15° par rapport à la surface dentaire afin de sonder le sulcus pour détecter la présence d’une poche parodontale délabrante. Le sondage provoque alors bien souvent un saignement nasal, confirmant la présence d’une communication. L’utilisation de colorants ou une irrigation de la poche permet de lever le doute.

Notre confrère conseille de compléter cette exploration clinique par une radiographie rétro-alvéolaire, afin de mieux évaluer la situation et de programmer le temps chirurgical (étendue de la lésion, ostéomyélite associée, etc.).

TRAITEMENT

Le traitement des fistules oro-nasales nécessite une chirurgie réparatrice. Dans la majorité des cas, une technique de lambeau simple est suffisante. La première étape consiste à choisir le lambeau, en trapèze ou triangulaire (plus adapté à la perte de substance), voire semi-lunaire. Notre confrère a choisi de détailler le mode opératoire à partir de l’exemple d’un lambeau en trapèze sur une canine maxillaire.

Étapes de la chirurgie

→ L’extraction dentaire est tout d’abord réalisée. Cette phase est facile, mais doit être délicate, afin d’éviter les mouvements de bascule. Le davier n’est utilisé qu’à la fin, juste pour “cueillir” la dent.

→ L’alvéole est nettoyée afin d’éliminer à la curette les tissus nécrotiques et de granulation.

→ Le site receveur est préparé par scarification et désépithélialisation pour prévenir les déhiscences postopératoires. « Le saignement est primordial, car le caillot joue un rôle important dans la réussite du traitement », souligne notre confrère. Les marges gingivales sont excisées sur 1 ou 2 mm au site de suture du lambeau, et la muqueuse est juste surélevée en face palatine. En revanche, tout le pourtour de la fistule est concerné lors d’une lésion ancienne.

→ Un lambeau buccal d’épaisseur totale (muco-périosté) est préparé avec deux incisions muco-gingivales divergentes et levé en une seule épaisseur avec un élévateur périosté de type Molt. Ces incisions sont réalisées cranialement et caudalement à la fistule pour former un trapèze. Sa base doit être large pour une bonne vascularisation.

→ Le périoste situé en face interne du lambeau est incisé, afin d’obtenir une élasticité et d’augmenter la longueur du lambeau. Cette étape est vitale pour lui permettre de recouvrir la communication sans traction. En effet, le périoste, à l’opposé de la muqueuse, est inextensible.

→ Des sutures sont placées sans tension, séparées tous les 2 mm pour avoir une étanchéité relativement bonne afin d’enfermer le caillot sanguin et de prévenir une alvéolite. Les points simples sont réalisés à l’aide d’un fil monofilament résorbable 4/0 ou 5/0. Le conférencier recommande de multiplier le nombre de nœuds, car « un simple nœud de chirurgien est facilement défait par les mouvements de la langue ».

Mesures postopératoires

– alimentation molle pendant quatre à cinq jours ;

– antibiothérapie selon les cas ;

– analgésie peropératoire et postopératoire ;

– mise en place d’un carcan ;

– antisepsie locale via l’application d’un gel buccal à base de chlorhexidine.